程蕓蕓 鄧 爽 馬新芳 孫 昊 米叢波

蝶鞍矢狀向呈馬蹄狀位于顱中窩中部，軸位位于蝶骨大翼和蝶骨小翼間，冠狀位似馬鞍狀位于蝶骨體的上表面，前緣為鞍結(jié)節(jié)，后緣為鞍背，兩側(cè)為頸動脈溝，前床突是由蝶骨小翼的前內(nèi)部凸起構(gòu)成，后床突由鞍背的末端延長組成[1]。垂體的變異或者病理狀態(tài)均通過蝶鞍形態(tài)的改變，表現(xiàn)為腺激素、催乳素、生長激素、促甲狀腺激素、卵泡刺激激素分泌的的改變[2]。蝶鞍在早期胚胎階段形成，其形態(tài)分為圓形、橢圓形、扁平型或碟形，大多數(shù)為圓形或橢圓形。鞍底形態(tài)可分為平直型，下凹型和下凸型三種，垂體位于中間凹陷部分[3]。蝶鞍的大小形態(tài)雖然相對穩(wěn)定，卻不是一直保持原狀，蝶鞍會隨垂體大小形態(tài)的改變發(fā)生大小形態(tài)的變化，因此，蝶鞍在預(yù)測個(gè)體的實(shí)足年齡和生長發(fā)育方面有舉足輕重的作用，同時(shí)也推動牙科法醫(yī)學(xué)的發(fā)展。

資料和方法

1.研究對象

選取2015～2018 年就診于新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔正畸科的患者331 例（男108 例，女223 例），年齡5～30 歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：無正頜手術(shù)史，無頜面部外傷史，無唇腭裂和顱面部畸形，無全身系統(tǒng)性疾病，無腦垂體、內(nèi)分泌異常改變的癥狀和體征，頭顱側(cè)位片顯示蝶鞍影像清晰。排除標(biāo)準(zhǔn)：蝶鞍影像不清晰，拍攝時(shí)無測量尺；顱腦外傷；唇腭裂及有內(nèi)分泌疾病的患者。這項(xiàng)研究得到了新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，在獲取頭顱側(cè)位片前的臨床常規(guī)醫(yī)囑中告知患者該資料研究目的并獲得知情同意。

2.研究方法

頭顱側(cè)位片樣本均由同一機(jī)型（西諾德SIRONA ORTHOPHOS XG 3D）拍攝，拍攝要求患者去除耳部、頸部及發(fā)帶金屬飾物，眶耳平面與地面平行，以牙尖交錯(cuò)位為咬合狀態(tài)，雙眼平視視前方，上下唇自然放松，無吞咽。將331 名患者頭顱側(cè)位片導(dǎo)入測量軟件（Winceph 8.0 日本），標(biāo)記鼻根點(diǎn)（N 點(diǎn)）、上齒槽坐點(diǎn)（A 點(diǎn)）、下齒槽坐點(diǎn)（B 點(diǎn)）、蝶鞍點(diǎn)（S 點(diǎn)），鞍背頂點(diǎn)（DS 點(diǎn)）、鞍結(jié)節(jié)頂點(diǎn)（TS 點(diǎn)）、垂體窩后內(nèi)壁的最遠(yuǎn)點(diǎn)（F 點(diǎn)）、鞍底最深點(diǎn)（BPS 點(diǎn)）。蝶鞍的線性測量參數(shù)參照Silverman[4]和Kisling[5]提出的方法，測量蝶鞍的長度a、深度b、直徑c（圖1）。蝶鞍的長度a 根據(jù)鞍背頂點(diǎn)（DS 點(diǎn)）至鞍結(jié)節(jié)頂點(diǎn)（TS 點(diǎn)）連線間的距離，蝶鞍的深度b 為垂直于鞍底的一條最深的線，蝶鞍的直徑c 根據(jù)鞍結(jié)節(jié)頂點(diǎn)（TS）至鞍背端最長連線獲得。

圖1 蝶鞍長度a，深度b，直徑c

根據(jù)骨面型分類、性別、年齡進(jìn)行分組測量，分組情況如表1 所示。骨面型分類由ANB 角（SNA-SNB）判斷，分別為I、II、III 類。

表1 性別、年齡、骨面型分組

3.統(tǒng)計(jì)分析

使用SPSS 21.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。測量結(jié)果均由同一人在相同條件下進(jìn)行測量2 次，重復(fù)測量間隔時(shí)間為2 周。測量值經(jīng)單因素方差分析無顯著性差異后取兩次測量均值。滿足正態(tài)性和方差齊性，不同性別和不同年齡組間采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，不同骨面型分組采用單因素方差分析。

結(jié)果

不同年齡、性別、骨面型分組蝶鞍的測量數(shù)據(jù)如表2～4 所示，蝶鞍的長度、直徑和深度以平均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）來顯示。

表2 不同性別對應(yīng)蝶鞍的線性大小

表3 不同年齡對應(yīng)蝶鞍的線性大小

1.比較不同性別下蝶鞍的三維方向大小差異

結(jié)果顯示不同性別下蝶鞍的三維方向線性測量參數(shù)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。因此可將男性和女性的數(shù)據(jù)合并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2.比較不同年齡組蝶鞍的三維方向大小差異

表3 顯示不同年齡蝶鞍的長度、深度、直徑存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），結(jié)合樣本均數(shù)可見隨著年齡增加，蝶鞍的線性大小也隨之增加。

3.比較不同骨面型分類蝶鞍的三維方向大小差異

在滿足正態(tài)性和方差齊性的條件下，單因素方差分析得出不同骨面型分類下蝶鞍的三維方向線性參數(shù)存在不同程度的差異（表3），長度和深度有著相同的規(guī)律：骨面型Ⅲ類＞Ⅰ類＞Ⅱ類，直徑骨面型Ⅰ類＞Ⅲ類＞Ⅱ類。骨面型分類和直徑之間有著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表4 不同骨面型分類對應(yīng)蝶鞍的線性大小

討論

頭顱測量項(xiàng)目中有眾多標(biāo)志點(diǎn)，這些結(jié)構(gòu)是用來測量顱面部的位置關(guān)系，比如說上頜或者下頜對于的顱骨的位置關(guān)系，或者它們二者之間的關(guān)系，蝶鞍點(diǎn)是較為重要標(biāo)志點(diǎn)之一，蝶鞍點(diǎn)位于蝶鞍的中心點(diǎn)，在正畸治療和診斷過程中具有非常重要的作[2]。研究蝶鞍的大小不僅僅是為標(biāo)記蝶鞍中心點(diǎn)，更是對牙科法醫(yī)學(xué)年齡推斷有著至關(guān)重要的作用，世界各地的學(xué)者采用不同的研究方法對此進(jìn)行研究。

2007 年Alkofide[2]對沙特阿拉伯180 個(gè)樣本（11～26 歲）和2015 年Valizadeh 等[6]人對伊朗90個(gè)樣本（14～26 歲）都用頭顱側(cè)位片測量得出男女蝶鞍三維線性大小沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。2019 年Isman 等[7]又對200 個(gè)土耳其人（9～82 歲）的CBCT測量分析得出蝶鞍的形態(tài)與兩性別間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。以上研究結(jié)果均與本研究結(jié)果一致。然而，2013年Sathyanarayana 等[8]對南印度人進(jìn)行的一項(xiàng)研究中指出男性和女性的蝶鞍長度不同。2019 年Muhammed 等[9]對360 名波斯尼亞人和伊拉克人（8～28 歲）采用頭影測量片測量技術(shù)統(tǒng)計(jì)分析得出，兩種族人群間長度與性別均存在著顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。2018 年Magat 等[10]對土耳其360 個(gè)樣本（15～21 歲）的頭顱側(cè)位片進(jìn)行測量得出，女性的蝶鞍直徑大于男性，長度和深度無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，2019年Gargi 等[11]運(yùn)用CBCT 對北印度100 個(gè)樣本（20～60 歲）數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析得出與Magat 等[10]人研究相反結(jié)論，除蝶鞍直徑無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異外，長度和深度在男女性別間存在著顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。2017 年Ghaida 等[12]運(yùn)用CBCT 對約旦509 個(gè)樣本（10～40歲）對數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析表明，除蝶鞍深度外，所有參數(shù)的平均值在成年男性組和成年女性組之間都有顯著差異且男性大于女性。

以往研究表明，蝶鞍的三維線性大小和年齡的增長有著密切的關(guān)系，2014 年Skrzat 等[13]對波蘭的一具尸體采用數(shù)碼拍照和CT 掃描的方法研究蝶鞍的骨化，結(jié)果表明蝶鞍骨化是一個(gè)長期的過程，并與逐漸鈣化和鞍背硬腦膜帶內(nèi)骨組織形成有關(guān)?；颊叩哪挲g與蝶鞍直徑有直接的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，隨著年齡的增長，蝶鞍直徑不斷增大。2016 年牛磊等[14]人測量東北地區(qū)1758 例（15～21 歲）正畸患者表明蝶鞍的大小在生長發(fā)育過程中逐漸增加的趨勢。2019 年Muhammed 等[9]研究表明波斯尼亞患者和伊拉克患者蝶鞍的線性大小和年齡之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的相關(guān)性（波斯尼亞患者P＜0.01，伊拉克患者P＜0.001），并且長度、深度、直徑的平均值隨著年齡的增加而增加，三組增齡性變化與本研究結(jié)果一致。此外，2018 年Magat 等[9]觀察到15～21 歲的受試者組的蝶鞍深度和直徑均大于9～14 歲組，不同年齡組的蝶鞍長度無顯著差異。2017 年Abu Ghaida 等[12]研究表明青少年和成年女性年齡組之間的平均值在直徑、長度有顯著差異，但在深度上沒有顯著差異。2019 年Gargi 等[11]研究卻得出只有深度與年齡存在線性相關(guān)性。2018 年Sobuti 等[15]對105 名（15～21歲）患者的頭顱側(cè)位片測量發(fā)現(xiàn)只有直徑和年齡存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，并且會隨著年齡的增加而增加。

Alkofide 等[2]發(fā)現(xiàn)當(dāng)骨骼類型與蝶鞍大小進(jìn)行比較時(shí)，發(fā)現(xiàn)Ⅱ類和Ⅲ類患者蝶鞍直徑存在顯著差異。Valizadeh 和Sobuti 等[6，15]均研究分析得出骨面型Ⅲ類患者蝶鞍的長度明顯大于Ⅰ類和Ⅱ類的患者，深度和直徑三種骨型種無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Moslemzadeh等[16]研究發(fā)現(xiàn)Ⅰ類和Ⅲ類骨面型患者的長度存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本研究結(jié)果表明骨型分類下蝶鞍的長度、直徑和深度均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能與所選樣本量較少有關(guān)。本研究借助于測量軟件采用人工定點(diǎn)的方法測量蝶鞍的三維線性大小。雖然在很多研究中，采用數(shù)字化的方法進(jìn)行測量，但在蝶鞍的長度、深度與直徑測量方面，人工定點(diǎn)技術(shù)和數(shù)字技術(shù)的精確度相似[17]。因此可以排除測量誤差帶來的影響。本研究還發(fā)現(xiàn)，長度和深度有著相同的規(guī)律：骨面型Ⅲ類＞Ⅰ類＞Ⅱ類，直徑骨面型Ⅰ類＞Ⅲ類＞Ⅱ類。

本研究使用頭顱側(cè)位片測量了331 位年齡為5～30 歲的患者蝶鞍的三維線性大小，通過年齡、性別和骨面型分組，得出新疆地區(qū)不同骨面型人群蝶鞍生長發(fā)育規(guī)律，可作為科學(xué)依據(jù)指導(dǎo)正畸臨床，對患者生長發(fā)育作出有效判斷，進(jìn)而選擇合適的矯治技術(shù)干擾對患者的不利的生長發(fā)育。綜上所述，本研究結(jié)果的蝶鞍線性大小可為新疆地區(qū)人群年齡判別提供數(shù)據(jù)參考，蝶鞍可以作為牙科法醫(yī)學(xué)的研究指標(biāo)。