劉姝穎 李延慶 孟慶聯(lián) 王冠群 崔俊 張麗萍

梅毒是由梅毒螺旋體引起的一種慢性全身感染性的性傳播疾病，可引起全身所有組織和器官的損害和病變，產(chǎn)生功能障礙，甚至死亡［1］。其病程長、傳染性強(qiáng)，可通過性接觸、血液和母嬰途徑傳播，是艾滋病傳播和感染的重要促進(jìn)因素，是嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題。自2000年來，全國梅毒疫情報(bào)告病例數(shù)明顯增加，流行呈現(xiàn)快速上升趨勢，2004～2013年期間，報(bào)告發(fā)病率年均增長16.3%［2］。與此同時(shí)，安徽省梅毒流行也呈現(xiàn)快速上升趨勢。為提高預(yù)防控制水平，及時(shí)有效遏制梅毒快速增長態(tài)勢，現(xiàn)對安徽省梅毒流行形勢及防治措施進(jìn)行總結(jié)并分析。

一、梅毒流行概況

1.流行歷史

新中國成立以前，梅毒在我國一度流行猖獗，某些城市梅毒發(fā)病率達(dá)4.5%～10.1%，某些少數(shù)民族地區(qū)高達(dá)48%［3］，8.4%的住院病人以及6.1%的門診病人為梅毒患者，估計(jì)梅毒病例總數(shù)達(dá)2 000萬［4］。新中國成立后，我國政府采取了封閉妓院、取締娼妓、免費(fèi)治療、嚴(yán)禁買賣婚姻等多項(xiàng)措施，有效控制了梅毒的流行［5］。1964年在北京召開的全國科學(xué)大會上，我國政府向全世界宣布基本消滅此病，成為世界上在國家范圍內(nèi)全面實(shí)現(xiàn)性病基本消滅的第一個(gè)發(fā)展中國家。

2.流行現(xiàn)狀

隨著人們性觀念的變化，加之外來傳染源的輸入和人口流動(dòng)頻繁，自1979年重慶市報(bào)告首例梅毒病例后，全國梅毒病例報(bào)告數(shù)逐年增多，梅毒再次在全國范圍傳播蔓延。尤其是1993年后，全國梅毒病例數(shù)呈現(xiàn)大幅上升趨勢［6］。

安徽省梅毒流行狀況同全國一致，2004～2017年報(bào)告發(fā)病率從4.75／10萬上升到41.91／10萬，呈快速直線增長趨勢。2018年首次出現(xiàn)下降，報(bào)告發(fā)病率為40.89／10萬，下降了2.43%。其中，Ⅰ期和Ⅱ期梅毒發(fā)病率從2004年開始連續(xù)十年保持上升趨勢，2013年達(dá)13.67／10萬，2014年后持續(xù)下降，到2018年為9.33／10萬。2004～2018年間，安徽省梅毒分期構(gòu)成也發(fā)生了顯著變化，表現(xiàn)為以Ⅰ期、Ⅱ期梅毒為主（占86.17%）轉(zhuǎn)變?yōu)橐噪[性梅毒為主（占75.83%）。其中Ⅰ期梅毒占比由2004年的42.01%（1 285／3 059）下降為2018年的10.81%（2 766／25 577），Ⅱ期梅毒占比由2004年 的44.16%（1 351／3 059）下降為2018年的11.99%（3 067／25 577）。隱性梅毒占比逐年加大，由2004年的 11.93% （365／3 059）增長為2018年的75.83%（19 396／25 577），年均增長幅度達(dá)到36.44%。胎傳梅毒2004年到2018年報(bào)告發(fā)病率呈波形，由發(fā)病率4.59／10萬，到2013年峰值為59.85／10萬，然后開始逐年大幅下降，到2018年胎傳梅毒發(fā)病率為6.15／10萬（表1）。

二、建立并完善防治體系

1.政府支持，政策保障

針對梅毒快速上升的流行趨勢，我國政府對梅毒防治工作給予高度重視和支持，出臺了一系列的政策、文件。2010年，原衛(wèi)生部頒布了《中國梅毒預(yù)防與控制規(guī)劃（2010-2020年）》［7］（以下簡稱《梅毒規(guī)劃》），并將性病防治部分工作納入中央轉(zhuǎn)移支付項(xiàng)目。2011年，原衛(wèi)生部頒布了《預(yù)防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播工作實(shí)施方案》［8］，通過中央財(cái)政轉(zhuǎn)移支付項(xiàng)目全國投入大量經(jīng)費(fèi)用于梅毒的母嬰傳播阻斷；同年，修訂《性病防治管理辦法》。2012年，國務(wù)院辦公廳下發(fā)《關(guān)于印發(fā)中國遏制與防治艾滋病“十二五”行動(dòng)計(jì)劃的通知》［9］，明確了梅毒等性病防治的控制目標(biāo)及工作考核指標(biāo)，確定了梅毒的防治策略和保障措施，并將控制梅毒等性病作為預(yù)防控制艾滋病的有效應(yīng)對措施。為積極落實(shí)各項(xiàng)措施，安徽省結(jié)合本省實(shí)際，制定下發(fā)了《關(guān)于貫徹落實(shí)〈梅毒預(yù)防與控制規(guī)劃（2010-2020年）〉的實(shí)施意見》《安徽省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)安徽省遏制與防治艾滋病“十三五”行動(dòng)計(jì)劃的通知》，明確了防治目標(biāo)和衛(wèi)生行政、疾控、醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作職責(zé)。

表1 2004～2018年安徽省梅毒報(bào)告病例數(shù)與發(fā)病率

2.專業(yè)防治網(wǎng)絡(luò)和隊(duì)伍建設(shè)

新中國成立后，通過采取有效措施，梅毒等性病疫情下降顯著，但隨之而來的是專業(yè)防治機(jī)構(gòu)及其人員的防治能力明顯削弱。20世紀(jì)80年代以來，性病疫情再次呈現(xiàn)流行趨勢，這就要求必須盡快恢復(fù)相關(guān)機(jī)構(gòu)的防治工作職能。為此，1986年原衛(wèi)生部成立了全國性病研究中心，2005年更名為中國疾病預(yù)防控制中心性病控制中心。

1987年，按照原安徽省衛(wèi)生廳要求，全省性病防治、監(jiān)測、科研、培訓(xùn)和宣傳教育等工作由省皮膚病防治所承擔(dān)，各行署和市、縣衛(wèi)生防疫站（皮膚病、地方病防治站）承擔(dān)本地性病防治和監(jiān)測工作。目前，全省已建立起由省、市、縣（區(qū)）三級性病防治機(jī)構(gòu)組成的防治體系，各級防治機(jī)構(gòu)均配備專職或兼職人員負(fù)責(zé)梅毒等性病的防治工作。各級性病防治及疫情管理人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事梅毒診療相關(guān)科室（主要是皮膚科、婦產(chǎn)科、泌尿科）的臨床醫(yī)生、防保人員以及梅毒實(shí)驗(yàn)室檢測人員組成了防治專業(yè)隊(duì)伍，相關(guān)人員必須接受每三年一次的包括梅毒在內(nèi)的性病防治知識的繼續(xù)教育培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括梅毒的臨床診斷及報(bào)告、規(guī)范化診療和實(shí)驗(yàn)室檢測等。

三、梅毒預(yù)防控制策略

為了有效控制梅毒的傳播與蔓延，安徽省緊密圍繞“一個(gè)結(jié)合、兩個(gè)體系、三查一規(guī)范”開展綜合防治工作?！耙粋€(gè)結(jié)合”主要是在健康教育、行為干預(yù)方面將性病、艾滋病工作緊密結(jié)合；“兩個(gè)體系”是抓好疫情監(jiān)測體系和實(shí)驗(yàn)室檢測體系建設(shè)；“三查一規(guī)范”是指做好重點(diǎn)人群主動(dòng)篩查和規(guī)范治療。具體主要有以下幾方面內(nèi)容。

1.性病艾滋病防治緊密結(jié)合

《梅毒規(guī)劃》總目標(biāo)中明確提出加強(qiáng)梅毒和艾滋病防治的有效結(jié)合，將梅毒控制目標(biāo)作為評價(jià)艾滋病防治效果的重要指標(biāo)之一，并要求各級政府艾滋病防治工作委員會辦公室將梅毒控制工作納入艾滋病防治管理機(jī)制。

在安徽省的梅毒防治工作中，通過加強(qiáng)橫向系統(tǒng)聯(lián)系（省皮膚病防治所、省婦女兒童保健中心、省疾病預(yù)防控制中心和省臨床檢驗(yàn)中心），在宣傳干預(yù)、主動(dòng)篩查、母嬰阻斷、先天梅毒報(bào)告、梅毒實(shí)驗(yàn)室質(zhì)控等方面緊密合作，共同構(gòu)建了省級梅毒防治體系。

各市疾控中心均設(shè)有性病艾滋病防治科，同時(shí)承擔(dān)性病和艾滋病工作。尤其在開展年度計(jì)劃制定、考核督導(dǎo)、業(yè)務(wù)培訓(xùn)等業(yè)務(wù)管理工作以及健康教育、高危人群行為干預(yù)、主動(dòng)篩查等具體防治工作時(shí)緊密結(jié)合、同時(shí)進(jìn)行，通過相互促進(jìn)，建立起了梅毒艾滋病有效結(jié)合的工作機(jī)制。

2.健全疫情監(jiān)測體系

（1）疫情監(jiān)測系統(tǒng)的建立與完善

我國于1988年建立全國性病疫情監(jiān)測系統(tǒng)，開始對梅毒等性病進(jìn)行疫情監(jiān)測。安徽省同年也啟動(dòng)了監(jiān)測工作，要求各地通過《各地性病情況調(diào)查表》上報(bào)疫情數(shù)據(jù)；1989～1995年，改用原衛(wèi)生部的《性病疫情報(bào)表》；1996年以后，改用國家統(tǒng)計(jì)局公布的《性病疫情年（季）報(bào)表》，同時(shí)將資料錄入性病疫情專報(bào)系統(tǒng)進(jìn)行匯總分析。2004年以后，通過中國疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，報(bào)告的及時(shí)性和覆蓋率得到顯著提高，疫情的分析、利用與反饋也得到了較大改善［10］。

隨著疫情的變化和防治工作的深入，國家對監(jiān)測質(zhì)量有了更高要求。2008年原衛(wèi)生部下發(fā)了《全國性病監(jiān)測方案》，啟動(dòng)了105個(gè)國家級性病監(jiān)測點(diǎn)；2019年下發(fā)了《全國性病哨點(diǎn)監(jiān)測方案》，確立了74家哨點(diǎn)醫(yī)院。其中安徽省有5個(gè)性病監(jiān)測點(diǎn)和3家哨點(diǎn)醫(yī)院，這些舉措對性病疫情監(jiān)測和研判起到非常重要的補(bǔ)充和修正作用。

（2）提高監(jiān)測質(zhì)量

為了提高性病監(jiān)測質(zhì)量，貫徹落實(shí)好2007年原衛(wèi)生部下發(fā)的《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)性病監(jiān)測工作的通知》，安徽省針對報(bào)告的各個(gè)環(huán)節(jié)，通過加強(qiáng)培訓(xùn)、現(xiàn)場指導(dǎo)和考核工作，全面提高醫(yī)生的診斷水平和報(bào)病意識，提高防保人員和疫情管理人員院內(nèi)自查和現(xiàn)場核查的能力。在原有的漏報(bào)調(diào)查基礎(chǔ)上，安徽省增加了梅毒病例報(bào)告準(zhǔn)確性核查、分期準(zhǔn)確性核查等工作內(nèi)容，每次核查均形成通報(bào)進(jìn)行反饋，要求限期整改，并將疫情報(bào)告質(zhì)量納入防治工作考核指標(biāo)。通過這些舉措，安徽省梅毒疫情監(jiān)測數(shù)據(jù)質(zhì)量不斷提升，病例報(bào)告現(xiàn)場核查準(zhǔn)確率在2018年達(dá)到98.9%。

與此同時(shí)，在通過疫情分析和現(xiàn)場核查發(fā)現(xiàn)疫情報(bào)告存在問題時(shí)，會開展有針對性的專項(xiàng)調(diào)查。例如，對中國疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)和預(yù)防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播網(wǎng)絡(luò)直報(bào)兩個(gè)系統(tǒng)報(bào)告的胎傳梅毒數(shù)據(jù)差異較大的問題，安徽省于2015年對先天梅毒病例做了專項(xiàng)核查［11］，從而理順了報(bào)告程序，規(guī)范了報(bào)告要求，提高了報(bào)告準(zhǔn)確性。此外，對于發(fā)現(xiàn)的不同程度的重復(fù)報(bào)告現(xiàn)象，2018年安徽省對2015～2018年五個(gè)市報(bào)告的33 276例梅毒病例進(jìn)行專項(xiàng)調(diào)查，調(diào)查顯示重復(fù)報(bào)告率為10.21%，與其他省市調(diào)查結(jié)果接近。如浙江省調(diào)查730例梅毒感染者，重報(bào)率為6.41%［12］；深圳市調(diào)查770例梅毒病例，確定重報(bào)率12.58%，可能重報(bào)率0.53%［13］。通過調(diào)查對發(fā)病率進(jìn)行修正，進(jìn)一步確保了疫情數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

除了開展梅毒診斷病例的報(bào)告外，各地還在各類高危人群中開展梅毒感染的患病率及相關(guān)危險(xiǎn)因素的監(jiān)測。如調(diào)查發(fā)現(xiàn)，2011～2015年蕪湖市暗娼人群梅毒感染率平均為5.48%，低檔暗娼梅毒感染率遠(yuǎn)高于中、高檔暗娼［14］。馬鞍山市調(diào)查顯示，385名吸毒對象梅毒陽性感染率為6.75%［15］，132名娛樂場所女性從業(yè)人員梅毒既往感染率為10.6%，新發(fā)感染率為3.8%［16］。通過高危人群檢測，進(jìn)一步了解了安徽省多類人群梅毒的感染狀況、相關(guān)因素和梅毒的疾病負(fù)擔(dān)情況。

3.建立健全檢測體系，開展質(zhì)量控制，提高檢測能力

梅毒的實(shí)驗(yàn)室檢測主要有病原學(xué)和血清學(xué)兩種，目前臨床上梅毒螺旋體感染的診斷主要依靠實(shí)驗(yàn)室血清學(xué)檢測。血清學(xué)實(shí)驗(yàn)分為兩種，即梅毒非特異性抗體檢測（如TRUST）和梅毒特異性抗體檢測（如TPPA），兩種檢測互相補(bǔ)充，互為認(rèn)證，才能確診是否感染梅毒，是現(xiàn)癥感染還是既往感染［17，18］。

龔向東［19］等對我國開展性病監(jiān)測點(diǎn)工作的1 048家醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，梅毒非特異抗體檢測定量試驗(yàn)的開展比例為34.73%，梅毒特異性抗體檢測開展比例為39.98%。這勢必會影響梅毒防治工作質(zhì)量，因此必須建立梅毒實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理體系。2010年，國家開始開展性病實(shí)驗(yàn)室室間質(zhì)控，2011年將各省梅毒實(shí)驗(yàn)室室間質(zhì)控納入艾滋病綜合防治考評指標(biāo)。

2011年，原安徽省衛(wèi)生廳下發(fā)了《關(guān)于開展梅毒血清學(xué)實(shí)驗(yàn)室室間質(zhì)量評價(jià)工作的通知》，在全省范圍內(nèi)開展梅毒血清學(xué)實(shí)驗(yàn)室室間質(zhì)量評價(jià)，要求縣（區(qū)）級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須參加。當(dāng)年全省共有129家二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加首次質(zhì)評活動(dòng)，其中81家合格，合格率為62.79%。到2018年，已經(jīng)有281家醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加質(zhì)評，參加率為98.25%，其中273家合格，合格率為97.15%。同時(shí)，我省5個(gè)國家級性病監(jiān)測點(diǎn)每年均抽取部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加國家參比實(shí)驗(yàn)室的梅毒血清學(xué)檢測、淋球菌分離鑒定、沙眼衣原體抗原檢測室間質(zhì)量評價(jià)活動(dòng)，合格率從2011年的63.63%上升到2018年的100%。

通過對性病實(shí)驗(yàn)室規(guī)范化管理，梅毒實(shí)驗(yàn)室血清學(xué)檢測的可及性和準(zhǔn)確性大幅度提高，保證了報(bào)告質(zhì)量，推動(dòng)了梅毒防治工作深入開展。

4.開展主動(dòng)檢測，促進(jìn)梅毒早期診斷

梅毒的臨床表現(xiàn)多種多樣，隱性梅毒相當(dāng)常見（占70%以上）［20］，因沒有明顯癥狀常不能及時(shí)就診，成為傳染源。而梅毒篩查簡便、易行、可靠，敏感性高、成本低，有針對性地對重點(diǎn)人群、高危人群開展梅毒篩查和病例發(fā)現(xiàn)，并給予規(guī)范治療將能夠有控制梅毒的進(jìn)一步傳播［21］，已作為主要的干預(yù)策略之一。為此，安徽省目前對入院、術(shù)前患者和獻(xiàn)血人員常規(guī)開展梅毒檢測；以及在重點(diǎn)人群中（如性病門診就診者、艾滋病咨詢檢測點(diǎn)受檢者和社區(qū)藥物維持治療門診的服藥者）主動(dòng)開展免費(fèi)梅毒檢測。對檢測發(fā)現(xiàn)的梅毒感染者轉(zhuǎn)介到具有性病診療資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受規(guī)范治療。胡春燕等對安徽某三甲醫(yī)院調(diào)查分析也顯示，醫(yī)院各科室尤其是皮膚性病科梅毒的篩查是早期發(fā)現(xiàn)梅毒患者的有效方法［22］。同時(shí)，各級婦兒保健機(jī)構(gòu)為孕產(chǎn)婦提供免費(fèi)的梅毒檢測和治療，也能有效預(yù)防胎傳梅毒發(fā)生。

5.規(guī)范梅毒醫(yī)療服務(wù)

梅毒的規(guī)范治療是梅毒控制的關(guān)鍵因素［23，24］。規(guī)范性病診療服務(wù)，有助于鞏固性病艾滋病干預(yù)項(xiàng)目效果，是控制性病艾滋病傳播的重要手段之一［25］。中期評估顯示，安徽省規(guī)范治療率遠(yuǎn)低于《梅毒規(guī)劃》中提出的到2020年達(dá)90%的目標(biāo)要求，這也與各地調(diào)查結(jié)果相似［23，24］。如深圳梅毒規(guī)范治療率為67.84%，隱性梅毒治療率最低，僅為58.79%，皮膚性病科梅毒規(guī)范治療率高于非皮膚性病科；東莞市綜合醫(yī)院梅毒病例規(guī)范治療率為71.89%。

對篩查出的梅毒血清學(xué)陽性者進(jìn)行轉(zhuǎn)介使其得到確診和治療才是防控的關(guān)鍵。然而，同全國情況相似，安徽省大部分梅毒篩查服務(wù)未能與咨詢和轉(zhuǎn)介服務(wù)緊密結(jié)合，缺乏對診斷和治療的重視，缺乏后續(xù)追蹤，轉(zhuǎn)介成功率較低［26］。

梅毒治療后的定期隨訪也是規(guī)范診治的重要組成部分。莊鳴華［27］等對上海市梅毒診療狀況調(diào)查發(fā)現(xiàn)，1 669名患者中，有隨訪記錄者僅221人（13.2%），其中133人（60.2%）僅接受1次隨訪。安徽省同樣存在隨訪率低的情況，導(dǎo)致治療不徹底，增加了梅毒控制的難度。

因此，面對不斷上升的梅毒疫情，如何提高規(guī)范治療率，在增強(qiáng)篩查力度的同時(shí)，切實(shí)提高轉(zhuǎn)介成功率，規(guī)范梅毒的診斷、治療和隨訪，提高治愈率，縮短病程和傳染期，對遏制梅毒流行十分重要。

四、總結(jié)

半個(gè)多世紀(jì)以來，安徽省梅毒防治工作取得了顯著成績，但還存在著很多困難和挑戰(zhàn)，當(dāng)前我省梅毒防控形勢依然嚴(yán)峻。在今后的工作中，我們要專注關(guān)鍵環(huán)節(jié)，采取有效措施，深入實(shí)施“一個(gè)結(jié)合、兩個(gè)體系和三查一規(guī)范”的防治策略，以《梅毒規(guī)劃》的各項(xiàng)工作目標(biāo)為抓手，進(jìn)一步加強(qiáng)梅毒艾滋病防治的結(jié)合，提高監(jiān)測、檢測質(zhì)量，加大干預(yù)力度，擴(kuò)大干預(yù)覆蓋面，建立梅毒有效的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)介機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)范診療服務(wù)力度。通過多種舉措互為補(bǔ)充，最大限度發(fā)揮梅毒控制效果，努力實(shí)現(xiàn)全省以及全國遏制梅毒流行的目標(biāo)。