韓亞龍 劉文軍 李武全

[摘要]目的：觀察整形外科手術(shù)方法在手部深度燒傷后瘢痕預(yù)防及功能恢復(fù)中的應(yīng)用效果。方法：選取筆者醫(yī)院（2017年-2018年）收治的84例手部深度燒傷患者，依據(jù)入院順序單雙號分為兩組，各42例。兩組均接受常規(guī)治療，對照組在其基礎(chǔ)上給予肉芽組織清創(chuàng)聯(lián)合植小皮片治療;觀察組于常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用整形外科手術(shù)方法。比較兩組治療后溫哥華瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS）評分、密歇根手功能量表（Michigan hand outcomes questionnaire，MHQ）評分、日常生活活動能力（Activity of daily living scale，ADL）恢復(fù)情況，并以手指關(guān)節(jié)總活動度（Total active movement，TAM）評估兩組組療效。結(jié)果：觀察組手指關(guān)節(jié)活度恢復(fù)優(yōu)良率92.86%，明顯高于對照組的73.81%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療3個月后，觀察組色澤、柔軟度、血管分布以及厚度評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組手部總體功能、工作能力、日常生活能力、外觀以及對手的滿意度評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;疼痛評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。ADL量表中，兩組穿鞋評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;觀察組進(jìn)食、洗臉、刷牙、梳頭、穿衣及剪指甲評分明顯高于對照組（P<0.05）。結(jié)論：對手部深度燒傷患者采取整形外科手術(shù)方法，能有效改善瘢痕形成情況，促進(jìn)手功能與日常生活能力的恢復(fù)。

[關(guān)鍵詞]深度燒傷;手部;整形外科治療;手術(shù)治療;瘢痕形成;功能恢復(fù)

[中圖分類號]R622 ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A ? ?[文章編號]1008-6455（2019）11-0003-03

Abstract： Objective ?To observe the effect of plastic surgery on scar prevention and functional recovery after deep burn of hand. ?Methods ?Eighty-four cases of patients with deep hand burns admitted to our hospital （2017-2018） were divided into two groups according to admission order， 42 cases in each group. The two groups were given routine treatment， while the control group were treated with granulation tissue debridement combined with skin grafting， the observation group were treated with plastic surgery on the basis of routine treatment， the Vancouver Scar scale （VSS）， Michigan Hand Outcomes Questionnaire （MHQ）， Activity of Daily Living Scale （ADL） after treatment between the two groups were compared. The two groups were evaluated by Total Active Movement （TAM）. Results ?The excellent and good rate of finger joint activity recovery of the observation group was 92.86%， which was significantly higher than the control group（73.81%）， the difference was statistically significant（P<0.05）. The scores of scar color， softness， vascular distribution and thickness after 3 months of treatment of the observation group were significantly lower than the control group （P<0.05）. The scores of hand function， work ability， daily living ability， appearance and satisfaction of the observation group were significantly higher than the control group （P<0.05）. The pain score of the observation group was significantly lower than the control group （P<0.05）. In the ADL scale， the difference of scores of wearing shoes between the two groups was not significant （P>0.05）. The scores of eating， washing face， brushing teeth， combing hair， dressing and cutting nails of the observation group were significantly higher than the control group （P<0.05）. Conclusion ?Plastic surgery can effectively improve scar formation and promote the recovery of hand function and daily living ability of patients with deep burn of hand.

Key words： deep burns; hand; plastic surgery; surgical treatment; scar formation; functional recovery

燒傷屬于臨床常見意外傷害，調(diào)查表明在各種意外傷害中，燒傷發(fā)生率僅次于車禍。因為手部常處于暴露狀態(tài)，人遇到傷害時一般習(xí)慣用手掩護(hù)，在各部位燒傷中，手部燒傷所占比例高達(dá)74%[1-2]。由于手部皮膚脆弱，同時日常生活易接觸身邊物品受到感染，所以康復(fù)較慢。如果手部燒傷后未進(jìn)行有效預(yù)防、治療以及護(hù)理，非常容易產(chǎn)生瘢痕，影響手部外觀，促使患者產(chǎn)生自卑、消沉等負(fù)性情緒，嚴(yán)重時甚至引起自閉心理，降低其心理、精神健康水平[3-4]。故臨床不僅注意治療手部深度燒傷患者身體創(chuàng)傷，同時還應(yīng)關(guān)注手部美觀問題。本次以84例手部深度燒傷患者作為研究對象，探討整形外科手術(shù)方法在手部深度燒傷后瘢痕預(yù)防及功能恢復(fù)中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報道如下。

1 ?資料和方法

1.1 臨床資料：選取2017年1月-2018年1月筆者醫(yī)院收治的84例手部深度燒傷患者作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①雙手燒傷，面積0.5%～2.5%，并且嚴(yán)重程度為深Ⅱ度～Ⅲ度;②需行手術(shù)治療;③術(shù)前各項生命體征處于平穩(wěn)狀態(tài);④對研究知情，并且簽署知情同意書;⑤通過倫理委員會審批。排除標(biāo)準(zhǔn)：①具有心肝腎等臟器功能障礙;②存在手術(shù)禁忌證;③無法積極配合治療;④中途轉(zhuǎn)入以及轉(zhuǎn)出者。依據(jù)入院順序單雙號分為兩組，各42例。對照組：男24例，女18例;年齡18～50歲，平均（35.12±3.86）歲;燒傷原因：熱擠壓2例，電燒傷3例，化學(xué)燒傷5例，火藥爆炸6例，火焰燒傷10例，沸水燙傷16例;燒傷程度：深Ⅱ度19例，Ⅲ度23例。觀察組：男26例，女16例;年齡18～49歲，平均（35.07±3.82）歲;燒傷原因：熱擠壓1例，電燒傷2例，化學(xué)燒傷7例，火藥爆炸7例，火焰燒傷11例，沸水燙傷14例;燒傷程度：深Ⅱ度17例，Ⅲ度25例。兩組性別、年齡、燒傷原因及燒傷程度等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 治療方法

1.2.1 常規(guī)治療：入院后，84例患者均接受常規(guī)治療，如果患者為深Ⅱ度創(chuàng)面，則運用暴露或包扎治療法，早期手術(shù)植皮將創(chuàng)面封閉起來;如果患者為Ⅲ度創(chuàng)面，則早期直接運用暴露療法處理，外涂3%碘酒或磺胺嘧啶銀粉保痂。如果患者感覺手部輕度麻木或末梢血運不良，則在傷后早期及時減張切開手指單側(cè)或雙側(cè)或腕部手背縱行焦痂，使末梢良好的血運得到有效保證，條件允許的情況下盡可能早地給予患者切痂植皮手術(shù)將創(chuàng)面封閉起來。

1.2.2 對照組：在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予肉芽組織清創(chuàng)聯(lián)合植小皮片治療，早期將患者的壞死組織切除，切除手掌肌組織過程中盡量將間生態(tài)組織保留下來，用帶血管蒂皮瓣、臨指皮瓣、帶蒂皮瓣覆蓋創(chuàng)面，如果肌腱缺損或壞死、骨壞死，則給予患者截指術(shù);如果患者骨膜壞死、指骨外露，但是肌腱健存，則將剖面用腹部軸型皮瓣覆蓋起來;如果患者整個手無血供，皮膚、骨等組織炭化或壞死，則截除。術(shù)后使用重組人表皮生長因子凝膠（商品名：易孚;國藥準(zhǔn)字：S20020112;生產(chǎn)廠家：桂林華諾威基因藥業(yè)有限公司;規(guī)格：10萬IU/20g/支）。

1.2.3 觀察組：于常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用整形外科手術(shù)方法。依據(jù)患者癥狀，于3～7d內(nèi)切痂，再行削痂移植自體中厚皮片手術(shù)治療（采取自體中厚皮片，整個手術(shù)保持無菌操作，注意不暴露肌腱以及骨骼，保護(hù)血管與神經(jīng)），于術(shù)后7～12d拆除縫線，并且換藥，待手術(shù)切口完全愈合之后，輔助患者進(jìn)行早期功能鍛煉，通常情況下，在傷后或術(shù)后約10d對患者進(jìn)行鼓勵，使患者輕微活動手部，對各指關(guān)節(jié)粘連、僵硬的發(fā)生進(jìn)行有效預(yù)防，之后將關(guān)節(jié)活動度逐漸增大，協(xié)助拇指和各指做握拳、對指等運動，逐漸延長運動時間、加大運動量。術(shù)后3個月，觀察并記錄患者康復(fù)情況。

1.3 觀察指標(biāo)：觀察兩組治療3個月后密歇根手功能量表（Michigan hand outcomes questionnaire，MHQ）評分、溫哥華瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS）評分、日常生活活動能力（Activity of daily living scale，ADL）恢復(fù)情況，以手指關(guān)節(jié)總活動度（Total Active Movement，TAM）評估兩組療效。

以MHQ評分評定急慢性手部疾病患者手功能狀況，涉及手部總體功能、工作能力、日常生活能力、疼痛、外觀以及對手的滿意度6項內(nèi)容，總分100分，手功能越好，評分越高;疼痛越嚴(yán)重者，疼痛評分越高。VSS評分主要用于評定患者增生性瘢痕，包括瘢痕色澤、柔軟度、血管分布以及厚度4個維度，總分15分，瘢痕越嚴(yán)重者分值越高。ADL評分包括進(jìn)食、洗臉、刷牙、梳頭、穿衣、穿鞋與剪指甲7項內(nèi)容，評分越高表明生活能力恢復(fù)越好。術(shù)后3個月，對手指關(guān)節(jié)TAM進(jìn)行評定，優(yōu)：手指活動范圍正常;良：健側(cè)75%≤手指關(guān)節(jié)TAM<健側(cè)100%;可：健側(cè)50%≤手指關(guān)節(jié)TAM<健側(cè)75%;差：手指關(guān)節(jié)TAM<健側(cè)50%[5]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析：采取SPSS 19.0軟件處理并且分析患者數(shù)據(jù)，計量資料以（x?±s）表示，行t檢驗;計數(shù)資料以（%）表示，行χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 兩組療效比較：觀察組手指關(guān)節(jié)活度恢復(fù)優(yōu)良率92.86%，明顯高于對照組的73.81%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組治療3個月后VSS評分比較：治療3個月后，觀察組色澤、柔軟度、血管分布以及厚度評分均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組治療3個月后MHQ評分比較：治療3個月后，觀察組手部總體功能、工作能力、日常生活能力、外觀以及對手的滿意度評分均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;疼痛評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組治療3個月后ADL評分比較：治療3個月后，兩組穿鞋評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;觀察組進(jìn)食、洗臉、刷牙、梳頭、穿衣及剪指甲評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 ?討論

3.1 手部深度燒傷后瘢痕預(yù)防概述：手部深度燒傷通常會引起較深創(chuàng)面，損傷達(dá)到真皮層，真皮層受到燒傷創(chuàng)面影響，臨床表現(xiàn)包括皮膚呈現(xiàn)為棕色或黑色焦痂，肉眼見焦炭狀，無痛感[6-7]。人體主要器官之一為手，屬于暴露組織，若在燒傷后無法盡快進(jìn)行有效處理，不僅會影響創(chuàng)面恢復(fù)，同時還會造成嚴(yán)重后遺癥，主要為手部瘢痕畸形，將大大降低患者手術(shù)美觀程度，亦會影響其日常生活水平，增加患者家庭負(fù)擔(dān)。手部燒傷后瘢痕形成，嚴(yán)重影響到手部美觀，促使患者產(chǎn)生自卑心理，將帶給其身心雙重打擊，故燒傷后必須進(jìn)行早期處理，對預(yù)防瘢痕及減少功能障礙具有重要意義[8-9]。

3.2 整形外科手術(shù)方法在手部深度燒傷后瘢痕預(yù)防及功能恢復(fù)中的應(yīng)用：燒傷后形成瘢痕組織是一個十分復(fù)雜的過程，對其的整形治療亦具有一定難度。手部深度燒傷后的整形手術(shù)治療，不僅需要具備普通整形治療共同點，同時應(yīng)有其特殊性，手術(shù)操作對醫(yī)師要求非常高，能夠選擇的方法亦較多，具有極強(qiáng)選擇性。手部深度燒傷治療目的主要為創(chuàng)傷外觀修復(fù)以及關(guān)節(jié)功能重建，相互具有相通性[10-11]。有時候外觀為功能順暢行使的前提，即手部關(guān)節(jié)功能重建功能一定需要較好外形;然而兩者有時候卻無法兼得，手部外形改善一定要依從于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[12-13]。

本次研究進(jìn)行整形外科手術(shù)治療時，選擇在傷后3～7d 內(nèi)處理創(chuàng)面，主要因為傷口部位組織水腫情況尚不嚴(yán)重，不會增加手術(shù)難度，同時亦可防止創(chuàng)面組織進(jìn)一步壞死。除此之外，早期切痂創(chuàng)面，可以減少出血量，這是因為7d后創(chuàng)面將出現(xiàn)大量新生血管，增加出血風(fēng)險，影響創(chuàng)面愈合[14-15]。同時，早期清創(chuàng)可將組織間滲出液有效清除，明顯降低組織間纖維蛋白物質(zhì)的沉積，緩解組織水腫程度，加快術(shù)后手關(guān)節(jié)功能恢復(fù)進(jìn)程，減少關(guān)節(jié)僵硬以及瘢痕攣縮形成風(fēng)險。于手術(shù)燒傷后早期予以康復(fù)鍛煉，被動與主動運動相結(jié)合，既可減少手部功能障礙，亦可改善患者局部血液循環(huán)，益于腫脹消退，緩解瘢痕攣縮或者肌肉萎縮癥狀，明顯改善其預(yù)后[16-17]。

本研究顯示，觀察組手指關(guān)節(jié)活度恢復(fù)優(yōu)良率92.86%，明顯高于對照組73.81%，表明整形外科手術(shù)方法可對深部燒傷患者手指關(guān)節(jié)活動恢復(fù)產(chǎn)生良好療效。治療3個月后，觀察組中色澤、柔軟度、血管分布以及厚度評分優(yōu)于對照組，與鄭慶桂等[18]研究結(jié)論一致。說明本研究所采取的整形外科手術(shù)方法可有效預(yù)防手部深度燒傷后瘢痕形成。觀察組治療后MHQ各項評分明顯優(yōu)于對照組，ADL評分中進(jìn)食、洗臉、刷牙、梳頭、穿衣及剪指甲評分明顯高于對照組，提示整形外科手術(shù)可有效改善手術(shù)深度燒傷患者手外觀，提高對手的滿意度，并促進(jìn)手部功能與日常生活能力恢復(fù)。主要由于移植整形手術(shù)能夠提高創(chuàng)面血液供應(yīng)，加快細(xì)動脈擴(kuò)張以及毛細(xì)血管增生，有效保持細(xì)胞活力，并且釋放生長因子，促進(jìn)細(xì)胞增殖，縮短創(chuàng)面康復(fù)進(jìn)程。

綜上，整形外科手術(shù)方法可有效預(yù)防手部深度燒傷后瘢痕形成，加快患者手功能、工作及日常生活能力恢復(fù)，對改善其預(yù)后具有重要意義。

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[收稿日期]2019-04-24

本文引用格式：韓亞龍，劉文軍，李武全，等.整形外科手術(shù)方法在手部深度燒傷后瘢痕預(yù)防及功能恢復(fù)中的應(yīng)用[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2019，28（11）：3-6.