唐 韜 胡 俊

( 成都市東區(qū)醫(yī)院骨科 ， 四川 成都 610023 )

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是比較常見的急性創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)脫位。常用的手術(shù)修復(fù)方法可以歸納為3種：(1)肩鎖間內(nèi)固定及喙鎖韌帶縫合術(shù)(克氏針張力帶，肩峰鉤鋼板固定)；(2)動(dòng)力性肌腱轉(zhuǎn)位固定加鎖骨外側(cè)切除；(3)喙鎖間內(nèi)固定及喙鎖韌帶修復(fù)重建術(shù)(喙鎖螺釘)。很多學(xué)者認(rèn)為不修復(fù)喙鎖韌帶，在內(nèi)固定取出后肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位會(huì)丟失，導(dǎo)致再脫位，故需要修復(fù)[1-2]。本文介紹一種運(yùn)用帶線錨釘，修復(fù)重建喙鎖韌帶，治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的新方法。報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：自2013年6月-2018年4月共使用Depuy mitek帶線錨釘(規(guī)格Fastin RC)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位68例。其中男48例，女20例。平均年齡(38.5±18.3)歲。損傷機(jī)制為交通事故傷32例，跌倒21例，高處墜落撞擊傷15例。損傷分型為其中有II型35例，III型24例，IV型9例，無V、VI嚴(yán)重類型。外傷至手術(shù)時(shí)間2-8天，平均4.5天。

2 手術(shù)方法：患者均采用沙灘椅體位。常規(guī)麻醉鋪單后，從肩峰端沿至鎖骨外1/4處，再轉(zhuǎn)至喙突呈弧形切口，長約5cm，依次分離，顯露肩鎖關(guān)節(jié)、鎖骨遠(yuǎn)段，小心剝離喙突周邊軟組織，保護(hù)好血管神經(jīng)，暴露喙突頂端，同時(shí)探查喙鎖韌帶斷裂程度，及肩鎖關(guān)節(jié)囊、肩鎖韌帶等損傷情況。選用Fastin RC帶線錨釘1枚，在喙突頂端由上至下直接擰入錨釘(防止打滑)，將金屬錨釘全部埋入喙突骨質(zhì)中，提拉錨釘尾端帶線，檢查其置入牢固無松動(dòng)。用2.5mm鉆頭在鎖骨由前緣至后，預(yù)先鉆出1個(gè)骨道孔備用。按壓脫位上翹的鎖骨肩峰端，并保持肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位狀態(tài)(復(fù)位不滿意，可用克氏針臨時(shí)固定復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié))，把帶線錨釘上的可吸收線褥式縫合不同斷裂程度的喙鎖韌帶，收緊結(jié)扎，將線尾穿過鎖骨上預(yù)鉆的骨道，將可吸收帶線收緊、打結(jié)固定在鎖骨上。同時(shí)盡量修復(fù)撕裂的殘余肩鎖關(guān)節(jié)囊、肩鎖韌帶等。本組中有6例IV型肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位不滿意，加用肩峰鉤鋼板固定后再修復(fù)喙鎖韌帶、肩鎖韌帶關(guān)節(jié)囊；有11例III型用Fastin RC帶線錨釘2枚，加強(qiáng)固定牢靠。

3 術(shù)后處理：肩肘吊帶懸吊患肢6周，期間主動(dòng)活動(dòng)患肘、腕關(guān)節(jié)，被動(dòng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)。6周后主動(dòng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)。

4 結(jié)果：出院后3個(gè)月，每月復(fù)查隨訪1次，6個(gè)月、1年隨訪1次。所有患者均獲得隨訪，平均(15.6±8.3)個(gè)月。分別采用肩關(guān)節(jié)功能評(píng)定和患者主觀評(píng)價(jià)。肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)采用Constant評(píng)分并結(jié)合X片結(jié)果，來評(píng)價(jià)治療愈合效果。本組術(shù)后肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位功能情況Constant評(píng)分92.5分。采用Visualanalogscore評(píng)估，患者主觀評(píng)價(jià)包括疼痛和功能。0分為疼痛最小，功能最好；10分為疼痛最重，功能最差。本組結(jié)果平均分值為2分。其中典型病例為一43歲男性患者，術(shù)前Rockwood III型肩鎖關(guān)節(jié)脫位。采用帶線錨釘治療，術(shù)后肩鎖關(guān)節(jié)完全復(fù)位，術(shù)后1.5年隨訪無再脫位。手術(shù)前后影像學(xué)資料對(duì)比(如圖1、圖2)。

圖1 術(shù)前Rockwood III型肩鎖關(guān)節(jié)脫位

圖2 術(shù)后肩鎖關(guān)節(jié)完全復(fù)位

討 論

1 肩鎖關(guān)節(jié)脫位的分類：按Rockwood法[3]將損傷分為6型。I型：肩鎖關(guān)節(jié)挫傷，喙鎖韌帶完整，影像學(xué)檢查無脫位表現(xiàn)。II型：肩鎖關(guān)節(jié)半脫位。III型：肩鎖關(guān)節(jié)完全脫位，喙鎖間斜方韌帶與圓錐韌帶完全斷裂。IV型：肩鎖關(guān)節(jié)完全脫位，鎖骨端向后上方移位于肩峰后方。V型：嚴(yán)重肩鎖關(guān)節(jié)完全脫位，鎖骨端向上明顯移位，甚至插入斜方肌，難以向下按壓復(fù)位。VI型：十分少見的肩鎖關(guān)節(jié)完全脫位，鎖骨端向下、內(nèi)移位至喙突，可伴有臂叢神經(jīng)或血管損傷。

2 肩鎖關(guān)節(jié)脫位常用的手術(shù)方法利弊分析?；旧峡梢苑譃?類：第1種是肩鎖間內(nèi)固定及喙鎖韌帶修復(fù)術(shù)。包括：肩鎖關(guān)節(jié)螺釘固定、克氏針張力帶固定或肩峰鉤鋼板固定等方法。因?yàn)榧珂i關(guān)節(jié)在功能上屬于微動(dòng)關(guān)節(jié)，運(yùn)動(dòng)范圍不大，但參與肩關(guān)節(jié)的聯(lián)合運(yùn)動(dòng)，運(yùn)用內(nèi)固定金屬針、釘后，會(huì)對(duì)肩鎖關(guān)節(jié)產(chǎn)生較強(qiáng)的擠壓、分離和扭轉(zhuǎn)等應(yīng)力作用，常引起等并發(fā)癥如內(nèi)固定針?biāo)蓜?dòng)而出現(xiàn)退針退釘，易導(dǎo)致創(chuàng)傷關(guān)節(jié)炎及晚期疼痛[4]。肩峰鉤鋼板固定近年來推廣較多，但易造成肩峰下撞擊而限制肩關(guān)節(jié)外展，甚至壓迫肩峰出現(xiàn)骨吸收現(xiàn)象[5]，且顯露需較廣，需2次取出；第2種是鎖骨外側(cè)切除加動(dòng)力性肌腱轉(zhuǎn)位重建肩鎖穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，如將聯(lián)合肌腱連同喙突一起移至鎖骨下并固定。但此方法不能完全提供可靠的靜力性穩(wěn)定，肌力減弱，并且有可能造成喙肱肌內(nèi)緣的肌皮神經(jīng)肌支損傷和附著點(diǎn)不愈合等并發(fā)癥，手術(shù)創(chuàng)傷較大；第3種是喙鎖間內(nèi)固定及人工韌帶移植喙鎖韌帶重建術(shù)，方法是用喙鎖螺釘固定鎖骨和喙突，使用人工韌帶重建。人工韌帶是需要在鎖骨、喙突上鉆孔，把人工韌帶穿過喙突孔繞過喙突，穿過鎖骨孔道固定在鎖骨上。此法中需要喙突上橫向鉆孔的操作，會(huì)導(dǎo)致血管、神經(jīng)損傷并發(fā)癥幾率加大，并且人工韌帶價(jià)格費(fèi)用昂貴。

3 本文使用強(qiáng)生Fastin RC帶線骨錨釘?shù)男路椒ǎ斫朴诘?種方法，但又存在明顯區(qū)別。優(yōu)勢在于：帶線錨釘屬于動(dòng)態(tài)固定，維持肩鎖關(guān)節(jié)功能，對(duì)肩鎖關(guān)節(jié)面、肩峰無創(chuàng)傷，由錨釘自攻螺紋置入，無須喙突上預(yù)鉆孔，不需要繞過喙突，大大減少了損傷血管、神經(jīng)的幾率，操作簡單而安全，手術(shù)時(shí)間短及出血少；雙重縫合固定，利用可吸收縫線的拉力使韌帶修復(fù)、維持關(guān)節(jié)復(fù)位，其縫線回拉力達(dá)到460磅，固定牢靠復(fù)位滿意，創(chuàng)傷小，有助韌帶自身修復(fù)愈合；而且?guī)Ь€錨釘費(fèi)用低，無需2次手術(shù)取出，適合基層推廣。