王麗， 徐芹， 李龍柏

隨著外科手術(shù)技術(shù)的日益精湛，全身麻醉廣泛應(yīng)用，然而低體溫仍是全麻手術(shù)中普遍存在的問題[1]。研究顯示，全麻手術(shù)中低體溫的發(fā)生率可高達(dá)50%～70%，可導(dǎo)致患者呼吸抑制、認(rèn)知功能障礙、麻醉蘇醒期應(yīng)激反應(yīng)、手術(shù)感染等不良后果，不利于患者術(shù)后康復(fù)及預(yù)后[2-4]。引起術(shù)中低體溫的因素與肌松弛劑使用、手術(shù)室溫度、術(shù)區(qū)暴露面積、軀體裸露面積、手術(shù)時間、輸血量、輸液量、出血量及沖洗液反復(fù)沖洗等因素有關(guān)[5-6]。多模式保溫干預(yù)是綜合性保溫處理模式，常用于大型外科手術(shù)中，可有效維持患者正常體溫，降低術(shù)中寒顫等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，頗受醫(yī)患青睞[7-9]。我科2017年起將多模式保溫干預(yù)應(yīng)用于全麻手術(shù)護(hù)理中，同時觀察此模式對降低術(shù)中患者低體溫發(fā)生率及術(shù)后認(rèn)知功能的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 遴選2017年1月至2018年12月在我院擬行全麻手術(shù)治療的患者100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合全身麻醉指征，美國麻醉醫(yī)生協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級；術(shù)前鼻咽部溫度36.5～37.5 ℃；心、腦、肝、腎功能正常；預(yù)計手術(shù)時間2～6 h；自愿參加本研究試驗(yàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并精神疾病或有認(rèn)知功能損害；有嚴(yán)重智力障礙；有甲狀腺功能異常等內(nèi)分泌疾?。唤?個月內(nèi)接受鎮(zhèn)靜劑或抗抑郁藥物治療；術(shù)中出現(xiàn)大出血或大出血征兆；有鼻咽部疾病，無法進(jìn)行鼻咽溫度測量；術(shù)前伴有全身感染、體溫異常、發(fā)熱；免疫性疾??；凝血功能障礙。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。依照密封信封法分配原則，將所有入組患者隨機(jī)分為對照組(50例)和觀察組(50例)，兩組患者的基線資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者基線資料對比

1.2 方法 兩組患者術(shù)前8 h禁食，術(shù)前4 h禁飲，進(jìn)入手術(shù)室后進(jìn)行心電圖、脈搏血氧飽和度及心率等常規(guī)監(jiān)測，建立外周靜脈通路，全麻下行橈動脈穿刺置管監(jiān)測無創(chuàng)血壓，于右頸內(nèi)靜脈穿刺置管監(jiān)測中心靜脈壓，將經(jīng)消毒潤滑后的溫度探頭輕緩插入鼻咽部5 cm處，對患者進(jìn)行連續(xù)鼻咽部溫度監(jiān)測。

給予患者咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg、芬太尼0.5～0.6 μg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg及順阿曲庫胺0.2 mg/kg依次進(jìn)行靜脈注射麻醉誘導(dǎo)，完畢后再行氣管插管，并連接麻醉機(jī)，行機(jī)械通氣，控制呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)在35～45 mmHg。麻醉維持：泵注丙泊酚，血漿靶濃度維持在1.0～3.0 μg/ml，七氟醚吸入維持1.5～2.0 MAC，間斷靜脈注射順阿曲庫胺2～4 mg。術(shù)畢給予患者靜脈持續(xù)鎮(zhèn)痛泵治療，并轉(zhuǎn)入麻醉恢復(fù)室，觀察患者麻醉蘇醒情況。

對照組給予常規(guī)保溫措施：入手術(shù)室前1 h預(yù)先調(diào)控層流手術(shù)間室溫，維持在22～25 ℃，濕度維持在40%～60%；患者入室后加蓋普通毛毯。

觀察組給予多模式保溫措施：①手術(shù)間溫濕度同對照組；②術(shù)臺預(yù)熱：入手術(shù)室前1 h應(yīng)用保溫毯鋪設(shè)于手術(shù)臺進(jìn)行預(yù)熱，術(shù)中密切監(jiān)測患者體溫變化，當(dāng)患者鼻咽部溫度達(dá)37.5 ℃可關(guān)閉保溫毯電源，為患者加蓋1條毛巾，降低皮膚上層熱量散失速率。③縮短手術(shù)時間：術(shù)前研討省時、合理的手術(shù)計劃，提高術(shù)中操作效率，加快對患者皮膚消毒操作的速度，減少患者身體裸露面積及術(shù)區(qū)皮膚暴露時間。④液體藥品預(yù)熱：在確保藥物藥效及生物制品活性的前提下，應(yīng)用電子加溫儀進(jìn)行加熱及保溫處理，同時，將消毒液、沖洗液等液體制品加溫至37 ℃，并放置保溫箱保存。⑤氧氣預(yù)熱：應(yīng)用濕熱交換器連接氣管導(dǎo)管，對患者吸入的氧氣進(jìn)行加熱處理，維持患者氣道內(nèi)溫、濕度恒定。

表2 兩組患者不同時間點(diǎn)體溫變化對比

表3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)效果和寒戰(zhàn)、SSI發(fā)生率對比

表4 兩組患者術(shù)前、術(shù)后60 min的認(rèn)知功能對比分)

注：與對照組同時間對比，aP<0.05；與術(shù)前同組比較，bP<0.05

1.3 觀察指標(biāo) 于麻醉誘導(dǎo)前(T0)、麻醉后60 min(T1)、術(shù)畢(T2)及離開PACU前5 min(T3)，采用PHILIPS(MP 30)監(jiān)護(hù)儀對兩組患者的鼻咽溫度進(jìn)行監(jiān)測及記錄。觀察兩組患者的氣管拔管時間、完全清醒時間、PACU滯留時間。記錄兩組患者術(shù)后寒戰(zhàn)、手術(shù)部位感染(SSI)發(fā)生率。應(yīng)用簡易智能狀態(tài)量表(MMSE)[10]評估兩組患者術(shù)前及術(shù)后60 min的認(rèn)知功能，內(nèi)容包括定向力、短時間記憶力、計算能力、回憶能力及語言和模仿能力共5個維度，分值30分，當(dāng)患者術(shù)后MMSE評分低于術(shù)前1分及以上者可判斷為認(rèn)知功能缺損。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時間點(diǎn)體溫變化對比 觀察組不同時間點(diǎn)的體溫對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。對照組T1～T3的體溫呈逐漸下降趨勢，對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組T1～T3的體溫顯著高于對照組(P<0.05)，見表2。

2.2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)效果和寒戰(zhàn)、SSI發(fā)生率對比 觀察組的拔管時間、麻醉完全清醒時間及PACU滯留時間較對照組明顯縮短(P<0.05)，寒戰(zhàn)、SSI發(fā)生率均低于對照組(P<0.05)，見表3。

2.3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后60 min的認(rèn)知功能對比

觀察組術(shù)前、術(shù)后60 min的定向力、短時記憶力、回憶能力、計算能力、語言和模仿能力及總分對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；對照組術(shù)后60 min的上述認(rèn)知功能評分均顯著低于術(shù)前和觀察組同時間點(diǎn)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

3 討論

低體溫是外科全麻手術(shù)中較為常見的并發(fā)癥，患者麻醉1 h后，機(jī)體單位時間內(nèi)所產(chǎn)熱量逐漸減少，于第2～3 h，中心體溫呈緩慢、線性下降趨勢，而后逐漸穩(wěn)定，若患者長時間低體溫可造成心臟代償反應(yīng)增加、機(jī)體耗氧量增加、心率加快及免疫功能障礙等，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)效果[11-12]。多模式保溫處理通過多角度分析全麻手術(shù)患者手術(shù)中發(fā)生低體溫原因，并采用多種方法進(jìn)行綜合性整合及應(yīng)用，可有效降低手術(shù)期低體溫發(fā)生率[13-15]。本研究將多模式保溫干預(yù)應(yīng)用于全麻手術(shù)患者中，結(jié)果證實(shí)可有效降低手術(shù)期低體溫的發(fā)生率。

本文研究結(jié)果顯示，應(yīng)用多模式保溫措施的觀察組，T0～T3體溫變化維持在36 ℃左右，差異不明顯，而采用常規(guī)保溫措施的對照組隨著時間延長，體溫隨之下降，組間差異顯著，提示多模式保溫措施可維持術(shù)中患者的正常體溫，這與陳立建等[7]報道一致。分析原因，多模式保溫干預(yù)中，采用保溫毯進(jìn)行術(shù)臺預(yù)熱處理，可有效維持患者術(shù)中軀體溫度在正常范圍，并為患者加蓋1條毛巾，可在其軀體皮膚上層形成一層空氣流，減少體表熱量散失，起到良好保溫效果；同時，縮短手術(shù)時間，提高手術(shù)操作效率，可減少因消毒液、沖洗液蒸發(fā)，并縮短術(shù)區(qū)暴露時間，從而減少機(jī)體熱量損耗；對液體藥品、沖洗液等進(jìn)行加熱、保溫處理，預(yù)熱氧氣，可降低機(jī)體與液體、氣體的熱傳導(dǎo)，降低機(jī)體熱量損失量，有效維持患者術(shù)中體溫及氣道內(nèi)溫、濕度恒定，避免“冷稀釋”作用發(fā)生。因此，本研究中觀察組的拔管時間、麻醉完全清醒時間及PACU滯留時間明顯縮短，寒戰(zhàn)、SSI發(fā)生率顯著降低，均優(yōu)于對照組。周學(xué)穎等[16]研究也證實(shí)，多模式保溫處理可有效預(yù)防低體溫發(fā)生，降低SSI發(fā)生率。

術(shù)中低體溫可影響全麻手術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能，主要與頸靜脈血氧飽和度高水平表達(dá)有關(guān)，分析原因：一方面，當(dāng)機(jī)體處于低溫狀態(tài)時，可增加血紅蛋白的攜氧能力，導(dǎo)致細(xì)胞出現(xiàn)缺氧性損害，造成腦細(xì)胞利用氧障礙；另一方面，長期低體溫可抑制竇房結(jié)的傳導(dǎo)功能，致使外周循環(huán)阻力系數(shù)增大及循環(huán)效率降低，進(jìn)而減緩心率及降低心輸出量，引發(fā)腦組織缺血及再灌注不足；而機(jī)體供氧不足、腦細(xì)胞利用氧障礙可造成腦組織神經(jīng)元損害，影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能正常運(yùn)作，從而導(dǎo)致患者認(rèn)知功能損害[17]。本研究中，觀察組患者術(shù)后60 min的認(rèn)知功能評分(定向力、短時記憶力、回憶能力、計算能力、語言和模仿能力及總分)較術(shù)前無顯著變化，而與對照組間對比差異顯著，可證實(shí)多模式保溫處理可降低患者術(shù)后認(rèn)知功能損害，利于其預(yù)后。

綜上所述，多模式保溫處理應(yīng)用于全麻手術(shù)患者圍手術(shù)期，可有效預(yù)防患者術(shù)中低體溫發(fā)生，減少患者術(shù)后SSI，利于患者術(shù)后認(rèn)知功能改善及預(yù)后，臨床應(yīng)用價值顯著。