盧生偉 賀新寧 杜志勇 張水清 郭 偉 羅 璇 袁 贊 廖維峰

( 湖南省株洲市中醫(yī)傷科醫(yī)院脊柱科 ， 湖南 株洲 412007 )

胸腰段脊柱骨折并脊髓損傷是臨床常見的骨科疾病，骨折多發(fā)生于胸11-腰2段，由于其易致脊髓、馬尾神經(jīng)損傷，故常伴有脊髓損傷，該病不僅影響患者正常機(jī)體功能，還會導(dǎo)致不同程度癱瘓，嚴(yán)重影響患者生活與心理健康[1]。臨床治療胸腰段脊柱骨折伴脊髓損傷主要與糾正畸形、緩解脊髓壓迫、保持脊柱穩(wěn)定性為主，手術(shù)為常用治療手段，可有效降低致殘率及致死率[2]。由于該病的主要病因是來自椎管前方的壓迫，僅僅采用椎板減壓效果并不理想，甚至還會在某種程度上破壞脊柱穩(wěn)定性，進(jìn)而加重脊髓神經(jīng)的損害，因此目前臨床尚無統(tǒng)一的手術(shù)途徑及方法。本研究則主要評估后路微創(chuàng)治療胸腰段脊柱骨折并脊髓損傷的臨床療效，并以前路治療為對照，觀察2種入路方式治療胸腰段脊柱骨折并脊髓損傷的效果以及對傷椎高度、Cobb’s角、腰痛癥狀的影響，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料：選取我院2014年3月-2018年5月收治的136例胸腰段脊柱骨折并脊髓損傷患者為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷符合《實用骨科學(xué)》[3]及《骨與關(guān)節(jié)損傷》[4]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；具有明確的外傷史；經(jīng)X線檢查示，胸腰段椎體骨折，活動受限；CT、MRI檢查示：椎管狹窄或骨塊占位，伴有脊髓神經(jīng)損傷；依據(jù)美國脊髓損傷學(xué)會分級標(biāo)準(zhǔn)(ASIA)分級為B、C、D級損傷；單節(jié)段脊柱骨折，骨折節(jié)段分布于胸11-腰2；受傷至手術(shù)時間不超過7天；患者病例資料完整，并同意將病例資料用于本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：病理性骨折；陳舊性骨折；骨質(zhì)疏松性骨折；強(qiáng)直性脊柱炎伴發(fā)的骨折脫位；多節(jié)段骨折；未成年病患；心血管、免疫系統(tǒng)等嚴(yán)重系統(tǒng)性疾??；無法耐受手術(shù)或手術(shù)禁忌證患者；哺乳期或妊娠期婦女；精神疾患；肝、腎功能嚴(yán)重?fù)p傷。以手術(shù)方式不同將以上研究對象分為前路組和后路組，其中前路組60例，男性40例，女性20例；年齡25-58歲，平均(41.31±6.34)歲；受傷至手術(shù)時間2-7天，平均(4.86±1.74)天；ASIA分級：B級14例，C級26例；D級20例；骨折椎體節(jié)段：T11段14例；T12段16例，L1段18例，L2段12例。后路組76例，男性42例，女性34例；年齡25-60歲，平均(42.12±7.28)歲；受傷至手術(shù)時間2-7天，平均(4.92±1.81)天；ASIA分級：B級19例，C級32例；D級25例；骨折椎體節(jié)段：T11段18例；T12段20例，L1段22例，L2段16例。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析2組在性別、年齡、病程、分型、骨折分布方面比較具有均衡性(P>0.05)。

2 方法：(1)前路微創(chuàng)治療?；颊咝袣夤懿骞苋砺樽?，取右側(cè)臥位。沿12肋走勢向下、向前弧形取切口開放至左側(cè)髂前上棘部分，完成12肋骨與深淺筋膜分離并切除，結(jié)扎處理12肋間分布的血管、神經(jīng)組織，適當(dāng)力度推開胸膜組織，切開腹部切口肌肉，充分暴露腹膜，將膈肌、腹膜、胸膜牽向中線保護(hù)，充分顯露L1、L2、T12，與上下正常椎間孔連線于傷椎前開一寬度在8-10mm的骨槽，以骨槽為基準(zhǔn)，將椎體螺釘從傷椎處打入體內(nèi)，將椎間盤組織以及干凈的碎骨塊一并清除徹底，實行前方減壓處理。確認(rèn)無誤后自相鄰上椎體及下椎體打入椎體螺釘，并安裝前路內(nèi)固定矯形器械，并對脊柱后凸以及側(cè)凸進(jìn)行矯正，植骨。逐層關(guān)閉，置入引流管、縫合。(2)后路微創(chuàng)治療。患者行氣管插管全身麻醉，取俯臥位。借助C型臂X線機(jī)在患者體表定位，用記號筆在患者體表標(biāo)記確定傷椎相鄰的上下2個或4個椎體椎弓根的位置，在C型臂X線機(jī)透視下沿椎弓根“淚眼”外上緣處插入導(dǎo)針，正側(cè)位透視定位準(zhǔn)確，然后經(jīng)皮微創(chuàng)打入椎弓根螺釘于傷椎相鄰的上下2個或4個椎體椎弓根處，以傷椎為中心取腰背正中做一長約3cm小直切口，逐層切開同時小心分離處理，暴露傷椎椎體及上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)于術(shù)野，切除傷椎椎板，將L型推桿放入椎管之內(nèi)，推頂復(fù)位突入椎管內(nèi)骨折塊(根據(jù)骨折情況，有時不做小切口減壓，而直接裝連接棒撐開復(fù)位，椎管內(nèi)骨塊帶動前后縱韌帶及纖維環(huán)等組織的充分伸展和牽張，帶動了進(jìn)入椎管的椎體后緣骨塊復(fù)位，使椎管有效減壓)，完全解除受壓狀況，將椎弓根釘與連接棒鏈接處理，以撐開器撐開輔助復(fù)位操作，矯正處理脊柱側(cè)凸以及后凸畸形，再次借助C型臂X線機(jī)查看并確認(rèn)無脊髓受壓、內(nèi)固定牢固且位置正確，沖洗切口并止血、逐層關(guān)閉縫合。

3 觀察指標(biāo)：(1)比較2組的術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間等相關(guān)手術(shù)指標(biāo)；(2)于手術(shù)前及術(shù)后3個月通過X線片對2組患者測量傷椎高度、傷椎Cobb’s角；(3)分別于手術(shù)前及術(shù)后3個月采用ASIA評分標(biāo)準(zhǔn)評價2組患者的觸覺評分及運動評分，分值越高表明椎體恢復(fù)情況越良好。采用視覺疼痛模擬評分(VAS)評價2組手術(shù)前及手術(shù)后3個月的腰痛情況，分值越高表明疼痛越嚴(yán)重。(4)術(shù)后進(jìn)行為期3個月的隨訪，采用電話隨訪或門診隨訪的方式以1次/月的頻率進(jìn)行，比較2組的并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況。

5 結(jié)果

5.1 2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較：后路組的術(shù)中出血量、手術(shù)時間及住院時間均顯著短于前路組(P<0.05)，見表1。

表1 2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

5.2 2組傷椎高度、傷椎Cobb’s角比較：手術(shù)前，2組的傷椎高度、傷椎Cobb’s角比較無顯著差異(P>0.05)，手術(shù)后3個月，2組的傷椎高度、傷椎Cobb’s角均有增大，但2組比較無顯著差異(P>0.05)，見表2。

表2 2組傷椎高度、傷椎Cobb’s角比較

5.3 2組觸覺、運動評分及VAS評分比較：手術(shù)前，2組的觸覺、運動評分及VAS評分比較無顯著差異(P>0.05)，手術(shù)后3個月，2組的觸覺、運動評分均有升高，VAS評分均有降低，但2組的觸覺、運動評分比較無顯著差異(P>0.05)，后路組的VAS評分顯著低于前路組(P<0.05)，見表3。

表3 2組觸覺、運動評分及VAS評分比較分)

5.4 2組并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況比較：截止至隨訪終點，2組均未有嚴(yán)重并發(fā)癥及復(fù)發(fā)患者。

5.5 典型病例分析：見圖1-8。

圖①-⑧為后路微創(chuàng)手術(shù)治療胸腰段脊柱骨折并脊髓損傷病例

圖①②為L1椎爆裂性骨折并脊髓損傷術(shù)前腰椎正側(cè)位片，椎體前緣壓縮約2/3左右；圖③為術(shù)前腰椎CT橫斷位片，椎管Ⅰ-Ⅱ°狹窄；圖④ 為術(shù)前腰椎MRI矢狀位T2抑脂像，脊髓明顯受壓；圖⑤⑥為L1椎爆裂性骨折術(shù)后腰椎正側(cè)位片，傷椎高度恢復(fù)良好，后緣骨片已基本減壓復(fù)位；圖⑦⑧為術(shù)前皮膚體表定位及術(shù)后手術(shù)縫合切口圖片，出血少，損傷小，術(shù)后病人恢復(fù)快。

討 論

胸腰椎是人體活動力較為集中的地方，因此極易發(fā)生脊柱骨折，同時易出現(xiàn)脊髓損傷等多種并發(fā)癥，脊髓損傷應(yīng)及時采取治療，可有效提高臨床效果，并降低相關(guān)并發(fā)癥的產(chǎn)生，恢復(fù)患者肢體及神經(jīng)功能。手術(shù)治療是臨床治療該病的通用手段，能夠較好地緩解脊髓壓迫、促進(jìn)骨折愈合，提高患者術(shù)后脊髓神經(jīng)恢復(fù)的幾率，讓患者不完全喪失生活自理能力乃至勞動能力。前路手術(shù)是既往臨床較為常采用的手術(shù)方式，其可直接糾正脊柱畸形、穩(wěn)定性較高；同時，該方式減壓徹底，有助于脊柱脊髓功能的恢復(fù)；另外，其通過椎間加壓使得承受力分散。但前路手術(shù)卻依然具有操作復(fù)雜、手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大、出血多、釘棒折斷、假關(guān)節(jié)形成、脊髓損傷加重、術(shù)后畸形、肺不張、胸腔積液等并發(fā)癥及缺點。基于此，后路微創(chuàng)手術(shù)則具有操作簡單、創(chuàng)傷小、出血量少等優(yōu)點，雖然既往相關(guān)研究表明[5-6]，后路手術(shù)方式難以清除骨折碎塊，因而難以緩解脊髓前方的壓力，但隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的日益進(jìn)步，后路微創(chuàng)手術(shù)可有效完成后路減壓、復(fù)位及固定。并且，經(jīng)椎弓根釘桿或釘棒系統(tǒng)真正達(dá)到三維復(fù)位固定，固定節(jié)段短，固定力量強(qiáng)，椎體高度恢復(fù)滿意，同時帶動前后縱韌帶及纖維環(huán)等組織的充分伸展和牽張，帶動了進(jìn)入椎管的椎體后緣骨塊復(fù)位，使椎管有效減壓[7]。同時由于微創(chuàng)特點，對患者機(jī)體損傷較小，利于患者術(shù)后康復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，后路組的術(shù)中出血量、手術(shù)時間及住院時間均顯著短于前路組，猜測原因是后路手術(shù)方式具有手術(shù)創(chuàng)傷小、操作簡單等優(yōu)點，因此術(shù)中出血量少，利于患者術(shù)后康復(fù)，縮短住院時間，加快康復(fù)進(jìn)程；手術(shù)后3個月2組的傷椎高度、傷椎Cobb’s均有增大，提示2組術(shù)后均有明顯恢復(fù)，且2組比較無顯著差異，說明2種手術(shù)入路方式具有良好效果，可顯著糾正患者的脊柱骨折后凸畸形；同時術(shù)后2組的觸覺、運動評分均具有顯著改善，且改善幅度無明顯差異，提示2種入路方式均能有效改善患者的神經(jīng)功能，有助于術(shù)后的活動鍛煉與康復(fù)；另外，本研究結(jié)果還顯示，后路組的VAS評分改善明顯優(yōu)于前路組，說明后路微創(chuàng)手術(shù)能夠有效緩解患者術(shù)后的疼痛癥狀，認(rèn)為與該手術(shù)方式創(chuàng)傷小、出血量少等優(yōu)勢具有一定關(guān)系；2組術(shù)后均無復(fù)發(fā)及顯著并發(fā)癥，說明2種入路方式均具有一定安全性及有效性，能夠有效改善遠(yuǎn)期預(yù)后。

綜上所述，后路微創(chuàng)治療胸腰段脊柱骨折并脊髓損傷與前路手術(shù)方式一樣具有較好的近期療效與遠(yuǎn)期預(yù)后，同時后路微創(chuàng)手術(shù)還具有操作簡單、創(chuàng)傷小、出血量少等優(yōu)勢，并能有效緩解患者術(shù)后疼痛癥狀。