鄧 燁 黃 凱 王建波 陳嘉華 鄧立明 陳海濤

( 佛山市禪城區(qū)中心醫(yī)院脊柱外科 ， 廣東 佛山 528000 )

胸腰椎骨折是臨床中常見的一種脊柱損傷，主要采用手術(shù)方式治療。傳統(tǒng)入路結(jié)合傷椎置釘治療，雖然可以重建脊柱的穩(wěn)定性，但該入路方式對患者損傷較大，剝離范圍廣，不利于患者術(shù)后恢復(fù)[1]。Wiltse 等提出棘突旁雙切口經(jīng)由最長肌及多裂肌間隙進入，可最大限度減少軟組織剝離，有利于患者術(shù)后恢復(fù)[2]。本文旨在探討Wiltse入路與傳統(tǒng)入路分別結(jié)合傷椎置釘治療胸腰椎骨折的優(yōu)劣差異，結(jié)果報告如下。

臨床資料

1 一般資料：經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準選取我院于2015年1月-2017年11月間收治的61例胸腰椎骨折無脊髓神經(jīng)損傷患者為研究對象，在簽署知情同意書后按照隨機數(shù)字法分為2組。對照組30例中男性16例，女性14例；年齡在17-60歲，平均年齡(41.64±4.92)歲；AO分型:A型20例，B型10例；骨折節(jié)段:T114例:T1210例，L112例，L24例。觀察組31例中男性17例，女性14例；年齡在18-58歲，平均年齡(42.93±4.42)歲；AO分型:A型19例，B型12例；骨折節(jié)段:T115例:T1211例，L111例，L24例。2組間一般資料無顯著差異(P>0.05)具有可比性。

2 方法：2組患者均予以全身麻醉，在C臂X光機定位傷椎，觀察組予以Wiltse入路，圍繞傷椎及上下目標置釘椎體逐層切開皮膚以及皮下組織、胸/腰筋膜層，朝兩側(cè)游離至距棘突1.5cm-2cm止，切開胸/腰筋膜層，找到最長肌間隙與多裂肌的疏松筋膜并采用鈍性分離達橫突、小關(guān)節(jié)突，將小關(guān)節(jié)突的外邊緣使用電凝設(shè)備分離開來，充分暴露各椎弓根釘進針點，置入椎弓根螺釘(圖1)。腰椎采用“人”字脊頂點法進釘，胸椎采用 Roy-Camile法進釘[3]。對照組患者采用傳統(tǒng)的后正中入路，以傷椎為中心，作后正中切口，依次切開皮膚、皮下組織、腰背筋膜，在棘突兩側(cè)骨膜下剝離椎旁肌顯露椎板、關(guān)節(jié)突，其余步驟同觀察組。2組患者均放置連接棒后器械撐開復(fù)位同時固定在C臂X光機透視下讓椎體高度恢復(fù)≥90%，C臂X光機透視下椎體復(fù)位滿意，鎖定螺帽，放置引流管，將切口關(guān)閉。

圖 經(jīng) Wiltse 入路內(nèi)固定術(shù)前CT和術(shù)后CT

3 療效判斷標準及觀察指標：統(tǒng)計2組患者手術(shù)時間、術(shù)后出血量和引流量。通過攝X線測量并比較2組患者術(shù)前、術(shù)后2周、術(shù)后1年時傷椎Cobbs角及傷椎椎體前緣高度[4]。2組患者術(shù)前、術(shù)后2周、術(shù)后1年時疼痛情況采用視覺模擬評分法(VAS)[5]進行評定，分值越高表明患者疼痛越嚴重。

5 結(jié)果

5.1 2組患者手術(shù)時間、術(shù)后出血量和引流量的結(jié)果比較：2組患者手術(shù)時間比較無顯著差異(P>0.05)，觀察組術(shù)后出血量和引流量均顯著小于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者手術(shù)時間、術(shù)后出血量和引流量的結(jié)果比較

5.2 2組患者傷椎椎體前緣高度的結(jié)果比較：2組患者不同時刻傷椎椎體前緣高度比較無顯著性差異(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者傷椎椎體前緣高度的結(jié)果比較

5.3 2組傷椎Cobbs角的結(jié)果比較：2組患者不同時刻Cobbs角比較無顯著性差異(P>0.05)。見表3。

表3 2組傷椎Cobbs角的結(jié)果

5.4 2組患者VAS評分的結(jié)果比較：2組患者術(shù)前VAS評分比較無顯著性差異(P>0.05)，觀察組術(shù)后2周、1年時VAS評分顯著低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者VAS評分的結(jié)果比較分)

討 論

胸腰椎骨折是臨床中常見的一種骨折，常采用手術(shù)方式治療。切開復(fù)位椎弓根釘內(nèi)固定治療具有很好的復(fù)位及固定效果在臨床中廣泛應(yīng)用。但傳統(tǒng)入路需要較大范圍剝離椎旁軟組織，切斷了多裂肌與棘突和椎板的腱性連接，對患者損傷較大，容易損傷腰神經(jīng)后支的降肌支和脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支，引起患者術(shù)后腰背部慢性腰痛，患者術(shù)后臥床時間長，不利于術(shù)后恢復(fù)[6]。

近年來，隨著微創(chuàng)理念的普及和快速發(fā)展，Wiltse入路結(jié)合傷椎置釘逐漸在臨床中應(yīng)用，有研究報道， Wiltse 入路通過人體肌肉生理間隙完成手術(shù)，可減少對肌肉組織的損傷，更符合微創(chuàng)理念，可促使為患者術(shù)后早日恢復(fù)[7]。本次研究中，給予不同組別患者不同的治療方式，結(jié)果2組患者手術(shù)時間、不同時刻傷椎椎體前緣高度、Cobbs角比較無顯著差異，觀察組術(shù)后出血量和引流量、術(shù)后2周、1年時VAS評分顯著小于對照組。結(jié)果可見，Wiltse入路與傳統(tǒng)入路分別結(jié)合傷椎置釘治療胸腰椎骨折療效相當，但Wiltse入路對患者損傷較小，患者術(shù)后疼痛輕。分析原因是因為Wiltse入路經(jīng)過最長肌和多裂肌的縫隙進行手術(shù)，無需分離多裂肌以及棘肌的兩端，在手術(shù)操作中可保持棘肌和多裂肌的完整性，手術(shù)切口較小，可避免損傷深處神經(jīng)以及血管，降低術(shù)中血液流失量，術(shù)后引流量更小。術(shù)中切口張力較小，拉鉤不會一直對肌肉產(chǎn)生牽引力，術(shù)后肌肉失神經(jīng)保持原狀，肌肉腫脹感更輕，減輕了病人在術(shù)后腰背部的疼痛感[8]，更利于患者術(shù)后恢復(fù)。

綜上所述，Wiltse入路與傳統(tǒng)入路分別結(jié)合傷椎置釘治療胸腰椎骨折療效相當，但Wiltse入路對患者損傷較小，患者術(shù)后疼痛輕，符合微創(chuàng)理念。