章明星 郭 義 許蓬娟 高 青 張曉雨 樊亞東 邊育紅

（天津中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院，天津 301617）

銀屑病是一種常見的慢性復(fù)發(fā)性炎癥性皮膚病，典型皮損為鱗屑性紅斑。自然人群的發(fā)病率為0.1%～3%，患者多為青壯年，無明顯性別差異，本病的特點是病程慢，易復(fù)發(fā)，多數(shù)患者冬季復(fù)發(fā)或加重，夏季緩解［1］。非尋常型銀屑病主要有紅皮病型、關(guān)節(jié)病型、膿皰型。多是由尋常型銀屑病轉(zhuǎn)化而來，外用刺激性藥物、系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑過程中突然停藥以及感染、精神壓力等誘發(fā)［2］。紅皮病型銀屑病主要表現(xiàn)為全身皮膚彌漫潮紅、浸潤、腫脹，大量脫屑，多伴有發(fā)熱、畏寒、乏力等全身癥狀，甚至活動受限；關(guān)節(jié)病型銀屑病主要表現(xiàn)為在尋常型皮損基礎(chǔ)上伴有關(guān)節(jié)的酸痛、腫脹，活動受限，甚至變形，多侵犯末端關(guān)節(jié)，嚴(yán)重時累及大關(guān)節(jié)；膿皰型銀屑病主要表現(xiàn)為在紅斑上出現(xiàn)小的黃色或白色膿皰為特點，嚴(yán)重者可全身出現(xiàn)密集膿皰，融合成膿湖，并出現(xiàn)發(fā)熱、關(guān)節(jié)腫痛等全身癥狀。大量的臨床實踐發(fā)現(xiàn)，將中醫(yī)的辨證論治和西醫(yī)局部微觀辨病的優(yōu)勢有機整合，取長補短，可進(jìn)一步提高療效，減少藥物不良反應(yīng)，減少復(fù)發(fā)的機率，延長其復(fù)發(fā)的間歇時間，減輕患者痛苦［3］。文章總結(jié)分析近15年期間發(fā)表的關(guān)于中西醫(yī)結(jié)合方法治療非尋常型銀屑病的臨床研究文獻(xiàn)，以期為臨床治療該病提供一個更好的綜合醫(yī)療方案。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來源 采用計算機檢索方法，從中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、維普期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)，以“銀屑病”“中西醫(yī)”作為“篇名”或“題名”的檢索詞檢索中西醫(yī)結(jié)合治療銀屑病的文獻(xiàn)。檢索年限：2003年1月—2018年1月。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 共同納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）原文獻(xiàn)為臨床研究；（2）發(fā)表在“中國科技論文統(tǒng)計源期刊”或該級別以上期刊的文獻(xiàn)；（3）文獻(xiàn)中研究對象必須是明確診斷為銀屑病，并排除重要臟器器質(zhì)性病變、感染性疾病、代謝性疾病等的患者；（4）研究有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)及療效評價標(biāo)準(zhǔn)；（5）治療組用中西醫(yī)和西醫(yī)方法為主要治療手段。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）敘述性研究文獻(xiàn)、病例復(fù)習(xí)和回顧性研究；（2）無對照的病例觀察；無對照的臨床病例分析；（3）評論、評述、綜述及專家經(jīng)驗談、醫(yī)家自述等；（4）中西醫(yī)治療銀屑病所引起的其他疾病的臨床研究；（5）中西醫(yī)治療尋常型銀屑病；（6）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)，保留發(fā)表年限最近的1篇，其余排除。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法（1）應(yīng)用NoteExpress文獻(xiàn)管理軟件，同時進(jìn)行全文閱讀、做筆記、分析，將符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)納入；（2）制作文獻(xiàn)資料提取表，將文獻(xiàn)中的病例數(shù)、中西醫(yī)治療用藥、預(yù)防措施、康復(fù)方案輸入Excel電子表格進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 按照上述檢索方法，獲得中西醫(yī)治療銀屑病臨床研究文獻(xiàn)267篇，剔除不合格文獻(xiàn)255篇，最終納入文獻(xiàn)12篇，其中紅皮病型7篇、關(guān)節(jié)病型3篇、膿皰型2篇。

2.2 治療分析 統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，中西醫(yī)結(jié)合治療紅皮病型銀屑病常用的西藥為阿維A膠囊，關(guān)節(jié)型銀屑病常用的西藥為非甾體抗炎藥、甲氨蝶呤、環(huán)孢菌素，而膿皰型銀屑病常用的西藥為皮質(zhì)類固醇激素、阿維A膠囊，同時也發(fā)現(xiàn)非尋常型銀屑病均沒有使用外用西藥。

紅皮病型銀屑病中醫(yī)證型主要為毒熱證、傷陰證，毒熱證常用的方劑為清營湯加減，而傷陰證常用的方劑為養(yǎng)血解毒湯加減，最常用的中藥藥浴方劑為黃柏、馬齒莧、生側(cè)伯葉、白鮮皮、透骨草。關(guān)節(jié)病型銀屑病主要中醫(yī)證型為寒濕痹阻證，風(fēng)濕毒熱證，血虛風(fēng)燥、肝腎虧損證，常用的中藥方劑分別是烏頭湯加減、宣痹湯合萆薢滲濕湯加減、獨活寄生湯合當(dāng)歸飲子加減，最常用的中藥藥浴方劑為黃柏、紅花、苦參、蘇木、地膚子、防風(fēng)。膿皰型銀屑病主要中醫(yī)證型為熱毒熾盛證、陰虛火旺證、濕熱傷陰證，其中熱毒熾盛證和濕熱傷陰證常用的中藥方劑分別是清營湯加減，解毒湯養(yǎng)陰湯加減。見表1。

中醫(yī)治療非尋常型銀屑病除了內(nèi)服中藥以外，還有很多中藥藥浴方劑，以進(jìn)一步提高臨床療效。通過總結(jié)發(fā)現(xiàn)紅皮病型銀屑病常用的藥浴方劑有2個：一個是黃柏、馬齒莧、生側(cè)伯葉、白鮮皮、透骨草；另一個是蒲公英、紫花地丁、防風(fēng)、金銀花、白鮮皮、蒼耳子、蛇床子、甘草。關(guān)節(jié)病型銀屑病常用的藥浴方劑也是2個，一個是黃柏、紅花、防風(fēng)、苦參、蘇木、地膚子；另一個是大黃、黃柏、紅花、苦參、蘇木、地膚子、乳香。見表2。

表1 治療紅皮病型銀屑病、關(guān)節(jié)型銀屑病、膿皰型銀屑病口服中藥方劑總結(jié)分析（次）

表2 治療紅皮病型銀屑病、關(guān)節(jié)型銀屑病、膿皰型銀屑病中藥藥浴方劑總結(jié)分析（次）

3 討論

近現(xiàn)代中醫(yī)名家大多從血分認(rèn)識銀屑病，但是對發(fā)病的主要原因各有不同的觀點。趙炳南認(rèn)為血熱是銀屑病發(fā)病的根本原因，血燥證多為病久陰血被耗，氣血失和，化燥生風(fēng)所致，強調(diào)不能把血熱、血燥截然分開，治療時應(yīng)遵循分標(biāo)本先后、謹(jǐn)守病機的原則［4］。顧伯華認(rèn)為銀屑病是由血虛生風(fēng)化燥、肌膚失養(yǎng)所致，其發(fā)病的根本原因是營血虧虛，血虛無以潤養(yǎng)肌膚，易化燥生風(fēng)，夾外感風(fēng)熱，內(nèi)外合邪，共同致?。?］。秦萬章從臨床癥狀及檢查入手，總結(jié)了銀屑病患者所存在的血瘀指征，為活血化瘀法治療銀屑病提供了依據(jù)［6］。丁履伸認(rèn)為血瘀是銀屑病產(chǎn)生的主要原因，風(fēng)熱之邪和血虛生燥是導(dǎo)致銀屑病發(fā)病的重要因素，血瘀所引起的皮膚機能障礙是銀屑病發(fā)病的病理機制［7］。禤國維認(rèn)為銀屑病的病機不外乎濕、熱、毒、瘀4個方面，強調(diào)從燥、毒、瘀立論，血燥為本，瘀毒為標(biāo)［8］。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究顯示，銀屑病是一種由多種免疫細(xì)胞參與的炎癥性、慢性、復(fù)發(fā)性皮膚病，主要病理表現(xiàn)為表皮角質(zhì)化過度及角化不全、棘層細(xì)胞肥厚、淋巴細(xì)胞浸潤及血管擴張等，疾病的發(fā)病機制并不完全清楚，其與遺傳、感染、免疫及精神等相關(guān)。研究表明，約30%的銀屑病患者有該病的家族史，是一種多因子遺傳模式下的復(fù)雜疾病，國內(nèi)外研究者發(fā)現(xiàn)銀屑病易感基因主要有NF-κB、IL-23/Th17信號通路、MHCⅠ類抗原呈遞等［9］。在銀屑病病理機制中起到關(guān)鍵作用的主要是IL-23和Th17細(xì)胞。當(dāng)鏈球菌、金黃色葡萄球菌、腺病毒、EB病毒等病原微生物感染機體后，激活體內(nèi)免疫細(xì)胞及相關(guān)細(xì)胞，致使活化的單核細(xì)胞、T細(xì)胞、B細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞均有表達(dá)IL-23。此外，初始CD4＋T細(xì)胞在上述感染因素的刺激下，分化為調(diào)節(jié)性T細(xì)胞、Th1、Th2或Th17細(xì)胞。在TGF-β1和IL-6的共同作用可以誘導(dǎo)初始CD4＋Th分化成Th17并維持IL-17的表達(dá)，可進(jìn)一步激活Th17細(xì)胞的產(chǎn)生［10］。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對銀屑病的發(fā)病認(rèn)識從最初的單純表皮增生逐漸發(fā)展成微觀免疫細(xì)胞網(wǎng)絡(luò)的變化，由于銀屑病的發(fā)病機制十分復(fù)雜，還需進(jìn)一步深入探究。

世界衛(wèi)生組織提出：21世紀(jì)醫(yī)學(xué)要從“以疾病為中心”轉(zhuǎn)向“以健康為中心”?！敖】滇t(yī)學(xué)模式”不僅是提倡維持和促進(jìn)健康，對待慢性病不主張針對“病灶”的對抗治療，而是從生活方式和態(tài)度上調(diào)整，切斷致病因素，幫助患者重返整體健康狀態(tài)，重建自愈能力，從而依靠重新恢復(fù)過來的“健康力”消解和祛除自己身上的病痛?！吨袊y屑病治療指南（2008版）》提出銀屑病的治療目的在于控制病情，延緩向全身發(fā)展的進(jìn)程，減輕紅斑、鱗屑、局部斑片增厚等癥狀，穩(wěn)定病情，避免復(fù)發(fā)，盡量避免不良反應(yīng)，提高患者的生活質(zhì)量［11］。總之，中西醫(yī)結(jié)合治療非尋常型銀屑病有機的整合了中醫(yī)的辨證論治和西醫(yī)局部微觀辨病的優(yōu)勢，取長補短，可進(jìn)一步提高療效，減少藥物不良反應(yīng)，降低復(fù)發(fā)率。