李永舵 賈金生

( 1 北京市大興區(qū)西紅門醫(yī)院 ， 北京 102600 ； 2 北京市大興區(qū)人民醫(yī)院 )

髕骨骨折在全身骨折發(fā)生率中僅占1%，男女發(fā)生的比例大概是2:1，在任何年齡段均可發(fā)生，可給患者帶來巨大痛苦[1-2]。本組主要對(duì)2016年10月-2017年10月間我院收治的38例髕骨骨折采用鎳鈦聚髕器、可吸收線及鋼針聯(lián)合方法治療的療效進(jìn)行探討，和同期采用石膏托治療38例患者療效進(jìn)行比較，前者效果更好，報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：回顧分析2016年10月-2017年10月間我院收治的76例髕骨骨折患者臨床資料，分為觀察組38例和對(duì)照組38例，觀察組中，男23例，女15例；年齡20-84(46.86±5.33)歲；骨折類型中，粉碎骨折18例，橫斷骨折9例，撕脫骨折7例，縱行骨折4例；致傷原因中，摔跌傷19例，墜落傷2例，車禍傷17例。對(duì)照組中，男24例，女14例；年齡21-82(47.32±5.48)歲；骨折類型中，粉碎骨折16例，橫斷骨折10例，撕脫骨折9例，縱行骨折3例；致傷原因中，摔跌傷21例，墜落傷3例，車禍傷14例。術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行X線片檢查，X線結(jié)果顯示髕骨下面出現(xiàn)不規(guī)則透亮線影，關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)尚好，周圍軟組織腫脹。2組患者受傷至就診時(shí)間為1小時(shí)-5天，受傷至手術(shù)的時(shí)間為4小時(shí)-7天，且上述基線資料相比較差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2 方法：對(duì)照組采取石膏托治療，依據(jù)石膏繃帶的操作技術(shù)，制作從腹股溝下2cm到踝關(guān)節(jié)長(zhǎng)度的石膏托，伸直膝關(guān)節(jié)等石膏托固定成型后，根據(jù)髕骨邊緣的大小做1圈鐵絲圈，再用繃帶裹成布圈，直徑約為1cm，在髕骨處系上4條布帶固定石膏托[3]。2天后可進(jìn)行股四頭肌的收縮訓(xùn)練，4-6周后可將外固定去除，扶拐逐漸進(jìn)行負(fù)重鍛煉。觀察組采用鎳鈦聚髕器、可吸收線及鋼針聯(lián)合方法治療，對(duì)患者全麻或腰硬聯(lián)合麻醉后，去縱行直切口或者弧形切口，將筋膜切開并清理干凈關(guān)節(jié)中的淤血和骨折斷端，臨時(shí)固定并維持骨折復(fù)位鋼針。接著用0號(hào)可吸收線對(duì)髕骨前四頭肌擴(kuò)張部的肌腱和內(nèi)外側(cè)支持帶進(jìn)行修復(fù)。對(duì)于粉碎骨塊比較多的患者可采取環(huán)形褥式縫合方法。之后選擇適當(dāng)?shù)逆団伨垠x器在髕尖、髕底處根據(jù)聚髕器爪位置從韌帶上做縱行小口，把冰鹽水浸泡后的聚髕器爪分別張開卡入到切口當(dāng)中，壓緊聚髕器腰部，使其與髕骨表面緊貼，在40℃左右的無菌鹽水中可使鎳鈦聚髕器的記憶恢復(fù)，讓各爪抓牢髕骨，拔除臨時(shí)固定用的鋼針。術(shù)后對(duì)所有患者進(jìn)行常規(guī)的抗炎治療，指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌功能訓(xùn)練和踝關(guān)節(jié)、足趾等主被動(dòng)訓(xùn)練，定時(shí)切口換藥，2周后拆線。對(duì)骨折穩(wěn)定的患者在術(shù)后2-3天便可逐漸開始進(jìn)行屈伸膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)。

3 療效指標(biāo)：觀察2組骨折愈合的時(shí)間和Lysholm及Gillquist膝關(guān)節(jié)評(píng)分，對(duì)比2組不良反應(yīng)發(fā)生情況[4]。

5 結(jié)果

5.1 2組治療有效性及膝關(guān)節(jié)評(píng)分的對(duì)比：對(duì)所有患者治療后隨訪6個(gè)月發(fā)現(xiàn)，觀察組骨折愈合時(shí)間為(21.12±6.58)周；對(duì)照組骨折愈合時(shí)間為(35.22±7.16)周；觀察組Lysholm及Gillquist膝關(guān)節(jié)評(píng)分均高于對(duì)照組，2組治療的臨床療效對(duì)比有明顯差異(P<0.05)，見表1。

表1 2組Lysholm及Gillquist膝關(guān)節(jié)評(píng)分對(duì)比(n，%)

5.2 2組不良并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比：觀察組中，2例發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，并發(fā)癥發(fā)生率是5.26%；對(duì)照組中，3例發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，3例發(fā)生感染，1例發(fā)生骨不連，2例發(fā)生皮膚激惹，并發(fā)癥發(fā)生率是23.68%，2組對(duì)比之下，觀察組治療療效更顯著(P<0.05)。

討 論

髕骨骨折治療的方法比較多，如鋼絲、鋼針、縫線、螺釘、髕骨環(huán)、分體式聚髕器及記憶合金聚髕器等內(nèi)固定方式，可單獨(dú)治療也可搭配應(yīng)用治療[5]。由于髕骨骨折的形態(tài)多種多樣，所以復(fù)位固定方法的選擇也各不相同，鋼絲、螺釘?shù)墓潭ㄐЧ?，但在?yán)重的粉碎性骨折中治療欠佳；鋼針對(duì)冠狀面骨折固定存在明顯局限，且鋼針尾稍不注意就會(huì)引起軟組織疼痛或者后期退針；縫線對(duì)粉碎性骨折具有較好約束效果，但其強(qiáng)度不足；髕骨環(huán)能按骨塊位置來安裝固定爪，但其占用空間大，服帖性不好；分體式聚髕器無持續(xù)加壓的功能，連接螺釘時(shí)易于松脫[6]。而記憶合金聚髕器則在大多髕骨骨折中適用，特別是對(duì)于髕骨粉碎性骨折，有著操作簡(jiǎn)單，刺激小，生物相容性優(yōu)及并發(fā)癥少等特點(diǎn)[7]。臨床實(shí)踐認(rèn)為鎳鈦聚髕器的適用范圍比較廣，對(duì)于橫行骨折和骨塊間粉碎性骨折具有較好的穩(wěn)定性，但對(duì)縱行或斜行骨折則建議加用鋼針配合可吸收線修復(fù)縫合，從而使穩(wěn)定性更加理想[8-10]。

在手術(shù)過程中，為了顯著提高聚髕器的應(yīng)用效果，應(yīng)注意以下問題：(1)穩(wěn)定性。在復(fù)位固定后，髕骨穩(wěn)定性屈居于聚髕器的大小，聚髕器太大容易使髕骨骨折端出現(xiàn)翻轉(zhuǎn)，聚髕器太小使上端功能臂無法很好地置入髕骨底，引發(fā)脫落[11-12]。所以選擇直徑是髕骨85%-90%大小的聚髕器最為合適[13-15]。(2)聚髕器上爪的位置。在聚髕器進(jìn)行內(nèi)固定術(shù)后，其側(cè)位X線一般會(huì)顯示兩爪位于髕骨的上緣斜角上，無法判斷其抓牢與否，所以不會(huì)讓患者進(jìn)行早期鍛煉[16]。實(shí)際上髕骨關(guān)節(jié)面不是只有1個(gè)，每個(gè)關(guān)節(jié)面都是不平整的，所以爪在髕骨上緣反而會(huì)磨損髕骨的關(guān)節(jié)面。故應(yīng)該視情況放置爪的位置[17-18]。(3)“失憶”問題。把預(yù)冷聚髕器抓掰開塑形之后卡在髕骨的表面，可以利用體溫來使記憶合金得以恢復(fù)記憶，自動(dòng)的抓緊髕骨。但有時(shí)很長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)都無法恢復(fù)原狀，醫(yī)務(wù)人員便容易認(rèn)為是記憶合金發(fā)生了“失憶”[19]。實(shí)際上鎳鈦合金材料形變量不會(huì)超過8%，所以的低溫時(shí)均勻開爪并在術(shù)中使用溫鹽水泡可促進(jìn)聚髕器快速恢復(fù)原狀[20]。

本組對(duì)觀察組38例髕骨骨折患者采用鎳鈦聚髕器、可吸收線及鋼針聯(lián)合方法治療，對(duì)照組38例則采用石膏托治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組骨折愈合時(shí)間為(21.12±6.58)周；對(duì)照組骨折愈合時(shí)間為(35.22±7.16)周(P<0.05)，提示觀察組的恢復(fù)效果更好，恢復(fù)更快；觀察組Lysholm及Gillquist膝關(guān)節(jié)評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)，提示觀察組膝關(guān)節(jié)恢復(fù)狀況更優(yōu)。觀察組術(shù)后發(fā)生不良反應(yīng)的情況也比對(duì)照組明顯更少(P<0.05)。由此可以得出結(jié)論，對(duì)髕骨骨折患者臨床采用鎳鈦聚髕器、可吸收線及鋼針聯(lián)合方法比石膏托治療所取得的療效更為顯著，值得臨床大力推薦。