華 艷 陳 嬋 解二康 朱俞嵐 孫莉敏 白玉龍(通訊作者)

( 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 ， 上海 200040 )

術(shù)后加速康復(fù)(Enhanced recovery after surgery, ERAS)最早由丹麥哥本哈根大學(xué)的Henrik Kehlet教授在2001年提出[1-2]，它以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，以減少手術(shù)病人的生理和心理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)為目的，通過(guò)外科、麻醉、康復(fù)、護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)等多學(xué)科協(xié)作，對(duì)圍術(shù)期處理的臨床路徑予以?xún)?yōu)化，從而減少?lài)g(shù)期應(yīng)激反應(yīng)和術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，促進(jìn)病人康復(fù)。這一優(yōu)化的臨床路徑貫穿于住院前、手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后、出院后的完整治療過(guò)程，其核心是強(qiáng)調(diào)以服務(wù)病人為中心的診療理念。住院前和手術(shù)前主要包括術(shù)前評(píng)估、教育、飲食建議、預(yù)防下肢深靜脈血栓、預(yù)防感染、預(yù)防性鎮(zhèn)痛及心血管意外事件風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等。術(shù)中主要包括體溫、手術(shù)路徑、引流、麻醉及體液控制等。術(shù)后主要包括鎮(zhèn)痛、早期活動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)、靜脈補(bǔ)液量控制等。目前此理念已廣泛應(yīng)用于外科領(lǐng)域。強(qiáng)直性脊柱炎(Ankylosing spondylitis, AS)是以骶髂關(guān)節(jié)和脊柱附著點(diǎn)炎癥為主要癥狀的自身免疫性疾病，與HLA-B27呈強(qiáng)關(guān)聯(lián)。早期約90%的患者累及骶髂關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為下腰背痛伴晨僵。部分患者也可累及下肢大關(guān)節(jié)如髖、膝、踝關(guān)節(jié)等，但其中發(fā)生骨關(guān)節(jié)破壞的較為少見(jiàn)。除累及關(guān)節(jié)外，還可造成不同程度眼、肺、肌肉、骨骼病變。當(dāng)病變累及髖關(guān)節(jié)并出現(xiàn)疼痛及功能障礙時(shí)，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(Total hip arthroplasty, THA)是緩解髖關(guān)節(jié)疼痛，促進(jìn)功能恢復(fù)的有效手段[3]。本文旨在觀察ERAS理念下1例AS合并雙髖關(guān)節(jié)病變雙髖同時(shí)THA的康復(fù)療效，以進(jìn)一步探討ERAS理念對(duì)部分骨科術(shù)后患者康復(fù)的指導(dǎo)意義。報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：患者，男，28歲。主訴雙側(cè)髖關(guān)節(jié)、脊柱活動(dòng)受限10年余。患者10年余前無(wú)明顯誘因下開(kāi)始出現(xiàn)腰背部、髖關(guān)節(jié)酸痛不適，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”，給予“藥物”對(duì)癥治療，癥狀稍有緩解。9余年前患者出現(xiàn)左側(cè)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“髖關(guān)節(jié)壞死”，給予“藥物、針灸”等治療，無(wú)改善。7余年前患者出現(xiàn)右側(cè)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，但仍可以靠膝關(guān)節(jié)代償活動(dòng)維持獨(dú)立行走。4余年前患者開(kāi)始出現(xiàn)脊柱活動(dòng)僵硬感，去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“AS”(見(jiàn)圖1，圖2)。因家庭經(jīng)濟(jì)困難，未行治療?；颊呷砑怪P(guān)節(jié)僵硬逐漸加重、駝背、脊柱后伸活動(dòng)受限、雙髖關(guān)節(jié)伸直活動(dòng)受限屈曲畸形，導(dǎo)致站立、行走困難，日常生活受影響。為進(jìn)一步治療，就診于我院骨科，2017年10月16日全麻下行“雙側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)”。術(shù)前予以教育及飲食建議，同時(shí)行心肺功能、核心肌群及下肢肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度等康復(fù)評(píng)估。術(shù)中注意保溫、1次麻醉，雙側(cè)同時(shí)完成，出血約1200ml，自體回輸約390ml，以較短的麻醉時(shí)間、較少的出血量順利完成手術(shù)。術(shù)后患者雙下肢等長(zhǎng)。術(shù)后第1天開(kāi)始行床旁康復(fù)訓(xùn)練，當(dāng)時(shí)予以氟比洛芬酯靜滴、塞來(lái)昔布膠囊口服鎮(zhèn)痛消炎，利伐沙班片口服預(yù)防下肢深靜脈血栓等藥物治療。術(shù)后7天轉(zhuǎn)康復(fù)科病房繼續(xù)康復(fù)治療?；颊呒韧∈窡o(wú)殊。入科查體：患者一般情況良好，脊柱后凸、側(cè)彎畸形，雙髖外側(cè)手術(shù)切口敷料包扎中，局部未見(jiàn)紅腫、滲出。頸、胸、腰椎活動(dòng)受限。雙上肢肌力、肌張力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常。雙側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲45°畸形，伸直受限。雙髖肌力術(shù)后受限不能檢查，雙膝-踝-趾肌力：IV-V--V-級(jí)，肌張力不高，腱反射(++)，無(wú)法獨(dú)立站立。疼痛NRS評(píng)分：3分。Barthel指數(shù)：75分，輕度功能缺陷。結(jié)合既往病史及相關(guān)輔助檢查，考慮診斷：(1)雙下肢肌力減退 關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙 ADL障礙 雙側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后；(2)AS。

圖1患者脊柱X線片：脊柱側(cè)彎，生理曲度消失，椎間關(guān)節(jié)間隙變窄，椎旁韌帶骨化呈竹節(jié)樣改變

圖2患者骨盆X線片：雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)及髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)強(qiáng)直

2 治療方法：采用術(shù)前評(píng)估、教育、術(shù)后早期康復(fù)干預(yù)、穩(wěn)定期康復(fù)治療和遠(yuǎn)期家庭康復(fù)指導(dǎo)等的綜合康復(fù)治療方法。(1)術(shù)前教育和康復(fù)評(píng)估主要包括術(shù)前疾病相關(guān)科普、咨詢(xún)及飲食建議；同時(shí)行心肺功能評(píng)估以了解心肺功能儲(chǔ)備情況；核心肌群力量、下肢肌力及關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)估以了解核心穩(wěn)定性及下肢運(yùn)動(dòng)能力。(2)術(shù)后早期康復(fù)干預(yù)包括激光療法、冷療減輕髖部疼痛；序貫氣體加壓泵治療減輕雙下肢腫脹；踝泵運(yùn)動(dòng)預(yù)防下肢深靜脈血栓形成；核心肌群訓(xùn)練、股四頭肌及臀部肌肉力量訓(xùn)練及髖關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練；呼吸訓(xùn)練；早期宣教，避免雙腿交叉和屈髖超過(guò)90°等，指導(dǎo)翻身、坐位、穿脫鞋襪等體位。術(shù)后3天開(kāi)始助行器輔助下站立訓(xùn)練。(3)穩(wěn)定期康復(fù)訓(xùn)練包括運(yùn)動(dòng)療法(增加站立位下髖關(guān)節(jié)前屈、外展、后伸訓(xùn)練，上下床以及站立平衡訓(xùn)練；增加髖關(guān)節(jié)周?chē)∪杭×τ?xùn)練包括臀大肌、臀中肌等肌力訓(xùn)練；增加本體感覺(jué)訓(xùn)練；助行器輔助下部分負(fù)重步行訓(xùn)練)及指導(dǎo)患者日常生活中正確使用人工關(guān)節(jié)(坐位、穿脫鞋襪、如廁、拾物，避免屈髖超過(guò)90°)。(4)遠(yuǎn)期家庭康復(fù)指導(dǎo)：牽伸練習(xí)(髖關(guān)節(jié)外展內(nèi)收、屈伸、內(nèi)外旋，軀干旋轉(zhuǎn)、屈伸等)、力量訓(xùn)練(腰背肌、臀肌、腹肌、下肢屈肌伸肌等)、平衡及功能性訓(xùn)練。注意訓(xùn)練適度，避免摔倒。

3 評(píng)估方法：通過(guò)NRS評(píng)分評(píng)估疼痛情況，通過(guò)醫(yī)用量角器測(cè)量關(guān)節(jié)活動(dòng)度，通過(guò)手法肌力檢查評(píng)估軀干和下肢肌力，通過(guò)Barthel指數(shù)評(píng)估生活自理能力。

4 結(jié)果：經(jīng)過(guò)術(shù)前教育及康復(fù)評(píng)估，對(duì)患者的心肺功能、核心穩(wěn)定性、下肢運(yùn)動(dòng)能力有一定的了解，為術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練提供指導(dǎo)，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。經(jīng)過(guò)3周的康復(fù)治療，即術(shù)后1個(gè)月時(shí)，患者雙髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度10°-60°，雙下肢肌力為IV-V-V-V級(jí)?；究善脚P，能獨(dú)立站立能在助行器下輔助行走 (室內(nèi))。NRS疼痛評(píng)分：1分，Barthel指數(shù)：90分(輕度功能障礙)。經(jīng)過(guò)出院康復(fù)指導(dǎo)，在術(shù)后7個(gè)月時(shí)，患者行走時(shí)雖仍屈髖畸形、但脊柱后凸改善，NRS疼痛評(píng)分：0分，生活完全自理，可室外獨(dú)立步行。

討 論

雙髖THA后因手術(shù)應(yīng)激患者常常出現(xiàn)術(shù)后疼痛增加、疲勞、睡眠障礙等，因而患者的運(yùn)動(dòng)減少，部分高齡患者甚至發(fā)生術(shù)后譫妄或認(rèn)知功能減退[4]。其中有效的疼痛管理是術(shù)后快速康復(fù)的先決條件。有研究表明，髖膝置換術(shù)后2周，中重度疼痛發(fā)病率30%-40%，其中全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(Total knee arthroplasty，TKA)后15%為持續(xù)性疼痛，而THA后約5%轉(zhuǎn)為持續(xù)性疼痛。不僅如此，慢性骨性關(guān)節(jié)炎的患者術(shù)前痛閾也有所降低，這也是術(shù)后疼痛的高危因素。故早期的疼痛評(píng)估(如疼痛的程度及性質(zhì)等)及鎮(zhèn)痛手段(如藥物治療、物理治療、周?chē)窠?jīng)阻滯等)對(duì)促進(jìn)患者的功能恢復(fù)、改善患者的生活自理能力尤為重要。Winther等人對(duì)920例快速康復(fù)體系下THA和TKA患者進(jìn)行為期1年的隨訪，研究發(fā)現(xiàn)行THA和TKA的患者最高疼痛評(píng)分出現(xiàn)于術(shù)后當(dāng)晚, 而到術(shù)后第2天疼痛評(píng)分控制在輕度, 快速康復(fù)系統(tǒng)良好有效的疼痛管理縮短了術(shù)后住院時(shí)間, 輕度疼痛也不影響早期活動(dòng)[5]。

除了有效的疼痛管理之外，THA患者術(shù)后的肌肉力量也不可忽視。有研究表明，THA后第2天，髖周肌肉力量即發(fā)生下降，股四頭肌肌力下降約30%，TKA術(shù)后股四頭肌肌力下降約80%，且與術(shù)后的疼痛、炎癥反應(yīng)或組織水腫無(wú)關(guān)[6]。其中老年人群更易發(fā)生，且部分老年患者因長(zhǎng)期骨關(guān)節(jié)炎，術(shù)前便已存在肌肉萎縮和無(wú)力的現(xiàn)象[6]。多項(xiàng)研究表明，術(shù)后肌肉力量訓(xùn)練不僅可以增加肌肉力量，還能在一定程度上縮短住院時(shí)間[7-8]。當(dāng)然，為避免不必要的傷害，對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前術(shù)后的疾病宣教及人工關(guān)節(jié)正確使用方法的科普也是十分必要的，如避免雙腿交叉和屈髖超過(guò)90°、指導(dǎo)正確翻身、坐位、穿脫鞋襪、如廁及拾物等。但對(duì)于THA患者術(shù)后康復(fù)的具體開(kāi)始時(shí)間和持續(xù)時(shí)間尚無(wú)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持[9]。不過(guò)在一些快速康復(fù)方案研究中，術(shù)后當(dāng)天進(jìn)行康復(fù)鍛煉，無(wú)并發(fā)癥，并取得良好的康復(fù)效果(縮短住院時(shí)間、減少并發(fā)癥、減少疼痛、提高功能)[10]。

本研究在ERAS理念指導(dǎo)下，通過(guò)縱向觀察1例AS合并雙髖關(guān)節(jié)病變雙髖同時(shí)THA的康復(fù)療效，探討ERAS理念對(duì)部分骨科術(shù)后患者康復(fù)的指導(dǎo)意義。通過(guò)術(shù)前評(píng)估(如心肺功能評(píng)估、核心肌力及下肢關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)估、疼痛評(píng)估、術(shù)后血栓栓塞評(píng)估等)，進(jìn)行早期藥物干預(yù)及康復(fù)訓(xùn)練，同時(shí)結(jié)合早期及穩(wěn)定期的康復(fù)治療及出院后的康復(fù)指導(dǎo)，患者不僅沒(méi)有發(fā)生肺部感染、靜脈血栓栓塞等術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，而且患者的肌肉力量、站立及行走能力都得到的較快的恢復(fù)，較早的幫助患者站立、行走，實(shí)現(xiàn)回歸家庭、回歸社會(huì)的目的。ERAS理念貫穿患者住院前、手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后、出院后整個(gè)治療過(guò)程，不僅可以減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生、縮短住院時(shí)間、還能幫助患者早日實(shí)現(xiàn)功能恢復(fù)，給患者帶來(lái)很多益處。但因康復(fù)開(kāi)始時(shí)機(jī)及療程仍缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，早期康復(fù)可能導(dǎo)致的并發(fā)癥目前尚不十分清楚，仍需大樣本的臨床試驗(yàn)進(jìn)一步明確。