朱冠梅， 竇芒， 于曉美

血液透析(hemo dialysis，HD)技術(shù)屬于終末期腎功能衰竭患者賴以生存的治療手段，同時也屬于其他急、危、重癥患者接受緊急救治的輔助手段[1]。在臨床應(yīng)用上所涉及的技術(shù)的復(fù)雜程度不斷加深，若出現(xiàn)意外事件損失較大，給患者帶來一定傷害。因此，在治療過程中加強醫(yī)療安全管理尤其重要，能夠確保HD順利完成[2-3]。常規(guī)管理模式在臨床上應(yīng)用較廣，但缺乏對患者的病情評估，未能有效預(yù)防患者出現(xiàn)不良事件。醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析(healthcare failure mode and effect analysis，HFMEA)屬于具有一定前瞻性的可評估高風(fēng)險醫(yī)療護理流程，是能夠找出與矯正危險因子的風(fēng)險管理模式，對于降低感染事件發(fā)生率、改善患者預(yù)后具有重要意義[4-5]。為探究對HD患者最為有效的管理模式，本研究將HFMEA模式應(yīng)用于HD患者中，并觀察其對患者感染事件發(fā)生率、失效模式RPN值與臨床滿意度的影響。結(jié)果示下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年10月至2017年10月收治的給予常規(guī)模式管理的HD患者65例作為對照組，另選取2017年11月至2018年11月收治的給予HFMEA模式管理的HD患者65例作為觀察組。對照組男35例，女30例；年齡30～78(60.47±7.48)歲；透析時間6～36(22.36±3.26)個月；其中高血壓腎損害10例，糖尿病性腎病16例，慢性腎小球腎炎11例，多囊腎8例，梗阻性腎病10例，其他10例。觀察組男34例，女31例；年齡30～80(60.98±7.65)歲；透析時間6～36(22.95±3.13)個月；其中高血壓腎損害11例，糖尿病性腎病15例，慢性腎小球腎炎13例，多囊腎8例，梗阻性腎病9例，其他9例。本研究通過了本院倫理委員會審批。兩組患者一般資料相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 病例納入標準

均存在HD治療指征；每周規(guī)律進行透析；凝血指數(shù)與血小板計數(shù)均處于正常范圍內(nèi)；認知與交流能力正常；均自愿參與本研究，并簽署知情同意書。排除惡性腫瘤患者；伴隨精神、心理疾病，長時間處于臥床狀態(tài)，伴隨嚴重器官功能障礙，存在嚴重營養(yǎng)不良者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 給予常規(guī)管理模式，主要包括醫(yī)護人員確保透析室環(huán)境整潔、衛(wèi)生，定時進行常規(guī)消毒、隔離；按照透析常規(guī)操作對患者進行血液透析，并做好干預(yù)措施完成記錄。

1.3.2 觀察組 給予HFMEA管理模式，具體措施：①建立HFMEA小組：由科室相關(guān)人員組成，包括科室主任、護士長、護士；小組成員學(xué)歷均為本科及以上，具有5年以上透析工作經(jīng)驗；熟知HD的各項操作，并且掌握科室護理質(zhì)量及其評價標準；小組成員在進行干預(yù)前均接受HFMEA模式的相關(guān)知識培訓(xùn)，并且能夠運用HFMEA分析步驟對HD全流程中的關(guān)鍵步驟進行風(fēng)險評估。②繪制流程步驟圖：共6個流程，即透析前→血管通路建立→透析上機操作→透析過程中安全→透析下機操作→透析后，小組成員一同分析并討論，總結(jié)出每個步驟中極易出現(xiàn)的失效模式。③確定失效模式和效應(yīng)分析：醫(yī)護人員根據(jù)流程圖列出可能會引起患者感染的因素，最終得出13項失效模式并對其進行編號。采用HFMEA評分標準，分值為1～10分，分值越高表示失效模式因素發(fā)生頻度、偵測度與嚴重度越嚴重，最終得出失效模式發(fā)生頻度(O)、偵測度(D)與嚴重度(S)3個維度的得分，計算出風(fēng)險順序數(shù)(risk priority number, RPN)值，RPN值=S×O×D。RPN值越高表明患者出現(xiàn)感染的可能性越大，需及時進行處理。經(jīng)過計算可知對患者的病情評估缺乏、穿刺過程中無菌操作技術(shù)不力、皮膚消毒與作用時間不力、手衛(wèi)生不規(guī)范、血管通路護理不到位、對患者的健康教育不到位等6項RPN值最高，屬于需及時進行改善的失效模式，見表1。④制定干預(yù)措施：根據(jù)表1得出需改善的失效模式，分析出現(xiàn)失效模式的因素，并針對該因素制定出較為有效的應(yīng)對措施，見表2。

表1 失效模式分析結(jié)果

1.4 觀察指標

1.4.1 感染事件發(fā)生率 觀察并記錄患者出現(xiàn)血管通路感染、呼吸系統(tǒng)感染、泌尿系統(tǒng)感染與其他部位感染的情況。以相關(guān)部位細菌培養(yǎng)陽性為感染。

表2 失效模式因素與應(yīng)對措施

1.4.2 失效模式RPN值 對前期評估的6項RPN值最高的失效模式(手衛(wèi)生不規(guī)范、血管通路護理不到位、對患者的病情評估缺乏、穿刺過程中無菌技術(shù)不力、對患者健康教育不到位、皮膚消毒與作用時間不力)按HFMEA評分標準[6]再次評估與計算。

1.4.3 臨床滿意度 采用本院自制臨床滿意度調(diào)查問卷對患者進行調(diào)查，內(nèi)容包括醫(yī)護人員服務(wù)態(tài)度、血液透析環(huán)境、專業(yè)技術(shù)與健康教育等，滿意程度選項分為十分滿意、滿意與不滿意，滿意度=(十分滿意+滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

以上指標均于干預(yù)后3個月時統(tǒng)計、評估與調(diào)查。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者感染事件發(fā)生率對比

觀察組患者干預(yù)3個月后感染事件的總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者感染事件發(fā)生率對比[例(%)]

注：兩組感染事件總發(fā)生率比較，χ2=5.110，P=0.024

2.2 兩組患者需改善的6項失效模式RPN值對比

干預(yù)3個月后測評結(jié)果顯示，需改善的6項失效模式RPN值觀察組均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組需改善的6項失效模式RPN值對比分)

2.3 兩組患者臨床滿意度對比

干預(yù)后行臨床滿意度調(diào)查結(jié)果顯示，觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組臨床滿意度對比[n(%)]

注：兩組臨床滿意度比較，χ2=6.392，P=0.011

3 討論

3.1 HFMEA模式應(yīng)用于HD患者感染控制中可降低感染事件發(fā)生率

醫(yī)院感染為HD患者較為常見的并發(fā)癥之一，將患者體內(nèi)血液引流至體外，經(jīng)處理后將凈化后的血液回輸至患者體內(nèi)。若出現(xiàn)感染，會導(dǎo)致患者全身情況惡化，進而造成全身炎癥反應(yīng)綜合征或多器官功能衰竭等，加重其病情[7]。因此，對患者、醫(yī)院管理措施與相關(guān)制度等進行評估顯得極為重要，對存在的安全隱患進行排除，能夠減少治療干預(yù)過程中的風(fēng)險事件的發(fā)生[8]。姚琳等[9]學(xué)者的研究表明，應(yīng)用HFMEA模式可有效主動地在不良事件發(fā)生前察覺潛在的錯誤，并預(yù)防醫(yī)療錯誤，保障患者安全，降低危險發(fā)生率。在本研究中，觀察組干預(yù)3個月后感染事件發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，其原因為在應(yīng)用HFMEA模式過程中，能夠不斷改善醫(yī)院、科室的相關(guān)制度，規(guī)范治療干預(yù)過程，并且對醫(yī)護人員實施監(jiān)督，使其能夠完成各項干預(yù)工作，同時加強對醫(yī)護人員的專業(yè)培訓(xùn)，提高其風(fēng)險意識，讓患者能夠體驗到更規(guī)范、全面的血液透析操作。并且在出現(xiàn)異常情況時，醫(yī)護人員能夠及時進行處理，降低感染事件的發(fā)生率。

3.2 HFMEA模式應(yīng)用于HD患者感染控制中可降低失效模式RPN值

血液透析技術(shù)在應(yīng)用時其過程較為復(fù)雜，需要科室相關(guān)人員共同完成，還需科室相關(guān)人員具備較高的專業(yè)知識水平，以保證患者在治療過程中的安全性[10]。在本研究中，觀察組干預(yù)3個月后待改善的6項失效模式RPN值均低于對照組(P<0.05)，其原因為HFMEA模式具備一定前瞻性，其核心為采用量化方法尋找、分析出現(xiàn)問題的原因，并給予解決，進而改善患者預(yù)后效果。該模式在應(yīng)用時分析并總結(jié)出可能引起患者感染的潛在因素：根據(jù)患者的感染事件發(fā)生率、臨床滿意度的結(jié)果，可知醫(yī)護人員未能對患者進行全面評估，會導(dǎo)致其存在較多危險因素，提高其HD過程中的危險系數(shù)，使其感染事件增多，滿意度降低，因此認為對患者的病情評估缺乏會導(dǎo)致患者感染控制情況變差；而無菌操作不力會顯著提高患者感染的可能性；同樣的，醫(yī)護人員經(jīng)常性與患者接觸，若手衛(wèi)生不規(guī)范，手部細菌極易傳到患者的身上，使其出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)感染或泌尿系統(tǒng)感染等，再加上對患者的皮膚消毒不到位，會導(dǎo)致其皮膚上的細菌感染至血液中，進而出現(xiàn)血管通路感染等。此外，醫(yī)護人員對患者的健康教育不到位，會導(dǎo)致其在HD全過程中出現(xiàn)錯誤行為，增高患者的感染率。在干預(yù)過程中，醫(yī)護人員根據(jù)感染事件發(fā)生率與臨床滿意度的結(jié)果、危險因素的發(fā)生頻次、嚴重程度等內(nèi)容，計算出RPN值，確定失效模式因素，并針對RPN值較高的因素制定出針對措施，可以有效避免患者在血液透析過程中出現(xiàn)意外事件，失效模式RPN值因此而降低[11]。

3.3 HFMEA模式應(yīng)用于HD患者感染控制中提高患者臨床滿意度

HD患者由于需要長時間的透析治療，會出現(xiàn)不同程度的不良心理狀態(tài)，導(dǎo)致諸多患者治療依從性降低。再加上部分醫(yī)護人員在干預(yù)時對患者的健康教育不到位，未能有效提高患者對疾病、血液透析的認知，使得患者臨床滿意度較差。姜源等[12]學(xué)者的研究表明，較之常規(guī)護理，HFMEA模式能更好地控制血液透析患者感染，并提高患者對護理的滿意度。在本研究中，觀察組干預(yù)后的臨床滿意度高于對照組(P<0.05)，提示HFMEA模式通過分析各種潛在因素，制定出具有針對性的干預(yù)措施，能夠利用多媒體技術(shù)使得健康教育方式多元化，擴展了對患者的教育途徑，提高其對血液透析相關(guān)知識的掌握程度，逐漸改善患者的不良心理狀態(tài)。此外，醫(yī)護人員均接受專業(yè)培訓(xùn)，有效避免了干預(yù)過程的錯誤操作，提高患者的臨床滿意度。

綜上所述，HFMEA模式應(yīng)用于HD患者感染控制中，可顯著降低感染事件發(fā)生率與失效模式RPN值，提高其臨床滿意度，值得推廣。