符偉軍，張 寰，李 興，宋 勇，孫圣坤，張 帆，朱 捷，沈 誕，張 旭

(解放軍總醫(yī)院泌尿外科，北京 100853)

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)是老年男性的常見(jiàn)病之一，由BPH引起的下尿路癥狀(lower urinary tract symptom，LUTS)如排尿困難、排尿躊躇、尿線變細(xì)、尿頻尿急、夜尿增多甚至急性尿潴留等嚴(yán)重影響了老年男性患者的生活質(zhì)量[1]。大多數(shù)BPH患者最終常需手術(shù)治療，手術(shù)適應(yīng)證包括：中-重度LUTS明顯影響生活質(zhì)量的患者；藥物治療效果不佳或拒絕藥物的患者。尤其是：①反復(fù)尿潴留(至少一次或兩次拔管后不能排尿)；②反復(fù)血尿；③反復(fù)感染；④膀胱結(jié)石；⑤繼發(fā)性上尿路積水(伴或不伴腎功能損害)[2]。手術(shù)治療包括開(kāi)放手術(shù)和經(jīng)尿道手術(shù)兩類(lèi)。開(kāi)放手術(shù)的適應(yīng)證為：前列腺體積>80 mL或者有合并癥需要手術(shù)處理，包括膀胱結(jié)石或憩室等，目前國(guó)內(nèi)外模擬開(kāi)放手術(shù)步驟，已將微創(chuàng)的腹腔鏡及機(jī)器人應(yīng)用前列腺增生手術(shù)[3]。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(transurethral resection of prostate，TURP)仍被認(rèn)為是外科手術(shù)治療BPH的金標(biāo)準(zhǔn)。但手術(shù)指征受限：腺體體積要求<80 mL、手術(shù)時(shí)間不能超過(guò)1 h等。三大嚴(yán)重并發(fā)癥：經(jīng)尿道電切綜合征(transurethral resection syndrome，TURS)、尿失禁、出血較多。術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率高(24.9%)，遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率高(16%～17%)[4]。鈥激光前列腺剜除術(shù)(Holmium laser enucleation of prostate，HoLEP)術(shù)中出血、術(shù)后輸血率、并發(fā)癥發(fā)生率均較低，但由于鈥激光光纖及設(shè)備花費(fèi)較多、學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，在經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)應(yīng)用受限。其他激光手術(shù)同樣因?yàn)樵O(shè)備和光纖的問(wèn)題也限制了其在泌尿外科領(lǐng)域的應(yīng)用[5]。其他的術(shù)式如經(jīng)尿道微波熱療、經(jīng)尿道針刺消融術(shù)、前列腺支架及經(jīng)尿道柱狀水囊擴(kuò)張術(shù)等因目前研究不夠深入，臨床應(yīng)用較少。等離子前列腺雙極電切術(shù)(plasmakinetic resection of prostate，PKRP)應(yīng)用等離子雙極電切系統(tǒng)，術(shù)中膀胱沖洗液改為生理鹽水，有效地減少了前列腺電切綜合征(transurethral prostate resection syndrome，TURS)(稀釋性低鈉血癥)的發(fā)生率[6]。本研究詳細(xì)闡述了經(jīng)尿道等離子前列腺分葉剜除術(shù)的精準(zhǔn)手術(shù)步驟、技術(shù)要點(diǎn)及常見(jiàn)并發(fā)癥預(yù)防，有助于縮短青年醫(yī)生的學(xué)習(xí)曲線，減少各種并發(fā)癥的發(fā)生。

1 術(shù)前準(zhǔn)備

依照2014版中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南，對(duì)符合手術(shù)指征的BPH患者，術(shù)前完善心肺檢查、泌尿系超聲及經(jīng)直腸前列腺超聲(評(píng)估前列腺體積)、實(shí)驗(yàn)室檢查(前列腺特異性抗原、血尿常規(guī)、凝血功能、肝腎功能和尿培養(yǎng)等)、尿流率檢查及尿動(dòng)力學(xué)檢查、國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(international prostate symptom score，IPSS)、生活質(zhì)量評(píng)分(quality of life，QoL)。依照前列腺穿刺指南，對(duì)符合指征的患者行前列腺穿刺排除前列腺癌[7]。

2 經(jīng)尿道等離子前列腺分葉剜除術(shù)

2.1 手術(shù)器械使用F26等離子電切鏡及等離子電切系統(tǒng)(SM10標(biāo)準(zhǔn)版單功能型，司邁公司，珠海，中國(guó))(圖1)。等離子電切系統(tǒng)參數(shù)設(shè)置為：電切160 W，電凝80 W。術(shù)中膀胱沖洗液使用0.9%氯化鈉鹽水。

圖1 SM10標(biāo)準(zhǔn)版單功能型

2.2 手術(shù)方法患者全麻或腰麻后取高截石位，常規(guī)消毒鋪單。手術(shù)步驟如下：①首先直視下置入等離子電切鏡，了解有無(wú)尿道狹窄，觀察解剖標(biāo)志——精阜、前列腺各葉增生情況、膀胱內(nèi)有無(wú)結(jié)石和憩室。退鏡在精阜遠(yuǎn)端約5 mm處在5～7點(diǎn)鐘位置切斷尿道黏膜，標(biāo)記前列腺尖部(圖2A)；②在精阜兩側(cè)，銳性切割配合鏡鞘逆推前列腺左右側(cè)葉，尋找前列腺外科包膜平面(圖2B)；③先后分葉處理左右側(cè)前列腺，鏡鞘推沿前列腺外科包膜平面擴(kuò)大前列腺左右側(cè)平面，最終暴露前列腺中葉，銳性切斷中葉與精阜粘連，鈍性完整剝離中葉組織至膀胱頸口處，無(wú)血銳性切除剜除組織，注意保留膀胱頸口處黏膜(圖2C)；④于1點(diǎn)鐘方向縱行切開(kāi)左側(cè)葉與前葉，作為解剖標(biāo)記溝，標(biāo)記前列腺左側(cè)葉與前葉之間的界線，于3點(diǎn)鐘方向沿外科包膜平面繼續(xù)剜除前列腺左側(cè)葉至1點(diǎn)鐘方向，將整個(gè)左側(cè)前列腺葉剜切除(圖2D)；⑤同法于11點(diǎn)鐘處做解剖標(biāo)記溝后，處理右側(cè)前列腺葉(圖2E)；⑥翻轉(zhuǎn)等離子電切鏡180°，修整前葉，保留12點(diǎn)鐘方位及近端前列腺前葉尿道黏膜，成舌狀，保留完好尿控功能(圖2F)，使用Ellic沖洗器將膀胱內(nèi)的前列腺組織碎塊沖出膀胱，前列腺組織標(biāo)本送病理；⑦創(chuàng)面充分止血，留置F22三腔尿管接無(wú)菌尿袋，應(yīng)用0.9%氯化鈉鹽水行持續(xù)膀胱沖洗，直至變清亮。

圖2 經(jīng)尿道前列腺等離子分葉剜除術(shù)的手術(shù)步驟

2.3 技術(shù)要點(diǎn)經(jīng)尿道前列腺等離子分葉剜除術(shù)的手術(shù)要點(diǎn)在于：①仔細(xì)辨認(rèn)精阜和前列腺兩側(cè)葉，定位前列腺尖部，不要超過(guò)精阜，在精阜遠(yuǎn)端5 mm凝切開(kāi)尿道黏膜；②在精阜兩側(cè)銳性切割配合鈍性剝離，尋找前列腺外科包膜平面，并在此平面完成手術(shù)操作；③利用鏡鞘模擬示指擴(kuò)大剜除平面及電刀凝血，進(jìn)行系列剜除操作；④1點(diǎn)鐘及11點(diǎn)鐘方向標(biāo)記前列腺前葉及側(cè)葉的解剖標(biāo)記溝；⑤適當(dāng)修剪前葉，保留精阜上方前葉，保留完好的尿控功能，預(yù)防術(shù)后逆行性射精；⑥創(chuàng)面充分止血，預(yù)防術(shù)后膀胱血凝塊填塞。

3 經(jīng)尿道前列腺等離子分葉剜除術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防

3.1 術(shù)后尿失禁術(shù)中一般以精阜為標(biāo)記，前列腺增生腺體的切除一般不超過(guò)精阜，可防止發(fā)生尿失禁，但有時(shí)增生的前列腺側(cè)葉常超過(guò)精阜，此時(shí)則不能完全以精阜為標(biāo)記。但通常情況下，增生的前列腺側(cè)葉會(huì)推離尿道外括約肌遠(yuǎn)離精阜，只要沿著外科包膜剜除增生的腺體，不會(huì)損傷尿道外括約肌。

3.2 12點(diǎn)處尿道外括約肌的損傷在剜除術(shù)中注意頂點(diǎn)(12點(diǎn))位置前列腺組織的保留，通常在12點(diǎn)位置保留部分前列腺組織，防止在剜除術(shù)中因牽拉前列腺組織而導(dǎo)致尿道括約肌的損傷，同時(shí)可以預(yù)防逆行性射精等并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3 TURS(稀釋性低鈉血癥)TURS常發(fā)生于前列腺靜脈竇被切開(kāi)后，術(shù)中沖洗液被快速、大量吸收。當(dāng)前列腺靜脈竇被切開(kāi)時(shí)，應(yīng)保持鎮(zhèn)定不要驚慌，因沖洗液常滲出于腹膜外和膀胱周?chē)?，需盡快完成手術(shù)，留置導(dǎo)尿管，利用導(dǎo)尿管的充盈氣囊來(lái)壓迫止血。

3.4 膀胱頸穿孔膀胱頸穿孔常發(fā)生于前列腺中葉剜除時(shí)，為防止膀胱頸穿孔的發(fā)生，常順著前列腺窩的坡度向上剜除中葉，當(dāng)前列腺中葉增生嚴(yán)重時(shí)，可將電切鏡放置于膀胱頸，切除膀胱頸部分前列腺中葉組織，直至前列腺外科包膜，減少剜除前列腺中葉阻力。

3.5 前列腺包膜穿孔前列腺包膜穿孔時(shí)?？梢?jiàn)前列腺外的脂肪組織，為預(yù)防前列腺包膜穿孔，在剜除術(shù)時(shí)注意仔細(xì)辨別前列腺外科包膜平面，手術(shù)操作不超過(guò)該平面。一旦發(fā)生前列腺包膜穿孔，無(wú)須太過(guò)擔(dān)心，沖洗液常滲出于腹膜外和膀胱周?chē)?，常可緩慢吸收?/p>

3.6 膀胱壁穿孔常發(fā)生于使用粉碎器，粉碎膀胱內(nèi)塊狀前列腺組織時(shí)，因膀胱三角區(qū)位置較為固定，可將粉碎器方向朝下，放置于該區(qū)域進(jìn)行操作，勿將粉碎器置入膀胱過(guò)深，進(jìn)而避免因膀胱壁活動(dòng)而造成穿孔，同時(shí)，注意保持膀胱腔的沖洗液充盈。

4 總 結(jié)

BPH外科治療的目的在于完整切除增生的前列腺腺體，改善患者的排尿癥狀及生活質(zhì)量。開(kāi)放手術(shù)雖然切除增生前列腺腺體徹底，能夠很好地改善患者的排尿癥狀及生活質(zhì)量，但是創(chuàng)傷相對(duì)較大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中出血較多，術(shù)后輸血率較高[8]。目前TURP仍被認(rèn)為是BPH外科治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但是常因術(shù)中出血導(dǎo)致手術(shù)視野不清，有時(shí)很難辨認(rèn)增生前列腺腺體與“前列腺外科包膜”的界線，由于外科醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)的差異而產(chǎn)生切除過(guò)深造成“前列腺外科包膜”穿孔，從而引發(fā)一系列的手術(shù)并發(fā)癥，或因切除增生腺體體積不夠?qū)е禄颊邤?shù)年后需再次行手術(shù)治療[9]。TURP另一主要手術(shù)并發(fā)癥是TURS，治療大體積前列腺增生患者時(shí)，由于手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)造成液體吸收過(guò)多而產(chǎn)生。其表現(xiàn)為血容量的擴(kuò)張和稀釋性低鈉血癥。血容量的擴(kuò)張和稀釋性低鈉血癥的出現(xiàn)對(duì)于心功能不好的患者來(lái)說(shuō)是非常危險(xiǎn)的。除此之外，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)的術(shù)中出血、輸血率較高，術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生率如尿失禁、膀胱頸攣縮、尿道狹窄、逆行射精等均較高[10]。

HoLEP是一種可以徹底切除增生的前列腺腺體，并且手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥較少的微創(chuàng)手術(shù)方式。有研究表明其適用于各種體積的BPH患者，但因?yàn)樵撔g(shù)式學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，比較難被臨床醫(yī)師所掌握[11]。還有其他的經(jīng)尿道激光手術(shù)，如應(yīng)用綠激光、銩激光等手術(shù)，均因所需的儀器及光纖的成本使得這些術(shù)式在我國(guó)經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)的使用受到一定的限制。今年美國(guó)泌尿外科年會(huì)報(bào)道的經(jīng)尿道微創(chuàng)手術(shù)，如：①射頻水蒸汽熱療法(water vapor treatment，Rezum)適用于30～80 g，術(shù)后IPSS降低>50%，Qmax提升>39%；②前列腺尿道擴(kuò)腔術(shù)(prostatic urethral lift，PUL)，術(shù)后IPSS降低8.1分，QoL降低42%，Qmax提升<15%～36%；③前列腺動(dòng)脈栓塞術(shù)(prostatic artery embolization，PAE)主要用于因年齡、并發(fā)癥、前列腺體積大及中葉增生不能手術(shù)患者。這些手術(shù)均處于臨床試驗(yàn)摸索階段。

本研究在TURP的基礎(chǔ)上，提出了經(jīng)尿道等離子前列腺分葉剜除術(shù)[12]。本術(shù)式的特點(diǎn)為：①應(yīng)用等離子電切系統(tǒng)來(lái)進(jìn)行組織切割，術(shù)中膀胱沖洗液使用生理鹽水，有效的減少了TURS的發(fā)生；②采用剜除一葉則切除一葉，直至最后手術(shù)結(jié)束。這樣做使得手術(shù)空間更大；③在剜除中葉前，首先稍剜起兩側(cè)前列腺側(cè)葉，這樣可以清晰顯露前列腺的中葉，利于對(duì)前列腺中葉的剜除，同時(shí)避免膀胱頸部穿孔；④在剜除增生前列腺的兩側(cè)葉前，分別于1點(diǎn)鐘方向及11點(diǎn)鐘方向由膀胱頸部至前列腺尖部做一條深至外科包膜的標(biāo)記溝，標(biāo)記前葉與兩側(cè)葉間的界線，定位前葉，避免在接下來(lái)的剜除中損傷前葉括約肌，對(duì)患者術(shù)后保留完好的尿控功能起到一定的作用；⑤沿外科包膜平面剜除各增生前列腺葉后，在外科包膜上進(jìn)行止血，使得被剜除前列腺組織成一乏血供組織，切除時(shí)出血更少，手術(shù)視野更清晰；⑥沿外科包膜這一解剖層面進(jìn)行剜除，可避免前列腺包膜穿孔，同時(shí)能更徹底地剜除增生的前列腺腺體，有助于改善患者的排尿癥狀，防止術(shù)后復(fù)發(fā)；⑦將前列腺分為左、右側(cè)葉和中葉、前葉分塊處理，容易掌握切除范圍，易于被初學(xué)者所掌握，進(jìn)而縮短學(xué)習(xí)曲線。

綜上所述，前列腺分葉剜除術(shù)能完整切除增生腺體，切除組織更徹底，術(shù)后復(fù)發(fā)率低。分葉剜除后可連續(xù)無(wú)血切除，效率高，手術(shù)時(shí)間短。沿著外科包膜層面分葉剜除，各個(gè)部位解剖標(biāo)記清楚，適合初學(xué)者。手術(shù)安全性高，出血少，尤其適合大體積前列腺腺體。