劉東波 李 衛(wèi) 何藻鵬 韋春榮 鄭玉東 曾迪藩 周湘桂

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬順德醫(yī)院手足整形外科 ， 廣東 順德 528315 )

多指皮膚缺損在手外傷中較常見，修復(fù)方法有腹部帶蒂皮瓣、掌背動(dòng)脈皮瓣、游離動(dòng)脈皮瓣等[2-3]，但是在多指皮膚軟組織缺損的處理卻較為困難，特別在合并指蹼皮膚缺損這種不規(guī)則創(chuàng)面的時(shí)候，腹部皮瓣、掌背皮瓣、游離皮瓣等方案較難取得滿意的效果。采用腹部帶蒂皮瓣修復(fù)的方法，需要2次手術(shù)斷蒂、分指、塑形，治療時(shí)間長(zhǎng)，皮瓣色差大，外形臃腫。采用多塊掌背動(dòng)脈皮瓣拼接修復(fù)的方法供區(qū)損傷大，手背瘢痕多影響功能美觀，不利于手指功能的恢復(fù)。采用游離皮瓣修復(fù)的方法，手術(shù)復(fù)雜，切取時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后皮瓣臃腫，需2次手術(shù)整形[4-5]。2017年2月-2018年4月，我科運(yùn)用動(dòng)脈化靜脈皮瓣修復(fù)多指皮膚軟組織缺損取得了較滿意的效果，報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：本組5例，男4例，女1例；年齡20-54歲，平均32.2歲。為示中環(huán)小指2指或3指背側(cè)合并指蹼皮膚軟組織缺損。損傷原因：機(jī)器絞傷4例，熱壓傷1例。皮膚軟組織缺損范圍4.5cmx6.0cm-8.0cmx13.0cm，均有肌腱或者骨質(zhì)外露，其中3例合并肌腱缺損，2例合并指骨骨質(zhì)部分缺損。

2 手術(shù)方法：(1)清創(chuàng)。臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或者全麻下徹底清創(chuàng)，切除失活組織，分離出可供吻合的動(dòng)脈靜脈神經(jīng)并標(biāo)記，靜脈選用手背靜脈，動(dòng)脈選用指固有動(dòng)脈或指總動(dòng)脈，測(cè)量創(chuàng)面大小及血管、肌腱缺損長(zhǎng)度，裁剪與創(chuàng)面相同的布樣。(2)皮瓣的切取和設(shè)計(jì)。在不驅(qū)血情況下上止血帶，在前臂前側(cè)用記號(hào)筆畫出靜脈走向，以前臂靜脈為縱軸，按照布樣設(shè)計(jì)分葉皮瓣，設(shè)計(jì)時(shí)盡可能每指攜帶2條靜脈，選擇與受區(qū)血管管徑相近的靜脈[6-7]。按設(shè)計(jì)線切開皮膚至筋膜層，切取范圍擴(kuò)大10%-20%。于皮瓣的一端切開，分離保留適當(dāng)長(zhǎng)度皮下靜脈，根據(jù)受區(qū)血管情況盡量留長(zhǎng)，在深筋膜淺層平面向另一端切取皮瓣，如見前臂皮神經(jīng)可一同分離切取，伴有伸肌腱缺損可切取掌長(zhǎng)肌腱進(jìn)行移植修復(fù)。(3)皮瓣處理和移植。皮瓣切取后盡量多剪除皮瓣周邊多余的脂肪組織，結(jié)扎靜脈主干之間的所有交通支。將切取的皮瓣順行覆蓋創(chuàng)面，縫針固定，顯微鏡下修整血管口，將皮瓣遠(yuǎn)端靜脈與指固有動(dòng)脈或指總動(dòng)脈吻合，近端靜脈與手背靜脈吻合，動(dòng)靜脈比例>1:1，皮瓣皮神經(jīng)與掌背神經(jīng)吻合。供區(qū)可行局部皮瓣轉(zhuǎn)位縫合或者游離植皮修復(fù)。(4)術(shù)后處理。術(shù)后常規(guī)臥床1周，皮瓣照燈保暖，外固定制動(dòng)，抬高患肢，予抗感染、抗凝、抗痙攣、止痛等對(duì)癥治療，術(shù)后2周拆線。

3 結(jié)果：本組5例皮瓣術(shù)后全部成活，其中1例出現(xiàn)皮瓣邊緣小部分壞死，脫痂后愈合。術(shù)后隨訪3-11個(gè)月，平均7個(gè)月，采用門診復(fù)查、電話回訪。隨訪患者皮瓣顏色與正常相近，質(zhì)地柔軟，外觀無明顯臃腫，供區(qū)瘢痕小，供區(qū)功能不受影響，檢查皮瓣感覺得到部分恢復(fù)。按中華醫(yī)學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定[1]，優(yōu)4例，良1例。

4 典型病例

4.1 患者：女，54歲。因皮帶絞傷致左中、環(huán)、小指疼痛、流血1小時(shí)來院就診。專科情況：左中指指背尺側(cè)可見一創(chuàng)面大小約5.0cm×1.5cm，伸肌腱部分缺損，指骨外露。左環(huán)指近側(cè)指間關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)缺損，近節(jié)皮膚缺損范圍約4.0cm×2．0cm，指骨外露。左小指掌指關(guān)節(jié)至遠(yuǎn)節(jié)背側(cè)可見缺損創(chuàng)面約6.5cm×2.5cm，伸肌腱及骨質(zhì)部分缺損、外露(圖1、2)。診斷：左中環(huán)小指復(fù)合組織缺損。手術(shù)方式：左手1期清創(chuàng)、VSD負(fù)壓引流術(shù)，2期行左手創(chuàng)面擴(kuò)創(chuàng)、左環(huán)指屈肌腱移植修復(fù)左中小指伸肌腱、左中指近側(cè)指間關(guān)節(jié)囊左小指掌指關(guān)節(jié)囊修復(fù)、左前臂游離動(dòng)脈化靜脈皮瓣移植修復(fù)左中環(huán)小指指背皮膚缺損、供區(qū)游離植皮術(shù)(圖3、4)。術(shù)后皮瓣成活，顏色接近正常膚色，無臃腫(圖5、6)。

圖1 術(shù)前創(chuàng)面背側(cè)觀

圖2 術(shù)前創(chuàng)面掌側(cè)觀

圖3 術(shù)中皮瓣設(shè)計(jì)

圖4 術(shù)中皮瓣切取

圖5 術(shù)后1天皮瓣外觀

圖6 術(shù)后9個(gè)月皮瓣外觀

4.2 患者：男，24歲。因機(jī)器壓傷致左示中指流血、疼痛半小時(shí)來院就診。?？魄闆r：左手背、左示中指近節(jié)見一面積8cm×5cm大小皮膚熱壓傷創(chuàng)面，示中指近節(jié)指骨、伸肌腱部分缺損，指骨外露。診斷：左手示中指熱壓傷：示指近節(jié)復(fù)合組織缺損。手術(shù)方式：左手1期清創(chuàng)、VSD負(fù)壓引流術(shù)，2期行左手創(chuàng)面擴(kuò)創(chuàng)、掌長(zhǎng)肌腱移植修復(fù)左中指伸肌腱、左前臂游離動(dòng)脈化靜脈皮瓣移植修復(fù)左示中指指背皮膚缺損、供區(qū)游離植皮術(shù)(圖7-12)。術(shù)后皮瓣成活，顏色接近正常膚色，無臃腫，供區(qū)損傷小(圖13、14)。

圖7 術(shù)前創(chuàng)面情況

圖8 術(shù)中皮瓣切取

圖9 術(shù)中皮瓣切取

圖10 術(shù)中皮瓣切取

圖11 術(shù)中動(dòng)脈吻合口

圖12 術(shù)后1天皮瓣

圖13 術(shù)后2個(gè)月皮瓣外觀

圖14 術(shù)后2個(gè)月左前臂供區(qū)外觀

討 論

動(dòng)脈化靜脈皮瓣提出后，目前關(guān)于靜脈皮瓣運(yùn)用報(bào)道日益增多，很多學(xué)者進(jìn)行了不同的研究，現(xiàn)動(dòng)脈化靜脈皮瓣在手外科運(yùn)用越來越廣泛[8-9]。運(yùn)用于多指皮膚缺損創(chuàng)面中，此種術(shù)式有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)前臂靜脈顯影容易，設(shè)計(jì)方便，切取隨意，不受多指不規(guī)則創(chuàng)面形狀的限制，可以設(shè)計(jì)雙葉甚至多頁同時(shí)修復(fù)手指及指璞；(2)不需要切開深筋膜層及分離動(dòng)脈穿支，供區(qū)損傷?。?3)皮瓣較薄，與手背皮膚質(zhì)地接近，外觀滿意不臃腫，達(dá)到1期修復(fù)和整形的效果，不需要2次手術(shù)塑形，大大減少了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和痛苦。同時(shí)也有以下缺點(diǎn)：(1)對(duì)術(shù)者顯微鏡下操作要求較高，設(shè)計(jì)多指皮瓣的血管吻合口的數(shù)量較其他游離皮瓣多；(2)動(dòng)脈化靜脈皮瓣為非生理性皮瓣，術(shù)后會(huì)有不同程度的腫脹、甚至水泡。

有些學(xué)者認(rèn)為靜脈皮瓣面積不宜過大，當(dāng)面積超過5.0cmx6.0cm時(shí)應(yīng)慎重考慮對(duì)術(shù)后成活情況的影響[10-11],我科在臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，皮瓣面積的大小并不是皮瓣成活的關(guān)鍵，面積較大的動(dòng)脈化靜脈皮瓣的成活與術(shù)中皮瓣的設(shè)計(jì)有一定的關(guān)系，術(shù)中設(shè)計(jì)的時(shí)候每指需要2條靜脈干經(jīng)過，通常前臂能設(shè)計(jì)使用的縱向靜脈干平均為4-5條左右，如修復(fù)3指指背指蹼皮膚缺損時(shí)，動(dòng)脈要盡量隔開，有條件需要吻合2-3條動(dòng)脈，在皮瓣早期微循環(huán)重建的時(shí)候，有足夠的動(dòng)脈血從靜脈網(wǎng)中逆流入微小靜脈及毛細(xì)血管網(wǎng)進(jìn)行物質(zhì)交換。另外，動(dòng)脈化靜脈皮瓣為非生理性皮瓣，皮瓣早期營(yíng)養(yǎng)較差，加之皮瓣較大，術(shù)后失神經(jīng)支配時(shí)間長(zhǎng)，萎縮性較大[12]，這也是術(shù)后極少整形的原因，所以術(shù)中應(yīng)作擴(kuò)大切取。動(dòng)脈化靜脈皮瓣的術(shù)后顏色變化較生理皮瓣不同，在術(shù)后觀察皮瓣的時(shí)候應(yīng)多加留意，通常動(dòng)脈化靜脈皮瓣術(shù)后1天呈淡紅色，術(shù)后2-6腫脹明顯，皮瓣顏色變?yōu)樽霞t、暗紫，7天后腫脹緩解，顏色逐漸轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)。術(shù)后腫脹明顯出現(xiàn)水泡的情況較為常見，散在的點(diǎn)狀水泡可以不做處理，大塊的片狀水泡可穿刺抽液，要注意保護(hù)表皮，術(shù)后制動(dòng)和抬高患肢也可以有效控制腫脹[13]。

綜上所述，采用動(dòng)脈化靜脈皮瓣是修復(fù)多指皮膚軟組織缺損的一種較好方法。