張雨

（新疆自治區(qū)婦幼保健院 影像科，新疆 烏魯木齊 830001）

0 引言

瘢痕妊娠(CSP)是指既往子宮切口瘢痕處有妊娠囊或胚囊著床，是異位妊娠的一種，是剖宮產(chǎn)術(shù)后的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一[1]。子宮瘢痕妊娠的發(fā)生率較低，但由于近些年來我國剖宮產(chǎn)患者數(shù)量不斷上升，該病的發(fā)病率也隨之增加。此疾病早期的診斷和鑒別比較困難，確診率低，誤診率高，若是不能得到及時的治療，或者治療不當(dāng)，都極其容易引起子宮大出血，嚴(yán)重者甚至破裂，有生命危險。因此，子宮瘢痕妊娠早期診斷的重要性不言而喻[2]。本文選取2016 年4 月至2018 年4 月共200 例無法確診或者誤診的疑似瘢痕妊娠患者進(jìn)行經(jīng)陰道的三維超聲檢查，旨在探討經(jīng)陰道三維超聲在子宮下段瘢痕妊娠的診斷價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 基線資料

選取2016年4月至2018年4月200例在本院接受治療的子宮瘢痕妊娠患者，年齡在20-40歲，平均（30.14±5.32）歲，患者均有子宮下段剖宮產(chǎn)病史，剖宮產(chǎn)次數(shù)1 次有185 例，2 次有10 例，3次有5 例。停經(jīng)的時間為33-65 d，從剖宮產(chǎn)到產(chǎn)生子宮瘢痕時間在2-10 d，平均（5.12±0.67）d。所有患者HCG（經(jīng)人絨毛膜促性腺激素）檢測結(jié)果均呈陽性。

1.2 方法

所有患者HCG 檢查均為陽性，血B-HCG 檢查結(jié)果為299358903 mIU/mL，平均（32546.53±14521.14）mLU/mL。

采用彩色多普勒超聲檢測（檢測儀器為MedisonAccuvixXQ、GEVoluson 730 Exoert 彩色三維超聲儀，將探頭頻率設(shè)置為7.5 MHz[3]），經(jīng)陰道進(jìn)行三維檢查：患者體位選擇改良截石位，在探頭上涂抹耦合劑后置入陰道，對患者的子宮及其附件進(jìn)行檢查，檢查重點(diǎn)在子宮前壁下段剖宮產(chǎn)切口的地方，觀察子宮下段妊娠孕囊的位置，妊娠囊與膀胱之間子宮肌層及連續(xù)層的關(guān)系（聲像圖顯示變薄甚至消失），以及周邊血流和回聲情況（聲像圖顯示妊娠囊周圍血流信號為高流速、低阻），通過超聲檢查對瘢痕處滋養(yǎng)層血流信號進(jìn)行觀察，以上述指標(biāo)進(jìn)行分型診斷[4]。

1.3 觀察指標(biāo)

Ⅰ型瘢痕妊娠：①一部分妊娠囊在子宮瘢痕處著床，宮腔內(nèi)存有大部分妊娠囊，只有少數(shù)存在于子宮底部宮腔；②妊娠囊形態(tài)改變明顯，有變形和拉長現(xiàn)象，下端呈現(xiàn)銳角。③妊娠囊與膀胱間子宮肌層明顯變薄，厚度大于3 mm。④CDFI 顯示：瘢痕處滋養(yǎng)層低阻血流信號。Ⅱ型瘢痕妊娠：妊娠囊與膀胱間子宮肌層厚度小于或等于3 mm，其余診斷依據(jù)同Ⅰ型瘢痕妊娠。Ⅲ型瘢痕妊娠：①妊娠囊于子宮瘢痕肌層處完全著床并外凸向膀胱。②聲像圖顯示宮腔及子宮頸管內(nèi)空虛。其余診斷依據(jù)同Ⅰ型瘢痕妊娠（注：包塊型是此三種分型中的一種）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

核算軟件為：SPSS 20.0 版本，其中2 組子宮下段瘢痕妊娠患者和手術(shù)病理診斷的符合率使用“百分率（%）”的形式表達(dá)，同時將其運(yùn)用t 值檢驗(yàn)，結(jié)果顯示為P＜0.05 時，說明2 組子宮下端瘢痕妊娠的上述指標(biāo)的對比有統(tǒng)計學(xué)含義。

2 結(jié)果

100 例患者經(jīng)陰道三維超聲檢查后可確診為Ⅰ型瘢痕妊娠（占比50%）；有50 例可確診為Ⅱ型瘢痕妊娠（占比25%）；另外有45 例可確診為Ⅲ型瘢痕妊娠。3 例患者經(jīng)陰道三維超聲診斷未確診（占比1.5%），2 例患者經(jīng)陰道三維超聲診斷誤診（占比1%），如表1。

表1 對比三維超聲與手術(shù)病理診斷瘢痕妊娠的符合率[n（%）]

3 討論

子宮瘢痕的發(fā)病機(jī)制：子宮內(nèi)膜間質(zhì)缺損，受精卵才能著床引起了底蛻膜的缺損，使子宮肌層被滋養(yǎng)細(xì)胞侵入。隨著滋養(yǎng)細(xì)胞的生長，使得絨毛、肌層發(fā)生粘連、植入，造成子宮的大出血甚至破裂，危害患者的生命安全[5]。

近些年來，隨著彩色三維超聲的不斷發(fā)展，其在對子宮瘢痕妊娠的診斷中扮演著一個至關(guān)重要的角色。有文獻(xiàn)報道，臨床上對于子宮妊娠瘢痕的超聲診斷表現(xiàn)包括：擁有豐富、高速的肌層血流，若是胎盤存活，則可見血流信號。超聲的圖像特點(diǎn)為：宮腔內(nèi)無妊娠囊產(chǎn)生，但是可見子宮內(nèi)膜異常形態(tài)，瘢痕部位肌層的回聲不均勻[6]。

有研究結(jié)果顯示，早期子宮下段瘢痕妊娠診斷依據(jù)有4 點(diǎn)：①是否有剖宮產(chǎn)病史；②HCG 檢測經(jīng)尿試驗(yàn)呈陽性；③是否有停經(jīng)史；④通過早期三維超聲檢查子宮瘢痕與胚胎的關(guān)系。因此，臨床上對子宮瘢痕妊娠的診斷、鑒別應(yīng)結(jié)合臨床病史、病理及超聲等綜合手段[7]。

除此之外，羅卓瓊、周平、高峰等學(xué)者[8]在《腔內(nèi)彩超診斷剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮下段早期瘢痕妊娠的臨床價值》一文中將子宮瘢痕妊娠的超聲圖像大致分為“孕囊型”及“混合包塊型”，這種方法簡單，容易被臨床理解和接受。在本文中，所有患者里面有102 例“孕囊型”，98 例為“混合包塊型”。一般情況下對于“孕囊型”的診斷并不困難，結(jié)合臨床和陰道超聲檢查便能正確診斷，然而單純依靠腹部超聲檢查卻具有一定的局限性，容易漏診和誤診。

本文通過將2016 年4 月至2018 年4 月本院收治，共200 例無法確診或者誤診的疑似瘢痕妊娠患者進(jìn)行經(jīng)陰道的三維超聲檢查，觀察經(jīng)陰道三維超聲檢查診斷結(jié)果以及和手術(shù)病理診斷金標(biāo)準(zhǔn)的符合率。

本研究表明，100 例患者經(jīng)陰道三維超聲檢查后可確診為Ⅰ型瘢痕妊娠（占比50%）；有50 例可確診為Ⅱ型瘢痕妊娠（占比25%）；另外有45 例可確診為Ⅲ型瘢痕妊娠。3 例患者經(jīng)陰道三維超聲診斷未確診（占比1.5%），2 例患者經(jīng)陰道三維超聲診斷誤診（占比1%）。

綜上所述，經(jīng)陰道三維超聲在子宮下段瘢痕妊娠的診斷鑒別中有重要意義，可以對孕囊與肌層的關(guān)系進(jìn)行全方面的觀察，可以獲得準(zhǔn)確的最小距離，從而可以更加精準(zhǔn)判斷分型減少誤診率，提高臨床診斷符合率，是臨床上選擇宮腔鏡或腹腔鏡的依據(jù)，值得推廣應(yīng)用。