朱相梅

(山東省菏澤市第二人民醫(yī)院，山東 菏澤 274000)

爆炸是由壓力和溫度的極速變化而產(chǎn)生的物理反應(yīng)過(guò)程，在爆炸事故中，絕大多數(shù)人因爆炸所致的沖擊受傷，據(jù)一般爆炸現(xiàn)場(chǎng)情況推斷，由爆炸熱浪所致的燒傷、燙傷和灼傷型傷勢(shì)最多[1]，2015年3月我院收治了5例大規(guī)模爆炸特重傷員，這是一起由危化品車(chē)輛交通事故導(dǎo)致連環(huán)爆炸，具有持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、釋放能量大、破壞力強(qiáng)等特點(diǎn)，患者傷勢(shì)嚴(yán)重，常合并吸入性損傷和多器官功能損害，有關(guān)此類(lèi)患者的治療，眾多學(xué)者說(shuō)法不一[2-3]，但連續(xù)性血液凈化(continuous blood purification，CBP)仍是一項(xiàng)公認(rèn)的、適用于急危重癥搶救的重要方法，已有多項(xiàng)研究證實(shí)CBP在嚴(yán)重?zé)齻颊咧械牧己眯Ч鸞4]，本研究旨在探討5例大規(guī)模爆炸特重傷員實(shí)施CBP救治的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，以期為日后臨床護(hù)理工作提供有力參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：2017年3月1日，一輛甲醇危化品運(yùn)輸罐車(chē)與一輛液態(tài)天然氣車(chē)輛陸續(xù)進(jìn)入高速巖石隧道后發(fā)生交通事故，前后追尾相撞，導(dǎo)致前車(chē)甲醇泄露，事故發(fā)生后相關(guān)人員立即進(jìn)行處置，在處置過(guò)程中引燃甲醇，隧道內(nèi)多輛車(chē)、煤炭等貨物均被引燃引爆，液態(tài)天然氣車(chē)輛發(fā)生爆炸，大火燃燒足足73小時(shí)才被撲滅，事故共造成3人死亡，1人失蹤，5名特重傷員于傷后12小時(shí)被送入我院。5名患者詳細(xì)資料如下：病例1：男，35歲，硝火爆炸燒傷全身多處90%，Ⅱ°燒傷，吸入性損傷(中度)，低血容量性休克，右小腿開(kāi)放性粉碎性骨折。入院時(shí)急性生理與慢性健康評(píng)分(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ)為16分；多臟器功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)評(píng)分13分。病例2：男性，46歲，約95%的肢體燒傷，傷口被污染并覆蓋著軟膏，約5%的傷口表面腫脹。表皮呈白色或褐色，具有較小的水泡，紅色和白色基底，稍微潮濕，質(zhì)地堅(jiān)韌，無(wú)光澤感和低溫。深Ⅱ°度燒傷，約90%的傷口表面呈淡灰色或深棕色焦痂，干燥，革質(zhì)，無(wú)彈性，冷卻，感覺(jué)喪失，可見(jiàn)明顯的血管網(wǎng)栓塞，手指端干燥，感覺(jué)喪失，手指遠(yuǎn)端發(fā)冷，干性壞死，為Ⅲ°，無(wú)刺激性，無(wú)膿性分泌物滲出，入院檢查：T35.8℃,P86次/min,R26次/min,Bp未測(cè)出，APACHEⅡ評(píng)分為18分，MODS得分是16分。病例3：男，57歲，因燒傷入院伴腫痛1+小時(shí)，現(xiàn)癥見(jiàn)：神志清，精神不佳，訴傷口疼痛，口干口渴，無(wú)發(fā)熱、惡心嘔吐等不適，傷后無(wú)食物，無(wú)便解，入院查體：T37.0℃ P112次/min R25次/min Bp138/92mmHg，創(chuàng)面位于頭面頸、四肢、臀部、軀干部，總面積約為90%。肢體末端的血流尚可，頭發(fā)、眉毛和鼻毛均被燒傷。聲音正常，沒(méi)有聲音嘶啞，舌頭紅，苔薄黃。APACHE Ⅱ評(píng)分為16分，MODS評(píng)分15分。病例4：男，41歲，患者的軀干、會(huì)陰、臀部、雙腿散在共95%燒傷創(chuàng)面，其中約55%的下肢全層皮膚燒傷，皮革樣，見(jiàn)毛細(xì)血管網(wǎng)較厚，雙踝部有環(huán)形燒傷，腫脹，腳濕冷，末梢血供差，余肢體40%的肢體呈紅潤(rùn)，紅白混合分布，深Ⅱ度燒傷。入院查體：T36.2℃，P108次/min，簡(jiǎn)易呼吸器輔助呼吸，R10次/min，Bp178/100 mmHg，脈搏血氧儀90%，左瞳孔4 mm，右瞳孔3 mm，APACHE Ⅱ評(píng)分16分 MODS評(píng)分15分，心率齊，瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聽(tīng)見(jiàn)病理性雜音，腹部較軟。病例5：男，29歲，在右眼和眼眶下深度約1.5cm有出血，瞼外翻，眼球突出和眼球運(yùn)動(dòng)障礙出血。由于無(wú)法看清目標(biāo)，眼瞼燒傷導(dǎo)致左眼視力無(wú)法開(kāi)啟，視力模糊，面部和四肢皮膚呈皮革樣改變。入院查體：T37.5℃，P90次/min，R27次/min，Bp135/86mmHg，APACHE Ⅱ評(píng)分為15分，MODS評(píng)分14分，診斷：全身大面積燒傷，顏面、右眼爆炸裂傷，燒傷面積80%，閉合性顱腦損傷。本組5例患者燒傷面積為90%-100%，均符合全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2 方法

2.1 治療方法：遵醫(yī)囑予以抗感染、抗破傷風(fēng)、補(bǔ)液、維護(hù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，維護(hù)臟器功能正常治療，并協(xié)助醫(yī)生完成氣管切開(kāi)術(shù)，燒傷焦痂切開(kāi)減張術(shù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，入院后除常規(guī)綜合治療外，經(jīng)專(zhuān)家組討論決定行CBP治療。CBP治療方法：采用費(fèi)森尤斯凈化系統(tǒng)和灌流器裝置，通過(guò)Seldinger技術(shù)建立血管通路，選擇股靜脈進(jìn)行穿刺，調(diào)整連續(xù)性靜脈血液濾過(guò)(Continuous venovenous hemofihration，CVVH)或連續(xù)性靜脈血液透析(Continuous venovenous hemo．Dialysis，CVVHD)為此次治療模式。參數(shù)設(shè)定：血流量為160-250ml/rnin，治療前稀釋置換液(置換液采用Port配方)，劑量為2000ml/h或4000ml/h，根據(jù)患者病情變化合理選擇抗凝藥物或聯(lián)合抗凝。

2.2 護(hù)理方法：(1)燒傷搶救處理。由護(hù)士長(zhǎng)、白班護(hù)士及責(zé)任護(hù)士3人組成護(hù)理急救小組，分工明確，配合醫(yī)師搶救，患者入院后迅速將其安置到清創(chuàng)室，對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行包扎，行PICC插管輸液，護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)與安撫家屬情緒，并解釋相關(guān)操作的原因，快速建立PICC通道；白班護(hù)士負(fù)責(zé)測(cè)量生命體征，密切觀(guān)察患者病情變化及用藥；責(zé)任護(hù)士準(zhǔn)備液體和輸液，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥，觀(guān)察皮膚情況[5]。清創(chuàng)后將患者安置單間病房。在搶救過(guò)程中各醫(yī)護(hù)人員分工合作，迅速、及時(shí)落實(shí)各項(xiàng)搶救措施，減輕患者痛苦。(2)快速啟動(dòng)CBP護(hù)理應(yīng)急小組。由血透室經(jīng)驗(yàn)豐富的2名醫(yī)生、腎內(nèi)科總護(hù)士長(zhǎng)(組長(zhǎng))以及7名專(zhuān)科護(hù)士(組員)組成，形成雙人小組特護(hù)制[6]。醫(yī)生職責(zé)：建立血透通路，根據(jù)患者病情與責(zé)任醫(yī)師協(xié)商制定CBP診療計(jì)劃；護(hù)士職責(zé)：CBP的監(jiān)護(hù)管理，觀(guān)察效果及相關(guān)護(hù)理操作的實(shí)施。醫(yī)護(hù)共同制定護(hù)理應(yīng)急小組，每班次提前半小時(shí)評(píng)估患者病情，并提出護(hù)理診斷、護(hù)理問(wèn)題以及護(hù)理計(jì)劃，定期組織小組成員參與爆炸、燒傷患者專(zhuān)科性護(hù)理，完成相關(guān)考核[7]。每天晨7點(diǎn)，應(yīng)急小組所有成員參與討論，共同制定患者的治療及護(hù)理方案，對(duì)存在問(wèn)題提出改進(jìn)。(3)血管通路的維護(hù)。本組5例患者燒傷嚴(yán)重，均在全身面積80%以上，存在廣泛皮膚損傷，患者疼痛難忍，且處于休克期。本次行CBP治療均選擇右側(cè)股靜脈置管，但置管過(guò)程中，易誘發(fā)感染、導(dǎo)管堵塞、滑脫等不良事件[8]，對(duì)護(hù)理工作提出更高要求，基于此，我們采取如下措施：①部分患者因皮膚受損導(dǎo)管固定困難，護(hù)士可采用無(wú)菌治療巾包裹透析導(dǎo)管與體外循環(huán)管路連接處，用膠帶將管路固定于床單上，在進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)，動(dòng)作輕柔，避免牽拉導(dǎo)管；②規(guī)范導(dǎo)管換藥流程：根據(jù)燒傷患者的皮膚感染特點(diǎn)，穿刺口覆蓋聚維酮碘紗布，外層覆蓋無(wú)菌矯形墊，避免使用膠片或膠帶固定，并觀(guān)察是否有出血。③預(yù)防導(dǎo)管血栓形成：在護(hù)理期間，使用20ml脈沖沖洗管用于透析導(dǎo)管，然后使用20%枸櫞酸鈉溶液來(lái)密封導(dǎo)管腔體積，如果導(dǎo)管負(fù)壓吸力過(guò)大應(yīng)考慮血栓可能[9]。股靜脈導(dǎo)管留置7天后，應(yīng)匯報(bào)醫(yī)生綜合考慮患者情況后合理選擇導(dǎo)管是否應(yīng)該留置。(4)維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：燒傷嚴(yán)重的患者往往會(huì)存在低容量狀態(tài)，甚至休克，其血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性不佳，若處理不當(dāng)容易引發(fā)低血壓、心律失常等并發(fā)癥[10]。在此基礎(chǔ)上，我們將機(jī)器默認(rèn)預(yù)載程序完成后，將20%人血清白蛋白溶液10-20g送入人體進(jìn)行體外循環(huán)。連接管道的動(dòng)靜脈末端與透析導(dǎo)管的雙腔，將血泵速度設(shè)置為30-50ml/min以啟動(dòng)血液灌注機(jī)。每3分鐘上調(diào)血流量30-50 ml/min，直至達(dá)到治療目標(biāo)血流量160-250 ml/min，再開(kāi)啟置換液泵開(kāi)始治療，這樣就建立了體外循環(huán)。注意在CBP治療期間精確監(jiān)測(cè)體積也是維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性的關(guān)鍵[11]。(5)抗凝護(hù)理。由于燒傷患者有多處出血傾向，因此不能使用全身抗凝劑，如肝素[12]。對(duì)此，我們采用以下措施進(jìn)行干預(yù)：①護(hù)士需要熟練掌握幾種常用抗凝藥物的作用機(jī)理和不良反應(yīng)[13]，觀(guān)察是否有凝血傾向；按照醫(yī)生的建議及時(shí)停止CRRT機(jī)器的抗凝劑消耗，以確保手術(shù)傷口無(wú)滲血。②應(yīng)用過(guò)濾凝血分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)觀(guān)察凝血程度，當(dāng)過(guò)濾器或管道適度凝結(jié)時(shí)，準(zhǔn)備更換。治療前，將生理鹽水1000 ml加入未分級(jí)肝素鈉50 mg中，預(yù)先暴露體外回路并過(guò)濾。封閉循環(huán)10分鐘后，使用200ml生理鹽水沖洗預(yù)沖洗溶液，確保在連接到患者時(shí)沒(méi)有肝素溶液進(jìn)入患者體內(nèi)；局部枸櫞酸在抗凝過(guò)程中減少泵送[14]。③治療期間，觀(guān)察氣管切開(kāi)部位，穿刺管和創(chuàng)面是否滲出，觀(guān)察大便和尿色，如有出血?jiǎng)t停止抗凝。(6)心理護(hù)理。注意觀(guān)察患者心理反應(yīng)，對(duì)其訴說(shuō)、哭泣、無(wú)自傷性的發(fā)泄要傾聽(tīng)、肢體語(yǔ)言安撫和包容;對(duì)其在情緒低落、抑郁時(shí)多給鼓勵(lì)和寬慰。加強(qiáng)安全保護(hù)措施，嚴(yán)防其自傷和傷害他人。隨時(shí)注意調(diào)動(dòng)病人及家屬主觀(guān)能動(dòng)性，多方配合達(dá)到消除患者的恐懼、焦慮等不良情緒，幫助患者擺脫陰影，走出痛苦，配合治療。適當(dāng)使用鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜藥物對(duì)患者心理狀態(tài)有益。關(guān)注患者睡眠狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)報(bào)告、處理。采用松馳療法、音樂(lè)療法、催眠療法來(lái)減輕患者的壓力和疼痛，改善或減輕患者負(fù)性癥狀，從而增加患者對(duì)治療的依從性。對(duì)批量患者，除采用個(gè)別心理療法外，還可采用集體療法，達(dá)到在心理相互支持，相互幫助目的。(7)創(chuàng)面處理。不使用任何消毒劑和水劑清創(chuàng)，避免任何加重創(chuàng)面損傷，堅(jiān)守皮膚原位再生復(fù)原技術(shù)的基本原則，保持創(chuàng)面濕潤(rùn)環(huán)境，換藥時(shí)抓住“三個(gè)不”(不疼痛、不出血、不損傷)、“三不留”(不留壞死組織、不留液化組織、不留殘余藥膏)的要點(diǎn)，按燒傷的度給予分別處理，使患者在基本無(wú)痛苦的情況下進(jìn)行治療。

4 結(jié)果

4.1 入院不同時(shí)間內(nèi)血清PH值、乳酸、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及血清肌酐指標(biāo)的變化情況：本組5例患者均在燒傷12小時(shí)后入院，持續(xù)行CBP治療1周后，1例死亡，其余患者相關(guān)臨床指標(biāo)有所好轉(zhuǎn)，入院第1天與第7天時(shí)各指標(biāo)差異對(duì)比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳情見(jiàn)表1。

表1 入院不同時(shí)間內(nèi)血清PH值、乳酸、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及血清肌酐指標(biāo)的變化情況

4.2 入院并發(fā)癥情況：本組5例患者入院后除1例患者因繼發(fā)感染和MODS死亡之外，剩下4例均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，并對(duì)其進(jìn)行6個(gè)月的隨訪(fǎng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，結(jié)果顯示均預(yù)后良好。

討 論

本組5例大規(guī)模爆炸特重傷員實(shí)施連續(xù)性血液凈化后救治輔以有效的護(hù)理干預(yù)后，除1例死亡，其余患者病情好轉(zhuǎn)，生命體征平穩(wěn)，提示盡早采取CBP治療干預(yù)可穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，改善血清PH值、乳酸值、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及血清肌酐值等感染指標(biāo)，改善病情轉(zhuǎn)歸[15]，然而在CBP治療中有效的護(hù)理措施仍是保證療效的關(guān)鍵，通過(guò)此次研究，我們總結(jié)出以下幾點(diǎn)護(hù)理體會(huì)：(1)快速啟動(dòng)應(yīng)急計(jì)劃，明確責(zé)任和任務(wù)。本次研究中，我們快速成立了CBP應(yīng)急護(hù)理小組，逐級(jí)分工指導(dǎo)，指定醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)治療，護(hù)士配合醫(yī)療搶救工作，各職員分工明確，確保治療的有序開(kāi)展。同時(shí)小組成員每天進(jìn)行巡視，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正，做到了科學(xué)監(jiān)測(cè)、規(guī)范應(yīng)用的CBP治療理念[16]；(2)加強(qiáng)個(gè)體化護(hù)理干預(yù)。本次接收的患者屬于特重傷員，燒傷程度嚴(yán)重，在進(jìn)行CBP治療過(guò)程中，應(yīng)根據(jù)每位患者的實(shí)際情況實(shí)施個(gè)體化護(hù)理，如燒傷患者的抗凝措施應(yīng)根據(jù)其個(gè)體差異進(jìn)行，避免因頻繁凝血而使治療中斷或非計(jì)劃性下機(jī)[17]；(3)做好血管通路的維護(hù)與血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定維持。針對(duì)導(dǎo)管固定困難選擇有效方法，重新規(guī)范導(dǎo)管換藥流程，預(yù)防導(dǎo)管血栓形成[18]；根據(jù)患者出入量、心肺功能及各項(xiàng)指標(biāo)動(dòng)態(tài)調(diào)整CBP超濾率[19]，每4小時(shí)小結(jié)評(píng)估容量平衡情況，24小時(shí)總結(jié)。

綜上所述，此次爆炸事故規(guī)模大、病員多、病情重、傷勢(shì)復(fù)雜，極大程度考驗(yàn)著護(hù)理管理者周密的組織管理能力和機(jī)動(dòng)靈活的現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)變能力[20]，通過(guò)迅速啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，充分發(fā)揮與各部門(mén)組織的協(xié)調(diào)作用，加強(qiáng)個(gè)體化護(hù)理，合理檢傷分類(lèi)、安全操作，做到忙而不亂，有條不紊，調(diào)動(dòng)一切積極因素，最大限度的提升連續(xù)性血液凈化治療效果，盡可能挽救患者生命。