曾 勤 黃中強 譚志超 鄧懷東 肖大為

( 東莞市中醫(yī)院關(guān)節(jié)骨科 ， 廣東 東莞 523000 )

股骨粗隆間骨折是臨床常見的髖部骨折，占比約45%，其中不穩(wěn)定型40%，老年人多見，若合并基礎(chǔ)病且不得到合理的治療，致殘率、死亡率高，給家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。本研究目的是探索不穩(wěn)定粗隆間骨折患者行股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)內(nèi)固定治療的最佳體位，以降低手術(shù)風(fēng)險、改善患者生活質(zhì)量。本文比較了側(cè)臥位和仰臥位在行PFNA治療時的效果和預(yù)后，報告如下。

臨床資料

1 一般資料：回顧性分析2015年1月- 2018年8月在我院行PFNA內(nèi)固定治療的202例不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折患者的臨床資料，根據(jù)不同體位將患者分為2組，側(cè)臥位組99例，男性51例，女性48例，平均年齡(74.42±3.11)歲；左側(cè)52例，右側(cè)47例；合并高血壓13例，糖尿病8例。仰臥位組103例，男性53例，女性50例，平均年齡(74.81±3.25)歲；左側(cè)56例，右側(cè)47例；合并高血壓10例，糖尿病11例。側(cè)臥位組和仰臥位組患者一般資料無差異(P>0.05)，具有可比性。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

2 方法：2組患者行PFNA內(nèi)固定治療。側(cè)臥位組：側(cè)臥于可透視手術(shù)床，健側(cè)髖膝屈曲，對骨折肢體進(jìn)行徒手牽引復(fù)位。仰臥位組：患者平躺于牽引床上，在X線機引導(dǎo)下牽引復(fù)位。通過導(dǎo)向器進(jìn)行遠(yuǎn)端鎖釘，透視確認(rèn)位置后擰緊主釘近側(cè)尾帽。

3 觀察指標(biāo)：分別記錄2組患者手術(shù)中的出血量、手術(shù)切口的長度、手術(shù)持續(xù)時間、術(shù)中透視的次數(shù)、下床活動的時間、骨折愈合的時間以及術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥。

5 結(jié)果

5.1 手術(shù)指標(biāo)：側(cè)臥位組術(shù)中出血量、手術(shù)切口長度低于仰臥位組，手術(shù)時間短于仰臥位組，術(shù)中透視次數(shù)少于仰臥位組(P <0.05)，見表 1。

表1 2組患者手術(shù)指標(biāo)比較

5.2 下床活動時間及骨折愈合時間均短于仰臥位組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 2組患者下床活動時間及骨折愈合時間比較

5.3 術(shù)后不良情況：側(cè)臥位組合并糖尿病、高血壓的患者中有4例出現(xiàn)切口愈合緩慢，仰臥位組患者中有6例出現(xiàn)輕度切口感染，2組患者均未見其他并發(fā)癥。

討 論

股骨粗隆間骨折在臨床上十分常見，尤其是不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折在老年人中多見，病因包括創(chuàng)傷、低能量跌倒，以及道路交通傷等。器官功能減退的老年人，常合并糖尿病、高血壓等疾病，長期臥床的保守治療易引發(fā)感染、壓瘡等并發(fā)癥，致殘率和死亡率升高。文獻(xiàn)報道，非手術(shù)治療死亡率可達(dá)35%[1]。目前一線治療方案是手術(shù)，微創(chuàng)手術(shù)減少并發(fā)癥的同時，保證復(fù)位、固定質(zhì)量以及縮短手術(shù)時間是麻醉醫(yī)生和手術(shù)醫(yī)生共同追求的目標(biāo)。

臨床上可見的手術(shù)方案包括PFNA、動力髖螺釘內(nèi)固定術(shù)、鎖定加壓接骨板內(nèi)固定術(shù)等，其中PFNA應(yīng)用最多。PFNA是一種髓內(nèi)固定術(shù)，內(nèi)固定功能良好，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后不影響早期功能鍛煉，利于骨折恢復(fù)[2]。PFNA的傳統(tǒng)體位是仰臥位，牽引床機械性牽引在仰臥位時因穩(wěn)定性好占優(yōu)勢，但術(shù)后患肢疼痛、瘀斑，以及下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥限制了其臨床大范圍使用[3]。側(cè)臥位的優(yōu)點是術(shù)前準(zhǔn)備簡單，手術(shù)不需骨折牽引床、消毒鋪巾更簡單方便、術(shù)中透視容易、術(shù)野暴露更清晰以及插入導(dǎo)針及髓內(nèi)釘更容易。但與仰臥位相比較，側(cè)臥位是否能有效減少術(shù)中出血、縮小切口長度、縮短手術(shù)時間，更有利于患者術(shù)后早期功能鍛煉及恢復(fù)等，有待進(jìn)一步研究。本研究中側(cè)臥位組的手術(shù)所需時間明顯比仰臥位組要短，這與呂陽等近期的Meta分析結(jié)果所提示的側(cè)臥位能顯著縮短手術(shù)時間相一致[5]。因側(cè)臥體位不需牽引床，消毒、鋪巾等的術(shù)前準(zhǔn)備相對簡單，縮短了術(shù)前操作時間。術(shù)中擴(kuò)髓和插入主釘時，側(cè)臥位髂脛束肌緊張，骨折端移位受限制，髂腰肌和內(nèi)收肌松弛，可維持略前傾的姿勢，使患肢自身重量對骨折遠(yuǎn)端牽引有牽引作用。而平臥位時因機械性牽引易導(dǎo)致過牽，外力影響下的不穩(wěn)定型骨折進(jìn)一步移位，主釘插入可能較困難。此外，側(cè)臥位時患肢可根據(jù)需要完成屈伸收展等動作，配合髓內(nèi)釘撬撥復(fù)位；術(shù)中透視更容易，可降低手術(shù)難度，手術(shù)時間縮短，減少術(shù)中出血量和手術(shù)切口長度。崔興杰和劉憲昌[4-5]在各自的研究中也證實了側(cè)臥位組手術(shù)時間、術(shù)中出血量以及手術(shù)切口長度均低于仰臥位組。觀察和分析了2組患者PFNA 術(shù)后下床時間及骨折愈合時間，發(fā)現(xiàn)術(shù)后側(cè)臥位組下床時間及骨折愈合時間均短于仰臥位組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這個結(jié)論與林曉毅等[6]研究結(jié)果一致，他們的研究也指出體位可能對手術(shù)指標(biāo)影響顯著，但在骨折愈合方面未見顯著差異。側(cè)臥位使手術(shù)效率更高、創(chuàng)傷更小，手法間斷性牽引處在功能位的患肢，肌肉牽拉損傷的可能性減少，避免術(shù)后出現(xiàn)不適，利于早期進(jìn)行功能鍛煉。但側(cè)臥位在骨折愈合方面是否有優(yōu)勢，這還需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行前瞻性隨機分組實驗，繼續(xù)探索側(cè)臥位對縮短術(shù)后下床時間及術(shù)后恢復(fù)時間的優(yōu)勢。仰臥位是PFNA手術(shù)傳統(tǒng)體位，但由于部分醫(yī)院設(shè)備不夠完善，導(dǎo)致臨床實踐中應(yīng)用仰臥位手術(shù)難度增大。另一方面，患者側(cè)臥位時手術(shù)切口方向朝上，術(shù)野清晰暴露于燈光下，術(shù)者自然站立，更加方便和舒適的操作不易疲勞。術(shù)中剝離深筋膜后，直視大轉(zhuǎn)子頂點和梨狀窩便于止血和操作，可縮短手術(shù)時間、減少術(shù)中出血量；較小的切口下就能準(zhǔn)確定位，利于導(dǎo)針從上至下穿入、擴(kuò)髓和插入主釘，大大減少了仰臥位經(jīng)常發(fā)生的醫(yī)源性骨折。2組患者術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，側(cè)臥位組合并糖尿病、高血壓患者中有4例切口愈合延遲，傷口呈現(xiàn)局限性脂肪液化，但換藥后痊愈。仰臥位組6例出現(xiàn)輕度切口感染，未見其他并發(fā)癥。2組患者均未見主釘松動或斷裂、髖內(nèi)翻、骨不連、螺旋刀片切割或斷釘?shù)炔l(fā)癥不良事件。

綜上所述，采取 PFNA內(nèi)固定治療不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折時選取側(cè)臥位具有手術(shù)時間短、出血少、透視次數(shù)少、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢，整體效果優(yōu)于常規(guī)仰臥體位，值得臨床借鑒以及推廣使用。