葉家欣，陳 濤，陳 成，王志剛，程永慶，王哲蕓，王東進(jìn)，葛 敏

0 引 言

加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）以臨床問題為導(dǎo)向，循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，采用規(guī)范有效的臨床措施和管理策略，以生理-心理-社會為核心，最大程度減輕或緩解患者手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)患者早期康復(fù)，減少住院時間和費用，提高患者生存質(zhì)量［1］。ERAS理念自1997 年被提出后，在國際上得到認(rèn)可，并推廣至普通外科、骨外及泌尿外科等學(xué)科領(lǐng)域［2］。2016 年國際ERAS 協(xié)會麻醉協(xié)作組發(fā)布了《胃腸外科加速術(shù)后康復(fù)麻醉實踐共識聲明》［3］；2017年美國促進(jìn)恢復(fù)學(xué)會聯(lián)合圍手術(shù)期質(zhì)量倡議委員會協(xié)同發(fā)布了《結(jié)直腸手術(shù)加速康復(fù)外科術(shù)后感染的預(yù)防共識聲明》［4］。這些共識極大地促進(jìn)ERAS 在外科實踐中的轉(zhuǎn)化與應(yīng)用。

我國ERAS 起步雖晚，但需求巨大，在國家推動下不斷完善、創(chuàng)新。2015 年中國醫(yī)師協(xié)會麻醉學(xué)醫(yī)師分會制定了我國首部ERAS 專家聲明《促進(jìn)術(shù)后康復(fù)的麻醉管理專家共識（2015版）》［5］。近年來，不同外科領(lǐng)域也相繼發(fā)布了各專業(yè)ERAS 專家共識［6-12］。2016 年國家衛(wèi)計委醫(yī)管中心ERAS 專家委員會成立，標(biāo)志著我國ERAS 研究與應(yīng)用進(jìn)入了快速發(fā)展的上升期。心外科因其特殊性和風(fēng)險性，ESAR 轉(zhuǎn)化應(yīng)用仍處于探索階段，有限的國外研究證實了ERAS 在心外科圍術(shù)期的療效［13-15］。2019 年5月美國JAMA Surg 最新頒布了心外科專業(yè)第1 部ERAS 指南Guidelines for Perioperative Care in Cardiac Surgery：Enhanced Recovery After Surgery Society Recommendations。但目前尚無適合中國國情的心外科ERAS體系提出，且國內(nèi)關(guān)于心外科ERAS研究報道較少。如何構(gòu)建一套適合國情且安全有效的心外科ERAS 體系是目前重要而緊迫的課題。本研究依據(jù)中心自身特點和實踐經(jīng)驗，建立適應(yīng)臨床實際需求的心外科ERAS 體系，并觀察總結(jié)其應(yīng)用于心臟手術(shù)圍手術(shù)期患者后的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析實施ERAS 前6 個月（2018年7月1日至2018年12月31日，對照組）及實施ERAS 后6 個月（2019 年1 月1 日至2019 年6 月30日，ERAS 組）期間行心臟手術(shù)患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞18 歲；②行開胸或小切口的擇期心臟手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前存在切口感染或肺部感染；②術(shù)前新發(fā)腦血管事件或急性腎功能不全；③主動脈夾層Stanford A型和急診手術(shù)患者；④術(shù)前和或后行體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）或主動脈內(nèi)球囊反搏泵（intra-aortic balloon pump，IABP）等機(jī)械輔助患者。

主要觀察指標(biāo)包括：①機(jī)械通氣與ICU 住院時長；②術(shù)后不良后果，包括術(shù)后急性腎功能衰竭、腦血管事件、再插管率、30 天死亡率等。次要觀察指標(biāo)包括：①轉(zhuǎn)出ICU 后住院時長；②術(shù)后切口感染、腹脹、肺部感染發(fā)生率，心源性性再次手術(shù)率；③住院總費用。隨訪主要事件包括：30 天死亡率及患者對ICU滿意度?；颊邼M意度由南京市衛(wèi)生健康委員會第三方滿意度調(diào)查數(shù)據(jù)和隨訪問卷綜合得出。

1.2 心外科圍術(shù)期加速康復(fù)模式、內(nèi)容

1.2.1 術(shù)前干預(yù)①優(yōu)化身體狀況，針對原發(fā)病積極處理，調(diào)整心功能，戒煙戒酒；②術(shù)前預(yù)康復(fù)，包括營養(yǎng)干預(yù)、運動干預(yù)與心理健康干預(yù)3個方面［16］。營養(yǎng)干預(yù)主要矯正營養(yǎng)不足，維持清蛋白正常范圍，積極控制血糖水平［17］。運動干預(yù)包括呼吸鍛煉和肢體鍛煉。進(jìn)行腹式呼吸訓(xùn)練、縮唇呼氣、呼吸操或坐式呼吸操、呼吸訓(xùn)練器等訓(xùn)練；指導(dǎo)保護(hù)切口下正確咳嗽咳痰；肢體鍛煉包括上下肢肌力、蹬車、抓舉重物等訓(xùn)練。同時通過術(shù)前宣教、與病友溝通、術(shù)前訪視等方式進(jìn)行心理健康干預(yù)，緩解患者恐懼、焦慮和抑郁等負(fù)情緒。幫助患者樹立治療信心，積極配合治療，提高依從性，完成圍手術(shù)期的各項訓(xùn)練任務(wù)［16，18-22］。所有患者縮短術(shù)前禁食禁水時間。因術(shù)中需要食道超聲，心外科手術(shù)采取術(shù)前6 h禁食，術(shù)前2 h禁水。

1.2.2 術(shù)中管理精確麻醉管理：采用多模式麻醉深度監(jiān)測（電意識深度監(jiān)測系統(tǒng)、腦及閉環(huán)肌松監(jiān)測儀），個體化用藥［23-24］。精確控制麻醉深度［25］。體溫和體液管理：術(shù)中注意保暖，復(fù)溫應(yīng)平緩，停止體外循環(huán)前后可行超濾或平衡超濾調(diào)整體容量。引流管選擇和局部鎮(zhèn)痛：選擇小直徑硅膠引流管連接持續(xù)性低負(fù)壓吸引，并在局部埋藏鎮(zhèn)痛泵管道，減少局部刺激和疼痛。

1.2.3 術(shù)后綜合策略早拔管策略：建立新拔管流程，保證安全前提下，采用早拔管流程，見圖1；早期康復(fù)：①采取如局部埋藏鎮(zhèn)痛泵、胸帶固定、心理安慰等綜合措施緩解疼痛，應(yīng)用靜脈、肌肉、皮膚等多途徑復(fù)合鎮(zhèn)痛。②拔管后高坐，術(shù)后當(dāng)日下地站立行走或床上蹬車運動，氣壓泵治療2 次/d?；謴?fù)呼吸鍛煉，采用如電針、手法結(jié)合康復(fù)器械進(jìn)行全方位康復(fù)，并由康復(fù)師每天指導(dǎo)，開具個體康復(fù)處方。③拔除氣管插管后1 h 試飲水，無不適則4 h 后在指導(dǎo)下進(jìn)溫?zé)崃魇?；如出現(xiàn)嗆咳，則每天行洼田飲水實驗。集束化抗感染：本中心自2014年開始實施集束化預(yù)防心臟術(shù)后感染策略，并取得了良好的效果［26］。在此基礎(chǔ)上增加以下措施：如超聲引導(dǎo)下穿刺置管，做到“一針、一眼、一管”；停用血管活性藥物后立即拔除深靜脈，需長期使用則置入經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central venous catheters，PICC），減少胃腸管和尿管等各類管道留置時間；每天由藥師依據(jù)化驗結(jié)果，對抗凝藥進(jìn)行管理，合理個體化用藥；嚴(yán)格血糖控制（≤10 mmol/L）；軟化糞便，促進(jìn)腸蠕動的通便藥物等。心理護(hù)理：予以良好的心理疏導(dǎo)，給患者及家屬主動安慰，積極控制醫(yī)療費用，介紹同類手術(shù)恢復(fù)期情況，以消除負(fù)面情緒。同時每天親友探訪，適當(dāng)增加家屬參與的康復(fù)活動，加強(qiáng)親情交流。

圖1 “早拔管”管理流程Figure 1 The early extubation process

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行分析。計量資料以（xˉ±s）表示，方差齊性資料比較采用獨立樣本t檢驗；方差不齊則采用非參數(shù)檢驗，并以中位數(shù)和四分位數(shù)（IQR）表示。計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較對照組共計入組704例患者，其中女313名（44.46%）；ERAS組入組685例患者，其中女280名（40.88%）。2組患者在一般情況、術(shù)前心功能、術(shù)前合并癥方面無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。見表1。

表1 入組心臟手術(shù)患者一般資料比較Table 1 Comparison of Baseline Data Between The Two Groups

2.2 臨床結(jié)果比較實施ERAS后，患者機(jī)械通氣時間及不良事件發(fā)生率均顯著下降（P＜0.05）；術(shù)后肺部感染、腹脹發(fā)生率顯著降低（P＜0.05）；但切口感染發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后ICU 觀察時間和轉(zhuǎn)出ICU后住院時長也顯著縮短（P＜0.01），且住院費用顯著減少（P＜0.05）。實施ERAS后出院時患者滿意度提高（P＜0.05）。見表2。

表2 入組心臟手術(shù)患者加速康復(fù)外科模式效果比較Table 2 Comparison of Clinical Application Between The Two Groups

3 討 論

ERAS 強(qiáng)調(diào)康復(fù)質(zhì)量，從而達(dá)到縮短住院時間、節(jié)約醫(yī)療費用的目的［27］。歐美推廣的ERAS是“效率第一、兼顧安全”；但結(jié)合我國目前醫(yī)療現(xiàn)狀，患者安全更重要和緊迫，有中國特色的ERAS體系應(yīng)是醫(yī)療安全第一，兼顧效率。由于我國心外科患者情況及對于手術(shù)的接受度和認(rèn)識均異于國外，故而建立適合國情的心外科ERAS體系就顯得尤為重要。

心外科有其特殊性，如手術(shù)時間長、手術(shù)復(fù)雜、風(fēng)險性大。體外循環(huán)對全身臟器影響較大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高。心外科ERAS 才剛剛起步，目前的工作重點仍集中在術(shù)后階段。本中心自2019 年初建立和實施心外科ERAS，尤其是改進(jìn)了拔管策略，從等待拔管到主動促進(jìn)早拔管，實現(xiàn)了理念上的更新，并經(jīng)過前期應(yīng)用驗證，形成了目前較完整的兼顧安全和效率的ERAS 工作模式。實施該體系后心外科圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低。

因術(shù)前干預(yù)環(huán)節(jié)受到疾病輕重、手術(shù)安排等要求，及患者大都不愿長時間等待等因素限制，心外科術(shù)前工作尚未能向院前推進(jìn)。我科患者術(shù)前平均住院時間為7.5 d，故術(shù)前干預(yù)重點在于增加患者對于治療過程的理解和認(rèn)可，改善個人衛(wèi)生，干預(yù)營養(yǎng)和心理疏導(dǎo)，縮短術(shù)前禁食禁水時間。運動干預(yù)成效最明顯的是呼吸鍛煉；而肢體鍛煉往往不能得到明顯收效，但不應(yīng)忽視在專業(yè)康復(fù)師指導(dǎo)下保證每日適度運動，從而改善循環(huán)，增加肌肉關(guān)節(jié)靈活性；優(yōu)化胰島素/蛋白受體敏感度；觸發(fā)包括5-羥色胺、多巴胺、谷氨酸等在內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)分泌，預(yù)防抑郁發(fā)生。

實施前述ERAS 模式后，本科圍手術(shù)期管理水準(zhǔn)發(fā)生了顯著提升。實施ERAS 后機(jī)械通氣時長和ICU 住院時間顯著縮短；患者舒適度得到提升，ICU中不良情緒的發(fā)生得以減輕，使患者更積極參與康復(fù)活動，為早期出院創(chuàng)造條件，實現(xiàn)了轉(zhuǎn)出ICU后住院時間的縮短。我們認(rèn)為ERAS 術(shù)后中最為核心的即為“早拔管”（6 h 內(nèi)拔管）。美國胸外科醫(yī)師協(xié)會將此項單獨確定為衡量心外重癥的質(zhì)量指標(biāo)［28］。早拔管可減少肺部感染，減少切口感染，促進(jìn)患者自主咳嗽咳痰。ERAS 的實施進(jìn)一步縮短了帶管時間，降低了肺部感染發(fā)生率，體現(xiàn)了ERAS的優(yōu)勢。

ERAS 組術(shù)前關(guān)注個人衛(wèi)生和恰當(dāng)?shù)倪\動干預(yù)，術(shù)后主動促進(jìn)氣管插管拔除，多模式鎮(zhèn)痛輔助，實現(xiàn)患者提早活動及進(jìn)食，術(shù)后腹脹發(fā)生率明顯降低［29］；同時術(shù)前營養(yǎng)支持，術(shù)中減少術(shù)野皮膚損傷、規(guī)范應(yīng)用抗生素和加強(qiáng)保暖，結(jié)合改進(jìn)的集束化化預(yù)防策略，均有助于降低切口愈合不良及切口感染的風(fēng)險，故切口感染發(fā)生率較前有所下降（0 vs 0.28%），但差異尚無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有待擴(kuò)大患者樣本繼續(xù)觀察研究。

實施ERAS 后，患者住院總費用降低，增加了對治療過程的理解和參與，提高了患者滿意度；減少了其對于睡眠和鎮(zhèn)靜藥物的需求依賴，也減少了藥物對胃腸功能的影響［30］。同時患者治療依從性也得到提高，減輕了醫(yī)護(hù)人員壓力和焦慮，提升了職業(yè)滿足感，有助于出院后延續(xù)性護(hù)理的開展。

ERAS 涵蓋整個圍術(shù)期，以循證醫(yī)學(xué)為支撐，諸多理念有別于傳統(tǒng)觀念，需要不斷學(xué)習(xí)，加強(qiáng)宣教才能順利實施。建立心外科ERAS 體系初期，我們進(jìn)行了大量醫(yī)護(hù)、患者及家屬的宣教，不斷依據(jù)各方反饋調(diào)整方案，有助于優(yōu)化診療流程，加強(qiáng)病情分析，促進(jìn)團(tuán)隊臨床技術(shù)和管理策略提升，使體系有效運轉(zhuǎn)［31］。

本研究結(jié)果顯示，ERAS 可有效促進(jìn)患者早拔管、早康復(fù)，減少鎮(zhèn)靜類藥物用量，縮短ICU 停留時間，提高臨床經(jīng)濟(jì)成本效益，減少住院費用，減少患者生理和心理應(yīng)激性創(chuàng)傷，減少患者及家屬的社會心理應(yīng)激。我們認(rèn)為應(yīng)理性客觀考慮患者個體差異及醫(yī)院資源和技術(shù)水平，調(diào)整方案，理順流程，以保障ERAS的順利實施和臨床轉(zhuǎn)化。