楊遠良 楊小林

( 洪江市人民醫(yī)院黔城院區(qū)骨科 ， 湖南 洪江 418116 )

隨著人口老齡化的加快，以及骨質疏松癥發(fā)生率的提高，使得老年不穩(wěn)定型轉子間骨折的發(fā)生人數(shù)明顯增加。以往臨床治療該病多采取保守治療，但是治療后患者髖部功能恢復較慢，且容易引起壓瘡、泌尿系統(tǒng)感染、髖內翻畸形等并發(fā)癥[1]。近年來，手術已成為治療該病的主要手段，常見的手術方式有關節(jié)置換術和股骨近端防旋髓內釘內固定(Proximal femoral nail fixation，PFNA)。為探討不同手術方式的臨床療效，本研究選擇我院收治的老年不穩(wěn)定型轉子間骨折患者74例進行分析，報告如下。

臨床資料

1 一般資料：選取2017年1月-2018年1月我院收治的老年不穩(wěn)定型轉子間骨折患者74例，納入標準[2]：經X線及CT檢查確診；年齡≥60歲；按Jensen-Evans骨折分型為Ic型及以上；患者均具備骨折手術條件。排除標準：合并心、腦、肝、腎等重要器官病變者；合并靜脈血栓者；既往有骨科手術史者；合并精神疾病者；資料不完善者。按隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，其中對照組37例，男20例，女17例，年齡60-88歲，平均(76.43±2.16)歲；按Jensen-Evans骨折分型[3]：Ic型21例，Id型10例，II型6例。觀察組37例，男19例，女18例，年齡61-86歲，平均(75.82±2.23)歲；按Jensen-Evans骨折分型：Ic型20例，Id型12例，II型5例。2組性別、年齡及Jensen-Evans骨折分型比較不存在統(tǒng)計學差異(P>0.05)，均衡可比。所選患者及其家屬均簽署知情同意書，且獲得我院倫理委員會批準。

2 方法：對照組行關節(jié)置換術，采取腰叢聯(lián)合坐骨神經阻滯麻醉，患者取側臥位，固定腰骶、恥骨聯(lián)合，常規(guī)消毒鋪巾后，于髖關節(jié)后外側入路，逐層切開皮膚及皮下組織，直至闊筋膜，分離臀大肌，此過程需注意坐骨神經的保護；內旋患肢，切斷外旋肌群，充分暴露關節(jié)囊，并以T型切開，使骨折端充分暴露，隨后在C型臂X線透視下復位斷端，用鋼絲捆綁固定大小轉子；恢復屈髖、膝，并內旋患側關節(jié)，從小轉子上方2橫指處，與股骨軸45處進行截骨處理，取出股骨頭；擴髓后沖洗關節(jié)腔，置入股骨柄假體，安放人工股骨頭并復位髖關節(jié)；檢查無脫位后沖洗術口，重建外旋肌附著點，術后常規(guī)留置引流管，逐層縫合切口。觀察組行PFNA術，采取腰硬聯(lián)合麻醉，患者取仰臥位，將患者安置于牽引床上，對患肢進行持續(xù)牽引，健肢外展固定，在C型臂X線透視下進行手術。首先對轉子間骨斷端處進行復位，適當加大牽引力度，確定復位良好后，內收患側肢，于大轉子頂點作一縱行切開，長約為5cm，逐層切開皮膚及皮下組織，直至闊筋膜，對外展肌群進行分離，充分顯露大轉子頂點，于股骨大轉子頂端1/3交界處進針，鉆入導針，將股骨頸前傾角度調整至12-15；C型臂X線透視下確認導針定位正確后，擴髓，沿髓腔置入PFNA主針，去除導針；沿股骨頸方向置入導針，確定其位于股骨頸中、下端1/3處，確定刀尖位于股骨頭后，于股骨遠端擰入鎖定螺釘，并擰緊PFNA尾帽，術后常規(guī)引流，逐層縫合切口。2組術后均進行心電監(jiān)護，給予抗生素治療2-3天，術后指導患者適當進行功能鍛煉。

3 觀察指標：比較2組手術情況，包括術中出血量、手術時間、術后引流量、住院時間及下地負重時間。術后隨訪6個月，記錄2組術后感染、褥瘡、假體松動、切口液化、壞死等并發(fā)癥發(fā)生情況，同時采用髖關節(jié)功能(Harris)評分[4]對患者術前、術后6個月髖關節(jié)功能恢復情況進行評定，總分100分，分值越高代表關節(jié)功能越好。

5 結果

5.1 2組手術情況比較：與對照組相比，觀察組術中出血量、術后引流量有所減少，手術時間、住院時間均縮短，下地負重時間延長(P<0.05)，見表1。

表1 2組手術情況比較

5.2 2組術后6個月并發(fā)癥發(fā)生情況比較：觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 2組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較(n，%)

5.3 2組髖關節(jié)功能恢復情況比較：2組術后Harris評分較術前均提高，但觀察組術后Harris評分高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 2組手術前后Harris評分比較分)

注：與術前比較，*P<0.05。

討 論

股骨轉子間骨折是指股骨頸基底至小轉子以上部位所發(fā)生的骨折，發(fā)病率較高，且好發(fā)于老年群體，尤其是伴有骨質疏松癥的老年患者[5]。經調查統(tǒng)計，老年股骨轉子間骨折的發(fā)生率占全部髖骨骨折的35%-50%[6]。該病的發(fā)生，具有一定致殘性，對股骨距破壞嚴重，需及時診治。

針對本病的治療，目前臨床主張給予早期手術干預。對合并骨質疏松癥以及合并內科基礎疾病的老年不穩(wěn)定型轉子間骨折患者而言，手術耐受性低，需選擇創(chuàng)傷小、手術時間短、術后恢復快的手術方法。關節(jié)置換術是一種生物固定型方式，主要采用骨水泥技術，促使置入的人工股骨柄與骨質貼合，可在短時間內幫助患者恢復髖關節(jié)功能，但遠期效果欠佳。而PFNA是常見的髓內固定術類型，具有以下優(yōu)點：(1)使用抗旋轉、抗壓作用的螺旋刀片，其表面積較寬大，無需作擴髓處理，置入后嵌壓周圍骨質，可維持良好的錨合力，不易翻轉，即使老年患者伴有骨質疏松癥，其抗旋轉作用也較強；(2)該系統(tǒng)較符合股骨近端生物負重力線，骨折端的壓應力減小，有利于促進骨折愈合；(3)該內固定無需剝離組織，對機體創(chuàng)傷小，可縮短手術時間，術后感染率、出血率較低[7]。本研究顯示，觀察組術中出血量、術后引流量低于對照組，且手術時間、住院時間縮短，下地負重時間延長，術后并發(fā)癥發(fā)生率較低，與鄭哲[7]報道結果相似。由此可見，PFNA術較關節(jié)置換術更有優(yōu)勢，通過使用螺旋刀片技術，使其對骨質的錨合力得到提高，有利于患者早期負重。本研究顯示，2組術后Harris評分較術前均有所升高，但觀察組術后Harris評分高于對照組，這在任東坡[8]等人的報道中可加以佐證。同時與關節(jié)置換術相比，PFNA手術操作簡便，固定穩(wěn)定，創(chuàng)傷小，符合微創(chuàng)原則，有利于患者髖關節(jié)功能恢復。但該手術對術前牽引對位要求較高，且術中并未進行擴髓處理，在插釘過程中由于髓腔狹窄而暴力插定釘時，易發(fā)生骨折移位現(xiàn)象，故需對其引起高度重視。

綜上所述，老年不穩(wěn)定型轉子間骨折的發(fā)生率較高，采取PFNA較關節(jié)置換術更有優(yōu)勢，具有創(chuàng)傷小、出血量少、住院時間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點，促進患者髖關節(jié)功能恢復，具有良好的應用效果。