胥輝豪,金藝鵬,張 迪,林珈好,曾皓然,賀閃閃,熊駿儀,馮雪倩,唐 靜,鄭小波,林德貴

(1.西南大學(xué)動(dòng)物科學(xué)學(xué)院,重慶 榮昌402460;2.中國(guó)農(nóng)業(yè)大學(xué)動(dòng)物醫(yī)學(xué)院,北京 海淀 100193;3.重慶市友好動(dòng)物醫(yī)院,重慶 江北 400020)

角膜疾病是小動(dòng)物臨床上最為常見(jiàn)的眼科疾病,各種病因可導(dǎo)致角膜出現(xiàn)不同程度的損傷。病灶的面積、位置以及深度均可直接影響角膜健康。隨著病情的發(fā)展,可進(jìn)一步導(dǎo)致角膜水腫[1]、角膜潰瘍[2]、角膜穿孔[3]、葡萄膜炎[4]、白內(nèi)障[5]、青光眼等并發(fā)癥,最終致使動(dòng)物失明或眼球不保。

對(duì)于角膜損傷的治療方案較多,例如單純的淺表角膜潰瘍、外傷等情況可使用局部給藥方式促進(jìn)角膜愈合[6];深基質(zhì)層角膜損傷或嚴(yán)重感染的病例可在藥物治療基礎(chǔ)上配合使用結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)進(jìn)行治療[7]。然而,對(duì)于嚴(yán)重角膜損傷的病灶,經(jīng)上述等方法治療后,盡管最終可能會(huì)達(dá)到修復(fù)角膜的效果,但往往會(huì)造成角膜較為嚴(yán)重的瘢痕化,影響眼表美觀,更為重要的是導(dǎo)致動(dòng)物視力下降甚至失明。目前,最為理想的治療手段是采用板層角膜移植術(shù)來(lái)治療相關(guān)的眼表疾病[8],例如深度角膜潰瘍[9]、角膜皮樣囊腫[10]、眼表腫瘤、真菌性角膜炎[11-12]等。然而,作為器官移植手術(shù),犬角膜供體來(lái)源非常有限,且角膜植片隨著保存時(shí)間的增長(zhǎng)其細(xì)胞健康程度也會(huì)逐漸下降,以上方面嚴(yán)重制約了小動(dòng)物眼表移植學(xué)的發(fā)展。近年來(lái),對(duì)于人工角膜的研發(fā)工作不斷深入,期望能夠?qū)で蟮胶线m的人工材料替換天然角膜來(lái)有效地解決臨床上的嚴(yán)峻局面。現(xiàn)今,一種新型的人工角膜材料已經(jīng)出現(xiàn),筆者成功將其板層移植到高危角膜損傷病例中,該手術(shù)為國(guó)內(nèi)外首次開(kāi)展,報(bào)告如下。

1 發(fā)病情況

2017 年12 月,重慶市一畜主將自家飼養(yǎng)的本地犬帶來(lái)就診,主述：該犬2 歲齡,每年定期完成免疫程序,日常飲食排泄均正常。該畜主由于居住在化工廠附近的小區(qū),患犬外出玩耍時(shí)不慎被高濃度堿液濺入右眼中,動(dòng)物隨即出現(xiàn)持續(xù)性眼瞼痙攣,淚溢等癥狀。畜主強(qiáng)行開(kāi)瞼觀察后,發(fā)現(xiàn)角膜上有白色區(qū)域,立刻前往本院就診。

2 臨床檢查

對(duì)該犬進(jìn)行了全面的臨床檢查,雌性,體重15 kg,精神尚可,警覺(jué)性強(qiáng),體溫(T)：39 ℃,呼吸(R)：35 次/min,脈搏(P)：135 次/min,血壓(BP)：140 mmHg(收縮壓),X 射線檢查心臟及胸腔內(nèi)正常;血液/生化指基本正常。

3 眼科檢查

迷宮測(cè)試：該犬遮擋左眼后出現(xiàn)行走謹(jǐn)慎,碰撞四周阻礙物的表現(xiàn);棉球追蹤測(cè)試：OD 陰性;PLR(瞳孔光反射)：OD 直接和間接(陽(yáng)性),OS 直接和間接(陽(yáng)性);眼瞼反射：OD 陽(yáng)性;恫嚇?lè)瓷洌篛D 陰性;眼瞼形態(tài)：OD 眼瞼痙攣;第三眼瞼：OD 重度充血,遮蓋眼表;STT(淚液檢查)：OS：19 mm/min,OD：29 mm/min;IOP(眼內(nèi)壓)：OS：13 mmHg,OD：9 mmHg;熒光素染色：OD：陽(yáng)性;OD;結(jié)膜輕度充血、水腫;裂隙燈檢查：OD 角膜中央有接近圓形的堿燒傷病灶,渾濁,角膜水腫,視軸區(qū)增厚。外周角膜暫時(shí)透明,前房深度正常,無(wú)明顯閃輝現(xiàn)象;虹膜：瞳孔縮小,無(wú)腫脹、粘連跡象;

最終診斷為該犬右眼患有嚴(yán)重角膜堿燒傷,結(jié)合各方面情況,與畜主充分交流后,決定對(duì)該犬右眼進(jìn)行人工角膜板層移植術(shù)。

4 治療

4.1 術(shù)前藥物治療 使用大量生理鹽水反復(fù)沖洗患眼,局部阿托品凝膠擴(kuò)瞳緩解睫狀肌痙攣,防止虹膜粘連;術(shù)前右眼局部給予雙氯芬酸鈉,術(shù)前每小時(shí)1 次,給予3 次;

4.2 手術(shù)治療 術(shù)前禁食12 h,禁飲4 h,建立靜脈通路;皮下注射曲馬多,6 mg/kg·bw,誘導(dǎo)麻醉前20 min皮下注射阿托品,0.04 mg/kg·bw;6 mg/kg·bw 丙泊酚靜脈緩慢推注誘導(dǎo)麻醉,異氟烷維持麻醉;動(dòng)物側(cè)臥保定,術(shù)眼朝上,真空頭枕塑形固定頭部位置;放置血壓、心電監(jiān)測(cè)裝置;調(diào)制手術(shù)顯微鏡位置和放大倍數(shù)(10×);術(shù)眼剃毛,生理鹽水反復(fù)沖洗,1∶10聚維酮碘溶液對(duì)外周皮膚進(jìn)行消毒;放置多層手術(shù)創(chuàng)巾,覆蓋眼科手術(shù)貼膜,放置威廉姆斯開(kāi)瞼器充分開(kāi)張上、下眼瞼;使用6/0 圓針縫線固定、牽引上、下直肌,保持眼球水平朝上;1∶50 聚維酮碘溶液沖洗結(jié)膜囊,隨后使用生理鹽水反復(fù)沖洗干凈;測(cè)量角膜病灶大小,選擇7.5 mm 直徑角膜環(huán)鉆在角膜上壓痕,范圍完全包圍病灶區(qū)域(見(jiàn)中插彩版圖1)。隨后將環(huán)鉆垂直于角膜表面,手指均勻用力使環(huán)鉆呈鐘擺狀沿壓痕處切割,切割深度約0.4 mm。待切割完成后,左手持顯微有齒鑷將創(chuàng)口邊緣輕輕提起,右手持角膜穿刺刀,刀面與角膜平行,刀尖水平切割分離角膜板層基部(以白色絲狀纖維為標(biāo)記)。切割過(guò)程盡量保持角膜干燥,方便暴露切割面,同時(shí)也避免出現(xiàn)角膜破裂后房水與沖洗液混淆(見(jiàn)中插彩版圖2)。也可少量沖洗后迅速用眼科止血海綿迅速將液體吸干。完成板層切割后,修剪植床,使用生理鹽水反復(fù)沖洗眼表,清除碎片與殘骸。打開(kāi)無(wú)菌人工角膜包裝袋,平鑷小心取出人工角膜,將其置于平衡鹽液中靜置復(fù)水1 min,隨后取出并使用7.5 mm 直徑的角膜環(huán)鉆在中心部位鉆取人工角膜,使用角膜剪修剪獲得最終理想的角膜植片。將植片置于植床上,調(diào)整方位后,開(kāi)始進(jìn)行縫合(見(jiàn)中插彩版圖3)。使用9/0 可吸收縫線首先縫合12、6、9 和3 點(diǎn)鐘方向,隨后在每個(gè)象限中采用間斷縫合方式縫合角膜植片。完成縫合后,生理鹽水沖洗眼表,涂抹派克眼膏,手術(shù)完畢(見(jiàn)中插彩版圖4,圖5)。

圖1 病灶區(qū)域定位

圖2 角膜板層切割

圖3 放置人工角膜

圖4 人工角膜縫合完畢

圖5 縫合后裂隙燈檢查

4.3 術(shù)后治療 待動(dòng)物完全蘇醒后佩戴眼科脖圈防止自殘,術(shù)后每日局部給予派克眼膏3 次/d(連用1～2 周);重組人表皮生長(zhǎng)因子6～7 次/d(連用1～2 周);雙氯芬酸鈉術(shù)后3 d 開(kāi)始使用,2 次/d;局部給予鹽酸頭孢甲肟滴眼液,1 次/2 h(連用1～2周),左氧氟沙星滴眼液4 次/d(連用1～2 周);術(shù)后密切關(guān)注眼表感染以及排斥反應(yīng)情況,術(shù)后1 周后,熒光素染色確定角膜完整性后,典必殊3 次/d,環(huán)孢霉素2 次/d;術(shù)后26 d 角膜植片出現(xiàn)新生血管大量爬行的情況,植片出現(xiàn)水腫現(xiàn)象(圖6),加強(qiáng)抗炎和抗排斥治療,典必殊6 次/d,妥布霉素地塞米松眼膏睡前使用;靜脈滴注地塞米松10 mg(3～5 d),環(huán)孢霉素4 次/d;3 d 術(shù)血管逐漸向植床區(qū)域消退,植片水腫消退,環(huán)孢霉素改為2 次/d;術(shù)后2 個(gè)月裂隙燈檢查：角膜幾乎透明,前房清澈無(wú)積血或纖維蛋白,視軸瞳孔區(qū)角膜透明,可見(jiàn)瞳孔大小規(guī)則且無(wú)粘連情況,可見(jiàn)毯部反光,結(jié)膜/鞏膜無(wú)充血癥狀;恫嚇?lè)瓷湟约懊詫m測(cè)試結(jié)果表明,該犬具有良好的感光和辨別物體的能力。術(shù)后5 個(gè)月植片進(jìn)一步透明,肉眼幾乎不可見(jiàn)新生血管,瞳孔區(qū)域清晰可見(jiàn),未見(jiàn)炎癥跡象(見(jiàn)中插彩版圖7～圖10)。

圖6 術(shù)后26 d 角膜反應(yīng)

圖7 術(shù)后150 d 角膜

圖8 術(shù)后150 d 裂隙燈檢查

圖9 術(shù)后150 d 裂隙燈檢查

圖10 術(shù)后150 d 熒光素染色

5 小結(jié)與討論

角膜疾病是小動(dòng)物臨床上最常見(jiàn)的眼科疾病,其病因通常與外傷、角膜營(yíng)養(yǎng)、淚液系統(tǒng)障礙、毛發(fā)刺激、全身疾病等有關(guān)。不同病因?qū)е碌慕悄p傷可引起各種程度的角膜損害,最終可導(dǎo)致動(dòng)物視力丟失甚至眼球不保。化學(xué)燒傷是最為嚴(yán)重的損傷類型,尤其是堿性燒傷。堿性溶液會(huì)持續(xù)對(duì)各層角膜組織進(jìn)行損害,可立即導(dǎo)致無(wú)菌性角膜潰瘍,隨著病程的發(fā)展,進(jìn)而出現(xiàn)角膜穿孔、瞼球粘連、葡萄膜炎、繼發(fā)性青光眼、白內(nèi)障等嚴(yán)重并發(fā)癥。屬于高危角膜損傷類型,對(duì)于該種損傷的救治工作目前仍是眼科界的一大難題。搶救性治療提倡應(yīng)在第一時(shí)間進(jìn)行處理,以挽救視力、保住眼球以及盡可能降低并發(fā)癥為宗旨。由于該犬送救及時(shí),經(jīng)眼科評(píng)估后發(fā)現(xiàn)其角膜受損層次還未累及全層,且還未出現(xiàn)明顯感染以及其他并發(fā)癥,在綜合考慮救治角膜的同時(shí)還可能恢復(fù)一定視力的情況下,決定為其進(jìn)行板層角膜移植術(shù)。板層角膜移植術(shù)是常見(jiàn)的眼表移植學(xué)之一,其適應(yīng)癥主要包括了真菌性角膜炎、角膜皮樣囊腫、角膜上皮包涵囊腫[13]、基質(zhì)層角膜潰瘍等未全層破壞角膜且無(wú)明顯感染的角膜疾病。該術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)在于能夠保留角膜內(nèi)皮層與后彈力層,從而保障了角膜離子泵脫水的生理功能,能夠在術(shù)后最大限度地恢復(fù)病灶角膜區(qū)域透明度。其缺點(diǎn)在于操作難度較大,需構(gòu)建較為理想的板層角膜植床。而更為重要的是,與穿透性角膜移植術(shù)一樣,角膜供體來(lái)源的匱乏是制約該手術(shù)在小動(dòng)物臨床上廣泛應(yīng)用的重要原因。長(zhǎng)期以來(lái),對(duì)于同種異體角膜植片保存方法的改良以及對(duì)于人工角膜的研發(fā)一直是眼科研究領(lǐng)域的重點(diǎn)與熱點(diǎn)。

本次手術(shù)所使用的人工角膜是近年來(lái)最新研發(fā)的生物工程角膜基質(zhì)材料。取材于豬眼角膜,經(jīng)過(guò)病毒滅火與脫細(xì)胞等工藝制備而成。保留了細(xì)胞外基質(zhì)的主要膠原蛋白以及天然的纖維結(jié)構(gòu)。本次手術(shù)為國(guó)內(nèi)、外首次對(duì)犬高危性角膜損傷使用最新人工角膜進(jìn)行的板層角膜移植損傷。該人工角膜復(fù)水后會(huì)出現(xiàn)厚度略微增大的情況,但隨著時(shí)間的推移,會(huì)逐漸恢復(fù)到正常厚度。在鉆取植片時(shí),應(yīng)選擇與受體植床相同直徑的角膜環(huán)鉆,并且受體植床的厚度也應(yīng)當(dāng)盡量與產(chǎn)品的型號(hào)厚度匹配,這樣才能形成最佳的光學(xué)平面,并有利于術(shù)后角膜上皮化。術(shù)后1 周,人工角膜材料由于復(fù)水而暫時(shí)處于輕微水腫的狀態(tài),角膜整體無(wú)明顯感染與炎性反應(yīng)。術(shù)后26 d,植片出現(xiàn)肉芽增生情況,可見(jiàn)角膜植片浸潤(rùn)大量新生血管以及炎性細(xì)胞,隨后血管繼續(xù)爬行至植片中央,加強(qiáng)抗炎、抗免疫排斥藥物后,血管化現(xiàn)象逐漸減輕,外周植片區(qū)域逐漸完成上皮化并恢復(fù)部分透明度,血管主要集中在中央植片區(qū)域。隨著時(shí)間推移,植片進(jìn)一步透明,新生血管逐漸衰退、消失;術(shù)后150 d,人工植片幾乎完全恢復(fù)透明,僅殘留極其輕微的瘢痕化,清晰可見(jiàn)瞳孔輪廓以及毯部反光,動(dòng)物視力恢復(fù)良好,無(wú)任何炎性、感染跡象。

本次手術(shù)是國(guó)內(nèi)、外首次使用最新人工角膜對(duì)犬角膜堿性損傷進(jìn)行治療。該次手術(shù)采用的人工角膜材料具有了天然動(dòng)物膠原蛋白以及纖維結(jié)構(gòu),組織兼容性好,能夠很好地維持正常角膜形態(tài)與功能,相對(duì)于目前結(jié)膜瓣治療手段而言,術(shù)后長(zhǎng)期光學(xué)性保持較好,保證了視軸區(qū)域透明度;相對(duì)于角膜結(jié)膜移植術(shù)而言,解決了病灶面積取材、外周健康角膜透光度等問(wèn)題,愈合效果幾乎等同于自體角膜移植手術(shù)。該手術(shù)在本課題組從事小動(dòng)物眼表移植學(xué)多年的研究基礎(chǔ)上,結(jié)合最新人工組織學(xué)技術(shù),成功實(shí)施了國(guó)、內(nèi)外首例犬高危角膜損傷病例的板層人工角膜移植術(shù),旨在該技術(shù)在小動(dòng)物臨床上廣泛推廣奠定理論與實(shí)踐基礎(chǔ)。