廖文杰 甘求恩 陳偉兵 張燕文

( 廣東省東莞市清溪醫(yī)院骨科 ， 廣東 東莞 523660 )

胸腰椎爆裂性骨折是脊柱創(chuàng)傷后較常見的骨折類型，常需要行椎弓根螺釘固定治療[1]。對于固定方式的選擇，目前仍有爭議。由于操作相對簡單，跨傷椎置釘固定更為常用。但跨傷椎固定具有固定強度不夠的缺點，椎弓根螺釘強度會隨著時間的延長而出現(xiàn)下降，導(dǎo)致患者傷椎高度丟失，引起內(nèi)固定失效[2]。經(jīng)傷椎置釘固定則是可以一定程度上解決上述問題，現(xiàn)報道我院比較應(yīng)用經(jīng)傷椎椎弓根內(nèi)固定與跨傷椎內(nèi)固定對于胸腰椎爆裂性骨折的治療效果的臨床隨機對照研究。報告如下。

臨床資料

1 一般資料：連續(xù)納入2016年1月-2017年12月在我院就診的62例胸腰椎爆裂性骨折患者，根據(jù)隨機數(shù)字表法，隨機分為對照組和觀察組。對照組患者31例，年齡(38.24±2.41)歲，男性20例、女性11例，骨折部位: 13 例為T12， 10 例為L1，5 例為 L2，3 例為 L3。觀察組患者31例，年齡(37.99±2.28)歲，男性18例、女性13例，骨折部位: 10 例為 T12， 13 例為L1，4 例為 L2，4 例為 L3。2組患者的年齡、性別和骨折部位分布均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。本研究符合臨床試驗倫理準(zhǔn)則，并獲得醫(yī)院倫理委員會的許可。在入組治療前，已取得患者及其家屬的知情同意。

2 治療方法：對照組接受跨傷椎內(nèi)固定：患者進(jìn)行全麻、俯臥位，后正中切口暴露傷椎上下各1個脊柱節(jié)段，之后為患者行跨傷椎固定療法，于骨折椎體兩端各置入椎弓根螺釘，再以縱向連接棒將骨折椎體兩端連接，完成后便將傷椎兩邊撐開并固定。觀察組接受經(jīng)傷椎椎弓根內(nèi)固定：患者麻醉、體位、暴露等操作同對照組。確定患者骨折椎體后于傷椎兩端各置入椎弓根螺釘，以此將上下傷椎有效固定后用縱向連接棒放于患者傷椎位置前并適當(dāng)彎曲，之后將其撐開以支撐傷椎，確保傷椎得以有效矯正及支撐。再將螺釘及縱向連接棒放于傷椎位置，并以螺帽作為支點撐開連接棒，將其慢慢擰緊。手術(shù)過程中2組患者均進(jìn)行后外側(cè)植骨，植骨來自自體髂骨或切除的椎板和棘突，2組患者中有脊髓壓迫現(xiàn)象的都進(jìn)行椎板切除減壓。2組患者術(shù)前半小時應(yīng)用抗生素，手術(shù)過程中，在打開椎管前靜滴125mg甲潑尼龍琥珀酸鈉；術(shù)后24小時停用抗生素，甲潑尼龍琥珀酸鈉則繼續(xù)應(yīng)用3-5天，引流管于術(shù)后2-3天拔出，術(shù)后1個月左右囑患者佩戴腰圍進(jìn)行下床活動。2組術(shù)后進(jìn)行常規(guī)隨訪。

3 觀察指標(biāo)：本研究觀察指標(biāo)如下。(1)2組患者影像學(xué)指標(biāo)比較：分別于術(shù)前、術(shù)后3天和末次隨訪時進(jìn)行胸腰椎X線檢查，測定術(shù)后傷椎前緣高度與椎體正常高度的比值即傷椎前緣高度比，傷椎前緣高度比越大代表傷椎高度恢復(fù)越好；并測量傷椎Cobb角，Cobb角度數(shù)越小，表示脊柱側(cè)彎矯正越好。(2)2組患者VAS疼痛評分比較：分別于術(shù)前、術(shù)后3天和末次隨訪時進(jìn)行VAS疼痛評分，評分為0-10分，分值越高表征痛感越強。(3)2組患者脊髓神經(jīng)功能 ASIA 分級：采用ASIA分級評定患者的脊髓損傷程度，分別為A-E級，A級損傷最重，E級為正常。

5 結(jié)果

5.1 2組患者影像學(xué)指標(biāo)比較：2組患者術(shù)后3天和末次隨訪時的傷椎前緣高度比和傷椎Cobb 角均較術(shù)前顯著改善(P<0.05)。術(shù)后3天2組上述指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但在末次隨訪時，觀察組上述指標(biāo)均顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者影像學(xué)指標(biāo)比較

a:與同組術(shù)前比較，P<0.05;P與對照組同期比較，P<0.05。

5.2 2組患者VAS疼痛評分比較：2組患者術(shù)后3天和末次隨訪時的VAS疼痛評分均較術(shù)前顯著下降(P<0.05)，但2組間比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，見表3。

表2 2組患者VAS疼痛評分比較

*與同組術(shù)前比較 ，P<0.05。

5.3 2組脊髓神經(jīng)功能 ASIA 分級比較：末次隨訪時，2組ASIA分級均較術(shù)前顯著改善(P<0.05)，但2組間比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，見表3。

表3 2組脊髓神經(jīng)功能 ASIA 分級

*與同組術(shù)前比較，P<0.05。

討 論

胸腰椎爆裂性骨折是常見的脊柱損傷類型，通常指累及前柱和中柱的骨折，并已成為脊柱骨折中具有重要臨床意義的一型，如處理不當(dāng)，容易引起意外。對于胸腰椎爆裂性骨折，手術(shù)置釘固定方式可選擇跨傷椎內(nèi)固定或是經(jīng)傷椎椎弓根內(nèi)固定，但對于具體如何選擇，目前還存在爭議?？鐐倒潭ê蛷?fù)位傷椎的手術(shù)入路和操作相對簡單，故應(yīng)用較多，但長期臨床實踐表明，跨傷椎固定方式固定強度不足，容易造成椎弓根螺釘?shù)乃蓜樱饌党C正度的丟失，或是出現(xiàn)內(nèi)固定斷裂等并發(fā)癥，直接導(dǎo)致患者腰背部疼痛和活動受限。經(jīng)傷椎固定就是在這樣的背景下得到越來越多的重視。經(jīng)傷椎固定主要加強了椎弓根的強度，而椎弓根是椎體中最堅強的部分，對于保證胸腰椎骨折復(fù)位和增加穩(wěn)定性具有重要的力學(xué)意義。此外，經(jīng)傷椎椎弓根固定形成3個平面，避免了跨傷椎短節(jié)段固定的缺點[3]。

本研究發(fā)現(xiàn)，相比跨傷椎內(nèi)固定，經(jīng)傷椎椎弓根內(nèi)固定治療的患者術(shù)后末次隨訪傷椎前緣高度比顯著提高和傷椎 Cobb 角顯著縮小，這說明經(jīng)傷椎固定更好的恢復(fù)了患者的椎體高度和矯正了脊柱側(cè)彎。這是因為經(jīng)傷椎固定在傷椎椎弓根部位放入椎弓根螺釘后，可將傷椎的后柱進(jìn)行有效壓縮，確保傷椎椎弓根與關(guān)節(jié)突和橫突的連續(xù)性，保證傷椎的椎體、椎弓根和椎弓根螺釘具有一樣的承受力。實驗研究也表明,經(jīng)傷椎固定可在各個方向上顯著提高骨折部位的力學(xué)剛度和生物力學(xué)穩(wěn)定性[4]。而術(shù)后的疼痛評分和ASIA評分也發(fā)現(xiàn)，2組間的上述指標(biāo)無顯著性差異，這說明經(jīng)傷椎固定在提高固定療效的同時并不會給患者增加痛感和影響脊髓功能恢復(fù)。因此經(jīng)傷椎固定雖然手術(shù)困難度有一定增加，但對于患者的預(yù)后具有更大的好處。

綜上，對于胸腰椎爆裂性骨折患者，經(jīng)傷椎椎弓根內(nèi)固定相比跨傷椎內(nèi)固定，可更好的恢復(fù)傷椎椎體的高度和穩(wěn)定性，值得臨床推廣應(yīng)用。