薛云峰

（山西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山西太原030024）

溫陽(yáng)化氣是張仲景治療小便不利的基本方法，五苓散是溫陽(yáng)化氣法的代表方劑，在《傷寒》《金匱》中運(yùn)用溫陽(yáng)化氣之五苓散治療小便不利的條文共有8條之多，五苓散的主癥為小便不利，伴隨癥狀有煩渴、汗出而渴、欲得飲水等。膀胱氣化是水液代謝的重要過(guò)程，膀胱氣化失司；水液代謝障礙，水飲蓄于膀胱不得通利，是小便不利發(fā)生的重要原因。

精癃是以小便不利為特征的一組臨床癥狀，臨床特點(diǎn)以尿頻、夜尿次數(shù)增多、排尿困難為主，與良性前列腺增生癥（benign prostatic hyperplasia，BPH）表現(xiàn)類似。精癃常見于中老年男性，年齡與發(fā)病率密切相關(guān)，年齡每增加10歲，發(fā)病率增加10%，80歲以上的老年人發(fā)病率約為80%［1］。在我國(guó)精癃的發(fā)病率高，一項(xiàng)涉及國(guó)內(nèi)6個(gè)城市60歲老年男性（3661例）的調(diào)查發(fā)現(xiàn)約一半人患有精癃（患病率約 43.68%），上海市 68.3%老年男性患有精癃［2］。精癃嚴(yán)重危害中老年男性的健康，運(yùn)用中醫(yī)藥治療精癃迫切需要。我科室運(yùn)用張仲景溫陽(yáng)化氣法治療32例陽(yáng)虛型精癃效果顯著，現(xiàn)將臨床資料以及治療結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料 選取 2016年 5月-2018年 5月于山西省中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院就診的64例腎陽(yáng)虛型精癃患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各32例。治療組:年齡 50～80 歲，平均（61.2±3.5）歲；病程 2 個(gè)月～6 年，平均（3.2±1.5）年。對(duì)照組:年齡 51～83 歲，平均（62.4±4）歲；病程 3 個(gè)月～7 年，平均（3.4±1.7）年。兩組間年齡、病程等一般資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《吳階平泌尿外科學(xué)》［3］BPH的診斷標(biāo)準(zhǔn)、病史，結(jié)合輔助檢查確診。①病史:夜尿增多、尿頻、尿急、排尿困難等；②直腸指診、彩超、殘余尿、尿流動(dòng)力學(xué)等檢查。

1.1.3 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［4］中癃閉的診斷標(biāo)準(zhǔn)，主癥:小腹墜脹，小便欲解不得出，或滴瀝不爽，排尿無(wú)力。次癥:腰膝酸軟，精神萎靡，食欲不振，畏寒肢冷；舌苔淡薄、蒼白，脈沉細(xì)。主癥必備加次癥2項(xiàng)，結(jié)合舌脈可辨為腎陽(yáng)虛證。

1.1.4 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡50～83歲；②符合BPH診斷標(biāo)準(zhǔn)；③中醫(yī)辨證為腎陽(yáng)虛證；④患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①伴有嚴(yán)重心、腦、腎等重要臟器功能障礙者；②合并外傷、手術(shù)、腫瘤、神經(jīng)源性等原因?qū)е屡拍蚶щy者；③對(duì)所用藥物過(guò)敏者；④不能堅(jiān)持治療方案者。

1.2 方 法

1.2.1 治療方法 治療組給予我科溫陽(yáng)化氣基本方治療。處方組成:桂枝10 g，肉桂5 g，茯苓10 g，炒白術(shù) 10 g，澤瀉 10 g，豬苓 10 g，瞿麥 20 g，萹蓄20 g，木通10 g，生甘草6 g。氣血不足加黨參10 g，生黃芪 20 g，絞股藍(lán) 20 g，熟地 20 g，當(dāng)歸 10 g，白芍10 g，川芎 10 g；兼瘀加川牛膝 10 g，桃仁 10 g，紅花5 g，赤芍10 g，土鱉蟲10 g；兼熱加滑石10 g，梔子10 g，車前草30 g；兼肝郁加當(dāng)歸10 g，白芍10 g，柴胡 10 g，薄荷（后下）15 g。每日 1劑，早晚分服，每次100 mL。對(duì)照組給予常規(guī)西藥治療。鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊（商品名:哈樂(lè)，安斯泰來(lái)制藥，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20000681，規(guī)格每粒 0.2 mg）口服，每天1次，每次1粒。非那雄胺片（商品名:保列治，杭州默沙東制藥，國(guó)藥準(zhǔn)字J20150143，規(guī)格:每片5 mg），每天1次，每次1片。兩組均治療1個(gè)月。

1.2.2 觀察指標(biāo) 治療后兩組的臨床有效率，國(guó)際前列腺癥狀（IPSS）評(píng)分、生活質(zhì)量指數(shù)（QOL）評(píng)分、最大尿流率（Qmax）、殘余尿量（PVR）、中醫(yī)證候評(píng)分（主癥記4分，次癥每項(xiàng)記2分）、兩組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。不良反應(yīng)主要包括腹瀉、惡心和性欲減退等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用 χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 療效標(biāo)準(zhǔn)

痊愈:患者自行排尿暢通，IPSS評(píng)分下降90%以上；有效:患者自行排尿基本暢通，IPSS評(píng)分下降50%～89%；好轉(zhuǎn):排尿癥狀部分好轉(zhuǎn)或減輕，IPSS評(píng)分下降15%～49%；無(wú)效:患者的各臨床癥狀均未改善，IPSS評(píng)分下降不足15%。

2.2 療效觀察

2.2.1 兩組臨床療效比較 治療組總有效率為90.6%，對(duì)照組總有效率為81.3%，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果見表 1。

表1 兩組臨床療效比較 （例）

2.2.2 兩組 IPSS 評(píng)分、QOL 評(píng)分、Qmax、PVR 比較 結(jié)果見表2。

表2 兩組間IPSS、QOL、Qmax、PVR 比較 （±s）

表2 兩組間IPSS、QOL、Qmax、PVR 比較 （±s）

注:與本組治療前比較，1）P＜0.05；與對(duì)照組比較，2）P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 IPSS評(píng)分（分） QOL評(píng)分（分） Qmax（mL/s） PVR（mL）對(duì)照組 32 治療前 26.18±4.89 4.48±1.89 10.53±0.84 69.35±5.58治療后 18.34±3.571） 2.44±2.171） 13.07±1.291） 19.13±1.271）治療組 32 治療前 26.37±4.22 4.32±1.12 10.11±0.87 67.67±6.231治療后 14.53±3.411）2） 2.23±1.411）2） 14.23±1.301）2） 11.59±2.451）2）

由表2可見，兩組間治療前IPSS評(píng)分、QOL評(píng)分、Q max、PVR 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。兩組治療后IPSS評(píng)分、QOL評(píng)分、PVR均下降，Qmax上升，與本組治療前比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后治療組IPSS評(píng)分、QOL 評(píng)分、PVR 均低于對(duì)照組，Qmax高于對(duì)照組（P＜0.05），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2.3 治療組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 治療組治療后中醫(yī)證候評(píng)分較本組治療前明顯下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果見表3。

表3 治療組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 （分，±s）

表3 治療組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 （分，±s）

注:與本組治療前比較，1）P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后治療組 32 8.24±2.22 3.13±1.411）

2.3 不良反應(yīng)

治療期間，治療組未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)情況；對(duì)照組反饋性欲下降2例，未見惡心、腹瀉等。

3 討論

精癃主要病機(jī)是年老腎氣虛衰、膀胱氣化失司，以及濕熱、瘀血、肝郁等病理因素共同作用所致［5］。年齡與精癃的患病率密切相關(guān)，中老年男性隨著年齡增長(zhǎng)出現(xiàn)小便不利幾率高，基本符合患者陽(yáng)氣（腎氣）漸衰的生理現(xiàn)象［6］。

“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱”，這是《內(nèi)經(jīng)》描述水液代謝的基本過(guò)程，水液代謝與肺、脾、膀胱密切相關(guān)，也與腎臟、三焦密切相關(guān)。

五苓散一方出自《傷寒論》，主要用于太陽(yáng)蓄水證，是治療小便不利的良方?，F(xiàn)代諸多醫(yī)家認(rèn)為五苓散可以調(diào)節(jié)水液代謝，其組方與《內(nèi)經(jīng)》理論一致［7］。五苓散由茯苓、豬苓、澤瀉、白術(shù)、桂枝組成，方中茯苓甘淡，健脾滲濕利水，是利水除濕之要藥，《本草綱目》言其“滋水之源而下降”；豬苓開腠理、利小便，與茯苓同功，且利水消腫之力較茯苓更甚；澤瀉甘寒，利水滲濕泄熱，能通行小便，化決瀆之氣，為利水第一佳品，《得配本草》云“走膀胱開氣化之源，通水道降肺金之氣”。茯苓、豬苓、澤瀉三藥相須為用，淡滲利水，通調(diào)三焦而利小便。白術(shù)甘溫，“為補(bǔ)氣健脾第一要藥”，能補(bǔ)脾燥濕利水，上助脾氣以散精，下助胃氣以傳糟粕，《本經(jīng)逢原》云“脾土旺則津液升而精微上，濁氣降而糟粕輸”。桂枝辛溫通陽(yáng)，入肺、脾、腎三經(jīng)，能升能降，張仲景用苓桂術(shù)甘湯取桂枝升散，用桂枝加桂湯取桂枝降逆，桂枝一藥可助脾氣以運(yùn)化水濕、升精氣于肺，行肺氣使水津散布，降肺氣通于膀胱，溫腎陽(yáng)以助膀胱氣化，使津液不至凝滯不行，又能通達(dá)三焦，暗合“水津四布、五經(jīng)并行”之理，是五苓散之要藥，也是溫陽(yáng)化氣法之要藥。桂枝與茯苓、豬苓、澤瀉相合以通利水道，與白術(shù)相合健脾利水，主水之源，五藥同用可使水津代謝正常，小便不利自除。