薛飛 王天友 王銳 程友 田川 武穎異 陳偉

[1.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金陵醫(yī)院(東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院)耳鼻咽喉-頭頸外科 南京 210002；2.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金陵醫(yī)院(東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院)腫瘤內(nèi)科 南京 210002]

資料患者男性，49歲。因右鼻反復(fù)出血5個(gè)月就診?；颊?011年10月開(kāi)始出現(xiàn)右側(cè)鼻腔反復(fù)出血，量不多，每次約10 mL，休息后出血可止。起初未就醫(yī)。病程中患者無(wú)下肢及眼瞼水腫。無(wú)膿涕，鼻通氣可，偶有涕中帶血；無(wú)頭痛，無(wú)發(fā)熱。2012年3月體檢發(fā)現(xiàn)低鈉血癥，多次復(fù)查血鈉均在120～130 mmol/L，其余各項(xiàng)生化指標(biāo)均正常。內(nèi)科醫(yī)師考慮診斷為抗利尿激素分泌失調(diào)綜合征(syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion，SIADH)可能。顱腦MR平掃：右側(cè)鼻腔及篩竇腔內(nèi)可見(jiàn)軟組織信號(hào)。鼻內(nèi)鏡檢查：右側(cè)鼻腔可見(jiàn)暗紅色新生物堵塞，表面不光滑，質(zhì)脆，易出血。新生物活檢病理報(bào)告：右鼻腔考慮嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤(olfactory neuroblastoma, ONB)?；颊咂剿伢w健，既往有高血壓病史，口服硝苯地平緩釋片，血壓控制可，無(wú)冠心病、糖尿病等其他慢性疾病。無(wú)煙、酒嗜好。無(wú)腫瘤家族史。

患者于2012年3月第1次住院行全身檢查，擬手術(shù)治療。入院體格檢查：神志清楚，一般情況好，血壓115/75 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。頸部對(duì)稱，氣管居中，喉體無(wú)膨大。頸部未觸及腫大淋巴結(jié)，頸部各軟骨無(wú)壓痛。前鼻鏡檢查所見(jiàn)同前。復(fù)查血鈉：130 mmol/L。PET/CT檢查：右側(cè)鼻腔內(nèi)軟組織密度影，氟代脫氧葡萄糖(fluorodeoxyglucose，F(xiàn)DG)代謝增高，標(biāo)準(zhǔn)攝取值(standard uptake value, SUV)的最大值為4.6，結(jié)合病史，符合惡性腫瘤表現(xiàn)；右側(cè)上頜竇、右側(cè)蝶竇、左側(cè)篩竇、左側(cè)額竇炎癥；兩肺氣腫、肺大泡；右下肺小結(jié)節(jié)，建議隨訪；左腎囊腫，右腎結(jié)石，前列腺增生。鼻竇CT檢查：右側(cè)鼻腔見(jiàn)不規(guī)則軟組織密度腫塊影，病灶周圍鼻中隔、中鼻甲、上鼻甲、右側(cè)篩骨廣泛骨質(zhì)破壞，上頜竇內(nèi)側(cè)壁、蝶竇前壁骨質(zhì)可疑侵犯(圖1)?；颊咴\斷明確，腫瘤無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。向患者家屬交代病情及預(yù)后，于2012年3月30日在全身麻醉下行經(jīng)鼻內(nèi)鏡右側(cè)鼻腔鼻竇腫瘤切除術(shù)+右側(cè)上頜竇開(kāi)放術(shù)+右側(cè)蝶竇開(kāi)放術(shù)。術(shù)中見(jiàn)腫瘤位于右側(cè)嗅裂，累及上鼻甲、中鼻甲及前后組篩竇，右側(cè)上頜竇、蝶竇大量白色黏稠分泌物，蝶竇前壁未累及。術(shù)后病理：右側(cè)嗅裂、右中鼻道及右鼻中隔小細(xì)胞惡性腫瘤，考慮為ONB；免疫組化示瘤細(xì)胞突觸素(synaptophysin，Syn)灶性+，嗜鉻素A(CgA)灶性+，S100蛋白散在+，廣譜細(xì)胞角蛋白(pan-cytokeratin，CKpan)+，上皮膜抗原(epithelial membrane antigen，EMA)+。臨床分期：B期。術(shù)后1周復(fù)查血鈉：144 mmol/L。術(shù)后在放療科行局部放療，總劑量為50 Gy/25 F，放療時(shí)間5周。我科門(mén)診按期行鼻內(nèi)鏡術(shù)腔清理、鼻腔沖洗。隨訪4年，腫瘤局部無(wú)復(fù)發(fā)(圖2)；患者訴鼻腔干燥，冬季明顯，鼻通氣佳，無(wú)膿涕，無(wú)鼻出血，無(wú)腦脊液鼻漏。

2016年4月，患者發(fā)現(xiàn)左側(cè)頸部有一包塊，無(wú)疼痛不適。B超：大小為0.7 cm×0.48 cm。起初未予重視，后包塊逐漸增大。2016年7月頸部MR：左側(cè)頸部見(jiàn)團(tuán)塊狀異常信號(hào)影，邊界清楚，長(zhǎng)徑約48 mm，T1WI呈等信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，增強(qiáng)后可見(jiàn)不均勻強(qiáng)化(圖3)。鼻通氣可，無(wú)膿涕，無(wú)頭痛、發(fā)熱。鼻內(nèi)鏡檢查：右側(cè)鼻腔清潔，未見(jiàn)新生物，右側(cè)上頜竇及蝶竇口開(kāi)放好，竇腔清潔。門(mén)診查電解質(zhì)：血鈉為132 mmol/L，提示低鈉血癥。復(fù)查PET/CT：左側(cè)頸部考慮腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能，F(xiàn)DG代謝增高，SUV最大值為5.1，全身未見(jiàn)腫瘤病灶?；颊邿o(wú)手術(shù)禁忌，于2016年7月21日行全身麻醉下左側(cè)選擇性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)中見(jiàn)包塊位于左側(cè)頸動(dòng)脈鞘表面，邊界清晰，與頸動(dòng)脈鞘無(wú)粘連，選擇性清掃左側(cè)Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)(圖4)。

圖1. 第1次術(shù)前鼻竇CT示右側(cè)嗅裂區(qū)見(jiàn)不規(guī)則軟組織密度腫塊影

圖2. 第1次術(shù)后鼻竇MR示右側(cè)嗅裂區(qū)未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)

術(shù)后病理：左側(cè)頸部未分化癌，結(jié)合病史及免疫標(biāo)記結(jié)果考慮為ONB術(shù)后轉(zhuǎn)移，其余淋巴結(jié)(0/4)未見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移。免疫標(biāo)記示腫瘤細(xì)胞：EMA(+++)，CD99(++)，CKpan(+), CD56(灶性+++)，Syn(灶性弱+)，Ki-67約40%+。術(shù)后第2天復(fù)查血鈉：140 mmol/L。臨床分期：D期。術(shù)后行CAP方案(環(huán)磷酰胺+表柔比星+順鉑)化療4次。目前患者門(mén)診長(zhǎng)期隨訪中，2次術(shù)后半年復(fù)查鼻部CT(圖5)及頸部MR(圖6)，無(wú)瘤生存，一般情況良好，無(wú)低鈉血癥。

圖3. 第2次術(shù)前頸部MR示左側(cè)頸部見(jiàn)團(tuán)塊狀異常信號(hào)影

圖4. 第2次手術(shù)清掃的左側(cè)頸部巨大淋巴結(jié)

圖5. 第2次術(shù)后鼻竇CT示鼻腔鼻竇未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)

圖6. 第2次術(shù)后頸部MR示頸部未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)

討論ONB在臨床上并不罕見(jiàn)，好發(fā)于鼻-前顱底，是起源于神經(jīng)外胚層的惡性腫瘤。ONB最早由Berger等[1]于1924年報(bào)道，占全部鼻腔惡性腫瘤的3%～5%。ONB生長(zhǎng)緩慢，易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，早期診斷、綜合治療有利于提高患者生存率，改善預(yù)后[2]。對(duì)于ONB，國(guó)內(nèi)外均有文獻(xiàn)報(bào)道，但ONB伴低鈉血癥者鮮有報(bào)道。究竟是ONB伴低鈉血癥者罕見(jiàn)，還是由于臨床上鼻科醫(yī)師對(duì)此未引起足夠重視，有待進(jìn)一步討論研究。

ONB任何年齡均可發(fā)生，男性略高于女性。其病程進(jìn)展較緩慢，呈局部侵襲性生長(zhǎng)，可侵及篩竇、上頜竇、蝶竇和額竇，也可向眼眶、鼻咽部和顱內(nèi)侵犯[3]。ONB多為高度侵襲性，常發(fā)生淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)移，最常見(jiàn)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位是頸部淋巴結(jié)。有報(bào)道[4]就診時(shí)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率達(dá) 17%～33%。另外也易通過(guò)血行轉(zhuǎn)移，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率達(dá) 33%～40%，多為肺、腦及骨轉(zhuǎn)移。

ONB發(fā)病率較低，沒(méi)有特征性癥狀和體征，容易誤診為鼻息肉、乳頭狀瘤等，鼻科醫(yī)師需高度重視。鼻腔活檢病理學(xué)檢查是其確診依據(jù)。ONB在光鏡下表現(xiàn)多樣，分化程度好者由形態(tài)較一致的小細(xì)胞環(huán)狀排列形成菊型團(tuán)，瘤細(xì)胞之間有嗜酸性纖維樣背影；分化差者與其他小細(xì)胞腫瘤(惡性黑素瘤、胚胎性橫紋肌瘤、髓外漿細(xì)胞瘤等) 難鑒別，需借助免疫組化檢測(cè)。神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)、CgA、Syn、S-100、CK等檢測(cè)對(duì)ONB的診斷和鑒別有重要意義[5]。

ONB的分期目前普遍采用Kadish臨床分期法，分為3期，具體如下：A期，病變局限于鼻腔；B期，腫瘤侵及鼻竇；C期，腫瘤超出鼻腔和鼻竇范圍，侵及眼眶、顱內(nèi)、頸部有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等。Foote等主張分為4期，其前3期與Kadish法類似，只是將C期中有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者另分為D期[5-6]。CT和MRI檢查對(duì)了解ONB大小、侵犯范圍、臨床分期等有重要意義，如了解腫瘤與毗鄰結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系、有無(wú)顱內(nèi)侵犯、硬腦膜是否完整等均離不開(kāi)影像學(xué)檢查。

SIADH 在內(nèi)分泌科并不少見(jiàn)，其主要表現(xiàn)為低鈉血癥，多數(shù)情況下需找到致病原因后對(duì)因治療，對(duì)癥治療措施主要是控水補(bǔ)鈉。本例患者低鈉血癥與腫瘤復(fù)發(fā)關(guān)系密切，且反應(yīng)迅速。腫瘤一旦切除，低鈉血癥24 h內(nèi)即好轉(zhuǎn)。目前認(rèn)為，多種腫瘤可分泌抗利尿激素(antidiuretic hormone，ADH)，垂體以外ADH分泌過(guò)多，使得腎小管保鈉排鉀功能下降，水重吸收增加而產(chǎn)生稀釋性的低鈉血癥，常見(jiàn)于小細(xì)胞肺癌晚期患者。ONB引起SIADH者鮮有報(bào)道，可能與其僅引起輕微低鈉血癥，臨床上關(guān)注不夠有關(guān)[7]。對(duì)于此類患者，密切關(guān)注其血鈉變化，對(duì)于盡早判斷腫瘤是否復(fù)發(fā)可能有幫助。

ONB的治療以手術(shù)為主，根據(jù)不同分期可選擇鼻內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)或鼻側(cè)切開(kāi)等術(shù)式。放療對(duì)于ONB的療效也很確切，有報(bào)道認(rèn)為A期可采用局部單純放療。全身化療是ONB治療的輔助性手段之一，C期多需化療，一般可選用CAP方案[5-6]。總之，手術(shù)+放療目前認(rèn)為是ONB局部控制的最佳方案，全身化療對(duì)于抑制腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有重要幫助。對(duì)于伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，是否行頸淋巴結(jié)淸掃術(shù)，以及如何選擇清掃范圍，尚無(wú)定論。本例患者復(fù)發(fā)后行頸淋巴結(jié)淸掃，術(shù)后輔以化療4次，目前為無(wú)瘤生存狀態(tài)。

ONB的分期是影響其預(yù)后的主要因素，有研究認(rèn)為A、B期患者的5年生存率為50%～70%，C期為10%～29%；采取手術(shù)+放療者，5年生存率最高。年齡>50 歲、女性、復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等因素對(duì)ONB的預(yù)后不利[6-8]。低鈉血癥對(duì)其預(yù)后的影響，目前文獻(xiàn)尚未提及，有待進(jìn)一步研究。

總之，ONB并不罕見(jiàn)，但臨床上并發(fā)低鈉血癥者罕有報(bào)道。低鈉血癥在腫瘤發(fā)生的早期即可表現(xiàn)出來(lái)，血鈉篩查簡(jiǎn)便易行，對(duì)于早期診斷ONB、及時(shí)發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有重要價(jià)值。ONB手術(shù)、放療、化療等綜合治療有利于提高患者生存率，改善預(yù)后。臨床上需提高警惕，爭(zhēng)取多做鼻腔活檢，早期診斷、早期治療，以提高患者的5年生存率，改善預(yù)后。