許新忠 荊玨華(通訊作者)

趙 耀 徐春歸 張積森 謝武昆 余水生( 安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院 ， 安徽 合肥 230000 )

股骨轉子間骨折是常見病，占全身骨折的2．95%，占股骨骨折的29．65%。老年股骨轉子間骨折的特點是多數(shù)骨質(zhì)疏松嚴重以及合并多種基礎疾病常見，圍術期并發(fā)癥多，影響患者預后的因素中骨質(zhì)疏松程度以及合并內(nèi)科疾病等[1]是很重要的因素。早期手術治療成為共識[2-4,17]，而圍術期容易出現(xiàn)肺部感染、心力衰竭等危及患者生命的并發(fā)癥[5]。手術后容易出現(xiàn)內(nèi)固定的切出、斷裂等并發(fā)癥，預后不良。本研究從患者圍術期的管理以及手術關鍵技術的提供和內(nèi)植物的選擇著手，達到提高療效的目的。筆者采用回顧性病例研究分析2015年1月-2018年6月收治的51老年例骨質(zhì)疏松性股骨轉子間骨折患者臨床資料，結合老年患者基礎疾病嚴重以及骨質(zhì)疏松骨折特點，探討治療效果。

臨床資料

1 一般資料：51例患者其中男15例，女36例；年齡60-91歲，平均71.8歲。跌倒摔傷43例，重物撞擊傷4例，交通事故傷3例，其它1例。合并高血壓19例，合并糖尿病8例，合并慢性阻塞性肺病11例(穩(wěn)定期)，合并腦梗死(后遺癥期)8例。骨折采用AO分型：穩(wěn)定型(A1．1型至A2．1型)17例，不穩(wěn)定型(A2．2型至A3．3型)34例。受傷至手術時間為2-13天，平均6．6天。納入標準：(1)骨質(zhì)疏松癥患者，T值均<-2.5SD；(2)年齡60-91歲，(3)單側股骨轉子間骨折；(4)無嚴重心肺基礎疾??；(5)清醒能夠配合手術。排除標準：(1)開放性骨折；(2)同側下肢既往有骨折史；(3)有骨性關節(jié)炎；(4)存在嚴重心臟病等基礎疾??；(5)有精神病史。(6)病理性骨折。

2 治療方法：(1)術前準備。入院后平臥于骨科專用床上，患肢常規(guī)給與皮膚腿套牽引，腿套內(nèi)毛巾保護，并且丁字鞋固定維持足尖朝上，牽引過程中可以間斷氣壓按摩，預防下肢深靜脈血栓形成，同時避免長期壓迫導致局部皮膚壓瘡。術前進行血常規(guī)、肝腎功能、凝血系列、免疫、心電圖、胸片等相關輔助檢查，積極處理合并的內(nèi)科疾病如高血壓糖尿病，評估手術風險。改善患者的一般情況，待內(nèi)科疾病穩(wěn)定后盡早手術，一般血糖空腹需要控制在8mmol/L,餐后10mmol/L，糾正貧血，血紅蛋白>100g/L。(2)手術方法?；颊呷∑脚P位，置于骨科專用牽引手術床上，采用全身麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉，患側臀部略墊高，會陰部軟墊保護，健側截石位固定，注意腘窩血管神經(jīng)的保護?；紓葍?nèi)收150，肢體內(nèi)旋150。鋪巾消毒前C形臂X線機透視驗證骨折復位情況，定位大轉子尖水平線，側位定位股骨干軸線，并且標記C形臂X線機位置。閉合復位成功后，可以按照切皮前透視定位標記線進行切開。取大轉子尖端水平面上3 cm處向近端做小切口，長約3cm，體表定位即觸摸髂前上棘，然后垂直向下方做一垂線，這條垂線和股骨軸線的交點就是切口的中心。銳性切開皮膚，淺深筋膜，沿臀中肌后緣，用手指觸摸大轉子尖部，打入定位導針，透視驗證正側位均需要指向股骨髓腔中心，深度達小轉子水平，擴髓時用持針器手柄固定髓腔鉆，開口擴髓深度小轉子水平。對于進針點骨折的患者無法打入導針，可以使用開口改錐開口，然后插入長導針，沿導針打開股骨近端髓腔。旋轉插入主釘,尾端在股骨頸上緣正負5mm為最佳位置，打入螺旋刀片并鎖緊。安裝遠端瞄準器，切開皮膚，將遠端鎖定保護套筒插入至股骨外側皮質(zhì)，需要緊貼外側股骨皮質(zhì)，透視正側位，驗證套筒和髓內(nèi)釘?shù)南鄬ξ恢?。正位套筒中心和髓?nèi)釘鎖孔位于同一直線上，側位髓內(nèi)釘鎖孔和套筒位于同一水平面。電鉆打開一側股骨皮質(zhì)遇落空感后繼續(xù)推進至對側皮質(zhì)時停止，再次正側位透視，打開股骨對側皮質(zhì)，測深，置入匹配的鎖定螺釘，再次透視驗證鎖定螺釘位置正確，安裝尾帽并關閉切口。(3)圍術期處理及康復。低分子量肝素抗凝術前24小時停用，術前30 分鐘預防性靜脈滴注1、2代頭孢類抗生素。術后10小時口服利伐沙班,10mg,1天1次，10-35天；骨化三醇膠丸，250mg1天2次。術后第1天肌肉等長收縮訓練，術后第2天開始非負重功能鍛煉，術后3-4周鼓勵患者逐漸負重鍛煉。骨折愈合后完全負重。 指導患者進行肌肉訓練，避免血栓形成，指導患者呼吸功能鍛煉，避免臥床引起的肺部感染。并且宣教適當?shù)膽敉饣顒?，促進鈣質(zhì)的吸收與轉化。飲食上新鮮牛奶對骨質(zhì)疏松患者有益。預防跌倒。

3 觀察療效評價指標：按 Harris 評定標準，對髖關節(jié)功能進行評價。 該標準從髖關節(jié)活動度、有無疼痛、步態(tài)、坐、上樓功能等方面進行評分，滿分為 100分，其中 90-100分為優(yōu)， 80-89分為良，70-79分為可，<70分為差。采用視覺模擬評分(VAS)評價疼痛程度。 其中 0分為無疼痛，1-3分為輕度疼痛，4-5分為中度疼痛，6-7分為重度疼痛，8-10分為無法忍受的劇痛。

4 結果：手術時間為35-160分鐘，(40±11)分鐘；術中出血量120.8-600.5ml，(250.5±40.6)ml；下地時間為術后3.6-120.5天，(35.5±12.6)天。末次隨訪時髖關節(jié)Harris評分[16]平均為81．6分(57-92分)；優(yōu)19例，良25例，可6例，優(yōu)良率為84.3%。骨折愈合時間3-11個月，平均4.2個月，無骨折不愈合病例。本組術后46例無疼痛，2例輕度疼痛，3個月內(nèi)緩解；3例中度疼痛，VAS評分4-5分，口服止痛藥以及抗骨質(zhì)疏松治療后好轉；2例行走時髖部疼痛，考慮和釘尾刺激有關，隨著骨折愈合以及下地3個月后癥狀緩解。

典型病例(1)

圖1 A、B女性，75歲，骨盆正位片，提示右股骨轉子間骨折，骨質(zhì)疏松癥。圖1C、D提示骨折術后正側位X線片。骨折復位滿意，內(nèi)固定位置滿意。

典型病例(2)

圖2女性，69歲，骨質(zhì)疏松癥，2A、B骨盆正位片提示右股骨轉子間骨折，圖2C、D術后正側位片，骨折復位滿意，內(nèi)固定位置滿意。

討 論

骨質(zhì)疏松性骨折是骨質(zhì)疏松癥最嚴重的并發(fā)癥，是老年股骨轉子間骨折的特征表現(xiàn)。DHS曾是治療轉子間骨折的金標準，但是也出現(xiàn)螺釘切割出股骨頭、近端螺釘退出及骨折再移位等并發(fā)癥，謝燁等報道內(nèi)固定治療有11%的失效率[11-15、18]。目前對于老年骨質(zhì)疏松性轉子間骨折， PFNA-Ⅱ因其特殊的螺旋刀片設計，避免了普通髓腔鉆開髓時對股骨頸內(nèi)骨質(zhì)的破壞，是治療骨質(zhì)疏松性轉子間骨折的優(yōu)先選擇。筆者治療的106例老年骨質(zhì)疏松性股骨轉子間骨折，取得了90%的優(yōu)良率。

1 PFNA-Ⅱ的優(yōu)勢:由原雙釘系統(tǒng)變更為單釘系統(tǒng)，降低了Z效應發(fā)生率；有50的外翻角，允許大轉子尖進針，操作更加簡單安全快捷；螺旋刀片設計，抗拔出力更強；錘擊進釘?shù)姆绞?，避免股骨頸內(nèi)骨質(zhì)的丟失，尤其適應于骨質(zhì)疏松患者；近端橢圓形設計，減輕對股骨外側皮質(zhì)的激惹，減小疼痛；螺旋刀片的自鎖機制，可以有效控制骨折端的旋轉。

2 PFNA-Ⅱ的不足：沒有加壓作用，對單純股骨頸骨折不適應；錘擊方式可能導致骨折的移位加重；尾端直行設計，可能因不匹配[7]導致對股骨前側皮質(zhì)的激惹，Chang等報道[6]應用 PFNA-Ⅱ治療亞洲人種股骨轉子間骨折，34.8%的患者緊靠在股骨的前皮質(zhì)，長期隨訪 1.7%患者出現(xiàn)股骨干骨折；也存在螺旋刀片內(nèi)移進入髖臼，出現(xiàn)類“Z”字效應[9]或者切出[10]。

3 操作細節(jié)：(1)精確開口。進針點是正位股骨大轉子尖偏內(nèi)側5mm，人字脊(首次提出)頂點，類似于椎弓根螺釘?shù)倪M針點定位法,側位對準髓腔中心。老年人骨質(zhì)疏松，進針點較粉碎，筆者用改錐打開髓腔，再置入長導針。然后打開近端髓腔，即擴髓是在精確定位的基礎上。擴髓時避免偏心的擺動，筆者采用持針器近端手指套圈套入導針內(nèi)，軟組織保護套筒插入持針器套圈內(nèi)并固定。(2)謹慎開髓以及植入主釘和螺旋刀片。因老年人骨質(zhì)疏松，開股骨頸髓腔時注意透視，避免將導針帶入髖臼內(nèi)。注意髓內(nèi)釘?shù)拈L短，注意股骨干前弓：骨質(zhì)疏松性股骨轉子間骨折的一個特點即股骨髓腔增大，前弓變大，插入髓內(nèi)釘時會對股骨前側造成撞擊，在某些患者中甚至出現(xiàn)撞擊部位的股骨穿破；髓內(nèi)釘開始注重股骨干前弓設計，一般要求髓內(nèi)釘?shù)那肮霃?2 m。螺旋刀片的深度對于骨質(zhì)疏松患者，不是越接近軟骨下越好，有文獻支持如果TAD>30mm或者TAD<20mm,內(nèi)固定的失敗率明顯增加[8]。(3)遠端鎖定。本研究均為老年骨質(zhì)疏松患者，股骨近端髓腔呈煙囪狀，髓內(nèi)釘容易出現(xiàn)擺動，導致遠端鎖定困難。本組早期出現(xiàn)1例沉釘現(xiàn)象，后筆者采用“分步透視法”，即切開皮膚筋膜后，插入軟組織保護套筒直至股骨外側皮質(zhì)，透視驗證套筒延長線和髓內(nèi)釘是否位于同一水平，然后打開外側皮質(zhì)后再次驗證，確定在髓內(nèi)釘鎖孔內(nèi)后再打開對側皮質(zhì)。

4 圍術期處理：老年骨質(zhì)疏松性骨折后因臥床以及肺部纖毛系統(tǒng)本身的退變?nèi)菀追尾扛腥?，而一旦繼發(fā)呼吸功能衰竭，病死率很高。筆者的經(jīng)驗是預防為主，鼓勵咳嗽，可以半臥位，霧化吸入，加強深呼吸功能訓練，出現(xiàn)癥狀立即積極治療，積極合理的應用抗生素、祛痰、平喘、控制體溫，同時注意增加營養(yǎng)，尤其是監(jiān)測白蛋白的變化趨勢。有些老年患者肺部感染后表現(xiàn)低體溫、低鈉血癥、嗜睡等非典型表現(xiàn)，肺部聽診以及床邊攝片是基礎檢查手段。心臟事件是影響圍術期安全的另一重要因素，需要評估患者心臟功能，警惕心肌梗死等嚴重并發(fā)癥的出現(xiàn)。同時腦血管意外也是嚴重威脅老年骨質(zhì)疏松骨折的因素。我們的經(jīng)驗，入院后積極處理內(nèi)科疾病，糾正貧血，控制血壓血糖至合理水平。預防血栓形成。

5 抗骨質(zhì)疏松治療：骨質(zhì)疏松的干預策略是：(1)緩解疼痛；(2)阻止急性骨丟失；(3)早期促進骨折愈合避免植物物松動；(4)抗骨質(zhì)疏松治療，預防再次骨質(zhì)疏松骨折[19]。緩解疼痛可以選用止痛藥物以及降鈣素，同時降鈣素也可以阻止急性骨丟失的出現(xiàn)。本組1例患者出現(xiàn)中度疼痛，給與降鈣素肌注后疼痛緩解?？构琴|(zhì)疏松治療的基礎用藥是補充鈣劑和維生素D，每天需要補充1000-1500mg鈣劑和800 IU維生素D，增加牛奶的攝入，適當戶外活動也是基本的要素，預防跌倒。雌激素、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑、雙膦酸鹽、重組人甲狀旁腺激素等藥物均是抗骨質(zhì)疏松治療及骨質(zhì)疏松性再骨折預防的重要選擇?？构琴|(zhì)疏松治療不僅可以增加內(nèi)固定的穩(wěn)定性，同時可以降低再次骨折的發(fā)生率。

總之老年骨質(zhì)疏松性轉子間骨折具有特殊性，手術技術要求高，內(nèi)固定的選擇要求恰當，本研究使用PFNA-2治療骨折，適應證正確。操作上需要針對老年骨質(zhì)疏松性轉子間骨折的特點，及早手術治療，避免長期臥床的相關并發(fā)癥，術中從開口就需要精確，避免因開口誤差導致主釘在髓腔內(nèi)的位置欠佳出現(xiàn)釘尾骨折情況。髓內(nèi)釘?shù)拈L度選擇需要注意根據(jù)骨折線位置以及股骨前弓情況決定，避免激惹股骨前側皮質(zhì)。螺旋刀片的深度需要控制一定的TAD值，遠端鎖定避免沉釘和浮釘?shù)陌l(fā)生。