韋新寧

(來賓市中醫(yī)醫(yī)院 ， 廣西 來賓 546100 )

橈骨遠(yuǎn)端骨折臨床上比較常見，雖然其占到急診室骨折處理的20%，但是很多人經(jīng)治療后還是沒能擺脫疼痛，到目前為止也還沒有對(duì)此種骨折的處理規(guī)范達(dá)成共識(shí)，存在很多令人混亂的、存在爭(zhēng)議的變異：解剖復(fù)位的程度、骨的質(zhì)量、新技術(shù)和新裝置的緊急情況，手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和能力，以及在老齡人群的效果[1]。橈骨遠(yuǎn)端骨折有20多種分型方法，按AO分型可分為：A型(A1、A2、A3)、B型(B1、B2、B3)、C型(C1、C2、C3)，A型為關(guān)節(jié)外骨折，B型為部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，C型為完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，骨折損傷最為嚴(yán)重的C型骨折，其C2型為完全的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，橈骨關(guān)節(jié)面骨折簡(jiǎn)單，干骺端為粉碎性骨折；C3型為完全的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，橈骨關(guān)節(jié)面及干骺端均為粉碎性骨折[2]。在橈骨遠(yuǎn)端C型骨折中，橈骨干骺端為松質(zhì)骨，其粉碎性骨折后絕大部分存在有骨質(zhì)的缺損，在復(fù)位、固定及治療上較其它類型骨折困難。橈骨遠(yuǎn)端作為腕關(guān)節(jié)的重要組成部分，橈骨的縮短會(huì)對(duì)腕關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能產(chǎn)生重大的影響，因?yàn)樽饔昧W(xué)的改變，導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)變形、畸形愈合、腕關(guān)節(jié)的長(zhǎng)期疼痛與強(qiáng)直，嚴(yán)重影響了患者的生存質(zhì)量，給患者生活帶來不便與痛苦[3]。2011年1月-2017年1月采用腕關(guān)節(jié)萬向型外固定支架結(jié)合克氏針內(nèi)固定加斷端植骨治療橈骨遠(yuǎn)端C2、C3型骨折46例，術(shù)后療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：本組46例，男24例，女22例；年齡27-82歲，平均年齡(43.5±12.05)歲。跌傷29例，車禍傷9例，其他致傷8例。按AO分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分型：C2型12例，C3型34例。X線片檢查示：橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，骨折端粉碎、骨質(zhì)缺損，橈骨短縮、骨折線波及關(guān)節(jié)面，均有不同程度的掌傾角、尺偏角改變。

2 治療方法：根據(jù)患者第2掌骨長(zhǎng)度及橈骨骨折端位置，選擇并標(biāo)示好外固定支架骨針在第2掌骨及橈骨近端進(jìn)針點(diǎn)，在第2掌骨橈背側(cè)進(jìn)針點(diǎn)處各切開一0.5 cm切口，將皮下組織鈍性分離達(dá)骨膜，用鉆頭套筒保護(hù)皮膚，與第2掌骨額狀面成20o-30o角垂直掌骨鉆入2枚平行骨針，釘尾朝向患肢橈背側(cè)；同樣在橈骨的橈背側(cè)進(jìn)針點(diǎn)處各切開0.5 cm皮膚切口，切開皮膚，將皮下組織鈍性分離，沿肌(肌腱)間隙進(jìn)入達(dá)骨膜，保護(hù)皮膚，鉆入另外2枚骨針置于橈骨干橈背側(cè)，最近端的螺釘距骨折線約3-5 cm，盡量與橈骨垂直，安裝支架，松開所有固定螺母。伸直型骨折選背側(cè)入路，屈曲型骨折選掌側(cè)入路，以前者為例，在腕背側(cè)作縱S形小切口，將橈側(cè)腕長(zhǎng)、短伸肌腱向橈側(cè)牽開，將拇長(zhǎng)伸肌腱向尺側(cè)牽開，顯露橈骨遠(yuǎn)端。調(diào)節(jié)撐開螺栓以維持合適的外固定架牽引度及尺偏角，恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端長(zhǎng)度及橈尺傾斜角，將骨碎塊復(fù)位，糾正關(guān)節(jié)面、掌傾角、尺偏角改變及旋轉(zhuǎn)畸形，骨質(zhì)缺失處用多孔型復(fù)合骨充填材料填充植骨，盡可能恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端軸向長(zhǎng)度；確認(rèn)關(guān)節(jié)面復(fù)位平整后，下方植骨支撐關(guān)節(jié)面。骨碎塊可用1.0 mm或1.5 mm克氏針固定，C型臂透視下確認(rèn)骨折端完全解剖復(fù)位、關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整、尺橈傾斜角及橈骨遠(yuǎn)端長(zhǎng)度恢復(fù)正常后，將外固定支架各個(gè)螺帽扭緊，保持外固定支架足夠的牽引力，固定腕關(guān)節(jié)于掌屈尺偏位，分層縫合切口。術(shù)后進(jìn)行手指各關(guān)節(jié)的功能鍛煉，尤其是拇指的外展屈曲背伸鍛煉，2天、4周、8周進(jìn)行X線檢查，攝腕關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位X線片，測(cè)量橈骨短縮值、掌傾角及尺偏角，必要時(shí)可進(jìn)行調(diào)整。參照Dienst評(píng)分系統(tǒng)修訂版對(duì)術(shù)后8周的X線片進(jìn)行影像學(xué)評(píng)價(jià)。術(shù)后8周拆除外固定支架，改為前臂吊帶懸吊2周，指導(dǎo)患者積極行腕關(guān)節(jié)及手指關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后12周根據(jù)Dienst功能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)對(duì)腕部進(jìn)行功能評(píng)定。10-12個(gè)月骨折完全愈合后手術(shù)取出克氏針。

3 結(jié)果：全部患者均獲得1.0-1.5年隨訪，平均(1.2±0.18)年。骨折愈合時(shí)間為6-8周，平均(6.5±0.20)周。根據(jù)Dienst功能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效：結(jié)果46例中優(yōu)30例，良11例，好4例，差1例，優(yōu)良率為89.13%。X線檢查結(jié)果：術(shù)后掌傾角平均減少2.5°，尺偏角平均減少1.5°，橈骨軸向長(zhǎng)度平均丟1.2 mm。術(shù)后3個(gè)月骨折線均模糊，人工復(fù)合骨充填部位呈密度減低影。骨折無移位，未發(fā)現(xiàn)骨折塊密度增高或吸收。在184個(gè)針孔中感染2孔，針孔感染率為1.08%，經(jīng)處理治療后針孔愈合良好，無再骨折、肩肘關(guān)節(jié)僵硬、腕部外觀畸形等后遺癥。其中3例稍有腕關(guān)節(jié)疼痛，2例腕關(guān)節(jié)輕度僵硬，1例高齡偏癱患者握力減退。

圖1

圖3

男，33歲，摔傷致左橈骨遠(yuǎn)端骨折。傷后2天行左橈骨遠(yuǎn)端骨折切開復(fù)位、植骨、克氏針內(nèi)固定、腕關(guān)節(jié)外固定支架固定術(shù)。圖1：術(shù)前X片。圖2：手術(shù)圖片展示。圖3：術(shù)后1個(gè)月X片復(fù)查和外觀。

討 論

1 腕關(guān)節(jié)萬向頭外固定支架治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的優(yōu)點(diǎn)和原理：在患者條件允許的情況下，橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療目標(biāo)是：良好的復(fù)位，避免進(jìn)一步組織損傷及提供臨時(shí)穩(wěn)定的固定直至骨折愈合。臨床上一般要求恢復(fù)腕關(guān)節(jié)面的掌傾角、尺偏角，橈骨短縮<4 mm，橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面移位<2 mm。對(duì)于不穩(wěn)定型或波及關(guān)節(jié)面橈骨遠(yuǎn)端骨折，一般要求手術(shù)治療[4]。橈骨遠(yuǎn)端的C2、3型骨折，因骨折端嚴(yán)重粉碎，遠(yuǎn)端骨碎塊較小，并且骨折端有骨質(zhì)缺損，傳統(tǒng)的手法復(fù)位難以達(dá)到解剖復(fù)位或功能復(fù)位，即使復(fù)位成功，石膏托或夾板也很難有效地固定，容易出現(xiàn)短縮橈偏移位。M.?. Wadsten[5]等研究證實(shí)，橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)及背側(cè)的皮質(zhì)粉碎缺損是引起骨折移位的原因，其中與掌側(cè)皮質(zhì)粉碎關(guān)系最為密切。對(duì)于老年人群關(guān)節(jié)內(nèi)的不穩(wěn)定骨折和骨質(zhì)疏松骨折，即使初期復(fù)位良好也存在后期復(fù)位丟失的風(fēng)險(xiǎn)。橈骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)治療方式存在爭(zhēng)論，內(nèi)固定方式在臨床上報(bào)道較多。劉海濤[6]報(bào)道采用掌側(cè)入路DVR解剖型鎖定接骨板治療C型橈骨遠(yuǎn)端骨折，在術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能、疼痛、影像學(xué)評(píng)分方面效果明顯。但由于遠(yuǎn)折端粉碎嚴(yán)重，骨折塊小，缺少螺釘受力的附著點(diǎn)有時(shí)難以固定，術(shù)后固定不牢靠而易出現(xiàn)螺釘松動(dòng)等，影響療效。前臂肌肉的牽拉容易導(dǎo)致橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折的塌陷、短縮移位，而外固定裝置對(duì)于對(duì)抗這樣的變形應(yīng)力有著重要的意義[7]。外固定架跨越腕關(guān)節(jié)進(jìn)行固定，通過機(jī)械的力量和本身的鋼度防止肌肉收縮和外力引起的骨折移位，并通過保持腕部韌帶一定的張力，使骨折遠(yuǎn)側(cè)部分連成為一整體[8]。腕關(guān)節(jié)萬向連接球頭外固定支架是一種可調(diào)控的外固定方式，利用 “韌帶牽拉—復(fù)位”的原理對(duì)粉碎性骨折進(jìn)行固定。韌帶牽張是其治療基礎(chǔ)，它重視骨折的間接復(fù)位及固定，最大可能保護(hù)了局部組織血運(yùn)，符合BO(Biological Osteosynthesis)原理，較好地兼顧了軟組織完整、微創(chuàng)技術(shù)與骨折復(fù)位固定之間的平衡。該外固定支架為單桿滑槽式設(shè)計(jì)，遠(yuǎn)近桿通過球形接頭可以實(shí)現(xiàn)多角度旋轉(zhuǎn)，它不但設(shè)計(jì)美觀、輕便，操作簡(jiǎn)易，還可以實(shí)現(xiàn)橈骨遠(yuǎn)端尺橈角及掌傾向的恢復(fù)固定。張力人等[9]認(rèn)為其作用機(jī)制可概括為3個(gè)方面：(1)在持續(xù)牽引下，骨折周圍韌帶和骨膜共同作用使橈骨遠(yuǎn)端骨折隨韌帶的牽張和骨膜緊張而靠攏，從而達(dá)到骨折復(fù)位；(2)緊貼橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)和背側(cè)的肌腱在橈骨表面形成多個(gè)肌腱溝，在外固定支架的持續(xù)牽引下，肌腱和其他軟組織被拉緊，起到軟組織夾板作用，從而維持有效固定；(3)外固定支架可以維持復(fù)位后橈骨的長(zhǎng)度，防止橈骨短縮的發(fā)生和復(fù)位丟失。橈骨遠(yuǎn)端骨折的解剖復(fù)位影響患者功能，任何橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面殘留的背傾或短縮 超過4mm ，都會(huì)改變前臂的軸向應(yīng)力改變[10]。軸向應(yīng)力的改變與關(guān)節(jié)退變有明顯相關(guān)性，指出保持橈骨長(zhǎng)度在橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療中具有重要意義，腕部外固定支架能很好的恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端的長(zhǎng)度。

2 手術(shù)中植骨的問題：植骨是否在橈骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)中使用，答案不明確，也無明確的植骨標(biāo)準(zhǔn)。大多數(shù)醫(yī)生認(rèn)為，存在干骺端復(fù)位后骨質(zhì)缺失、關(guān)節(jié)面可能塌陷、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者都應(yīng)該植骨，目前有自體骨、同種異體骨、羥基磷灰石等移植材料可供選擇。我科對(duì)所有橈骨遠(yuǎn)端C型骨折都進(jìn)行了植骨，選用的是一種多孔型復(fù)合骨充填材料。我們發(fā)現(xiàn)橈骨遠(yuǎn)端長(zhǎng)度及角度的恢復(fù)后，骨折端缺損處通過使用多孔型復(fù)合骨充填材料填充植骨，它不但能夠填充了骨質(zhì)缺損空隙，有利于骨折端的骨長(zhǎng)入，促進(jìn)骨折愈合，還可以起到加強(qiáng)固定，支撐塌陷骨塊，恢復(fù)腕關(guān)節(jié)面的作用。因骨充填材料硬度比同種異體骨硬，通過聯(lián)合使用小型號(hào)克氏針固定，可以很好的將骨折端骨碎塊盡可能的解剖復(fù)位及固定，固定的牢固性大大增強(qiáng)。為了避免橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折外固定術(shù)后出現(xiàn)橈骨短縮，內(nèi)固定輔助治療或植骨是必要的[11]。

3 注意事項(xiàng)：手術(shù)中外固定支架的安裝應(yīng)注意的幾個(gè)問題：(1)在第2掌骨近端橈背側(cè)置2枚Schanz釘，應(yīng)與手掌平面成20°-30°角，其中最近的1枚應(yīng)置于近掌骨基底部，既可避免醫(yī)源性骨折，又可避免損傷橈神經(jīng)淺支；應(yīng)在掌指關(guān)節(jié)屈曲使骨間肌在最大張力位時(shí)進(jìn)釘，盡可能減少伸指功能障礙；支架球關(guān)節(jié)置于腕關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心處(頭狀骨關(guān)節(jié)線處)，這樣可以方便調(diào)節(jié)固定腕關(guān)節(jié)于最合適的角度；(2)根據(jù)骨折粉碎及移位類型，球形連接頭要根據(jù)復(fù)位的要求調(diào)整相應(yīng)的旋轉(zhuǎn)角度；(3)C臂機(jī)透視下應(yīng)把橈腕關(guān)節(jié)分離控制在5mm以下或頭月間隙小2mm，以防支架過度牽引，減少術(shù)后腕關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥 ：(4)對(duì)于有骨缺損，關(guān)節(jié)面塌陷嚴(yán)重的病例，應(yīng)1期植骨，以促進(jìn)骨折愈合及關(guān)節(jié)面恢復(fù)， (5)術(shù)后何時(shí)進(jìn)行功能鍛煉主要取決于骨折類型和愈合情況，一般在術(shù)后2-3周調(diào)節(jié)外固定支架遠(yuǎn)端球形關(guān)節(jié)至腕關(guān)節(jié)功能位固定，4-5周可松動(dòng)支架球形關(guān)節(jié)，并讓患者行關(guān)節(jié)主動(dòng)掌屈背伸功能鍛煉，術(shù)后8周拆除外固定支架改為托具固定，逐漸進(jìn)行腕關(guān)節(jié)的功能康復(fù)鍛煉。

結(jié)論：橈骨遠(yuǎn)端C型骨折比較復(fù)雜，任何一種治療方法都有其局限性，治療不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，關(guān)建在于橈骨長(zhǎng)度恢復(fù)和關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位，防止重新塌陷并能早期功能鍛煉[12]。在治療上必須對(duì)其創(chuàng)傷病理特點(diǎn)加以全面正確地分析，結(jié)合病人的選擇和同意接受的最后轉(zhuǎn)歸、能承受的費(fèi)用以及醫(yī)院的設(shè)備和自身的技術(shù)與經(jīng)驗(yàn)，盡可能恢復(fù)其正常的解剖結(jié)構(gòu)和活動(dòng)。外固定支架治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，手術(shù)切口小，創(chuàng)傷少，操作簡(jiǎn)單，時(shí)間短，對(duì)局部軟組織、肌腱等無繼發(fā)損傷，不容易引起粘連和關(guān)節(jié)僵硬，結(jié)合克氏針和復(fù)合骨充填材料填充植骨進(jìn)行骨折碎塊的固定，增加了骨碎塊復(fù)位后的穩(wěn)定性，是一種行之有效的治療手段，臨床療效良好，值得推廣應(yīng)用。