李愛(ài)仙 沈林玲 楊菁 錢莉 龔月香 華亞芳 金學(xué)勤(通訊作者)

（江蘇大學(xué)附屬昆山市第一人民醫(yī)院 江蘇 昆山 215300）

慢性阻塞性肺病（COPD）簡(jiǎn)稱慢阻肺，是最常見(jiàn)的慢性病之一，由于COPD患者能量的消耗較大，使得熱量和蛋白質(zhì)的消耗增多，常常導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良。營(yíng)養(yǎng)不良可改變COPD患者骨骼肌的代謝和結(jié)構(gòu)，使呼吸肌群減少，肌纖維強(qiáng)度降低，肺功能下降；患者伴隨著營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生的同時(shí)血清白蛋白及球蛋白亦出現(xiàn)下降，會(huì)降低機(jī)體的免疫能力，增加肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)，也影響疾病的預(yù)后[1]。改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況是促進(jìn)COPD患者康復(fù)的重要一環(huán)。運(yùn)動(dòng)鍛煉可以有效促進(jìn)合成代謝，全面增加非脂肪群的比例量，有效改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)[2]，但是過(guò)度活動(dòng)也增加COPD患者的氧耗，加重患者的呼吸困難，從而使得患者運(yùn)動(dòng)依從性不佳,因此如何指導(dǎo)COPD患者進(jìn)行合適的運(yùn)動(dòng)鍛煉并有效提高依從性是目前研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)[3]。本文依據(jù)患者的心理特點(diǎn)并根據(jù)COPD患者自身運(yùn)動(dòng)耐力制定漸進(jìn)性的階梯式運(yùn)動(dòng)計(jì)劃方案，通過(guò)實(shí)施，觀察對(duì)比其對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的影響，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月-2018年9月入住江蘇大學(xué)附屬昆山市第一人民院的COPD患者80例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 符合COPD診斷指南的相關(guān)定義[4]。②年齡65～75歲。③病程5～10年。④肺功能輕度功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并胃腸道、代謝疾病。②合并心肝腎等嚴(yán)重內(nèi)科疾病。③合并有血栓。④骨關(guān)節(jié)功能障礙。⑤不配合方案實(shí)施。肌力3級(jí)以下,剔除標(biāo)準(zhǔn)：①中斷運(yùn)動(dòng)二周以上者。②失訪者。

1.2 方法

所有入院患者均常規(guī)給予抗炎平喘吸氧等對(duì)癥處理。兩組患者住院期間均采用Harris-Benedict[5]公式計(jì)算患者的靜息基礎(chǔ)能量消耗 (BEE),再根據(jù)性別、活動(dòng)等系數(shù)調(diào)整計(jì)算熱量攝入量,合理搭配三大營(yíng)養(yǎng)成分,能量不足給予口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑或腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。在疾病緩解期，均鼓勵(lì)患者借助三色球儀（上海滬松械備KOO呼吸訓(xùn)練器型號(hào)KI-8001）進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練，每日2次的耐受訓(xùn)練。實(shí)驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上借助自制的功能訓(xùn)練器訓(xùn)練，見(jiàn)圖。

具體鍛煉方法如下：

每日3次進(jìn)行雙下肢蹬輪及雙上肢拉伸運(yùn)動(dòng)。根據(jù)患者的活動(dòng)能力呈階梯式增加活動(dòng)量。第一周自身耐力運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，當(dāng)心率超出基礎(chǔ)心率70%或下降20%。收縮壓超過(guò)180mmHg(1mmHg=O.133kPa)，或下降20%，末梢血氧飽和度下降至90%以下時(shí)運(yùn)動(dòng)終止。次周運(yùn)動(dòng)量則為累計(jì)遞增上周平均雙下肢磴輪和雙上肢拉伸次數(shù)量的5～10%，之后運(yùn)動(dòng)量呈階梯式的增加，持續(xù)12周。

圖 臥床功能訓(xùn)練器

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)：觀察兩組患者干預(yù)前后的血紅蛋白、血漿白蛋白、血漿前白蛋白及優(yōu)勢(shì)手的握力。

1.3.2 發(fā)作次數(shù)及再住院率：觀察12周內(nèi)COPD急性發(fā)作及再入院的情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 治療前兩組患者的性別、年齡、病程、血紅蛋白、血清白蛋白、血清前蛋白及優(yōu)勢(shì)手的握力等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 干預(yù)前兩組患者的一般資料比較

2.2 干預(yù)12周，兩組患者的血紅蛋白、血漿白蛋白、血漿前蛋白及優(yōu)勢(shì)手握力等比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 干預(yù)后兩組患者的臨床指標(biāo)比較

2.3 12周內(nèi)兩組患者COPD急性發(fā)作次數(shù)、再入院率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 12周內(nèi)兩組患者COPD急性發(fā)作次數(shù)、再入院率比較[n(%)]

3.討論

3.1 階梯式運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是根據(jù)患者自身耐力逐漸增加運(yùn)動(dòng)量可以依從性

通過(guò)活動(dòng)量的階梯式增加能避免了患者運(yùn)動(dòng)初期因活動(dòng)強(qiáng)度過(guò)大導(dǎo)致的疲勞或運(yùn)動(dòng)后期因運(yùn)動(dòng)量的不足導(dǎo)致的運(yùn)動(dòng)效果不佳等問(wèn)題。且循序漸進(jìn)的運(yùn)動(dòng)模式能夠提高患者運(yùn)動(dòng)過(guò)程中的舒適度，增加其運(yùn)動(dòng)的主動(dòng)性和積極性。同時(shí)借助可量化的運(yùn)動(dòng)器材進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可提高患者的依從性，因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)是需要靠毅力堅(jiān)持，徒手運(yùn)動(dòng)往往會(huì)由于缺乏趣味性，缺乏可視效果而導(dǎo)致患者對(duì)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的怠慢。然而借助運(yùn)動(dòng)器具不僅可增加運(yùn)動(dòng)的趣味，并能讓患者通過(guò)主觀感受到握力等的改善以及明顯看到運(yùn)動(dòng)量在逐漸增加，從而更加堅(jiān)定其進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉的信心，有效提高了患者的依從性，利于對(duì)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的堅(jiān)持。

3.2 階梯式運(yùn)動(dòng)能改善患者的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)

合理的運(yùn)動(dòng)能增進(jìn)COPD患者的食欲[6]，促進(jìn)食物的消化和吸收，使肌肉蛋白的合成增加，并將營(yíng)養(yǎng)轉(zhuǎn)化為肌肉蛋白儲(chǔ)存，從而提高血漿蛋白水平[7]，增加肌肉力量。自上文中表2,3的數(shù)據(jù)中觀察到，實(shí)驗(yàn)組患者的血紅蛋白、血漿白蛋白、血漿前蛋白、優(yōu)勢(shì)手握力等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)均較對(duì)照組顯著提高，驗(yàn)證了運(yùn)動(dòng)鍛煉對(duì)于COPD患者營(yíng)養(yǎng)狀況的積極作用。

3.3 階梯式運(yùn)動(dòng)可降低發(fā)作次數(shù)和住院率

無(wú)計(jì)劃的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練會(huì)導(dǎo)致患者因活動(dòng)量過(guò)大而造成疲勞，甚至造成能量消耗和增加氧耗，可能加重患者的呼吸困難，造成COPD的急性發(fā)作，增加住院負(fù)擔(dān)。

綜上所述，階梯式運(yùn)動(dòng)能夠改善COPD患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，減少疾病發(fā)作次數(shù)和再入院率，從而提高COPD患者的生活質(zhì)量。在我國(guó)住院COPD患者中30%～60%存在營(yíng)養(yǎng)不良，門診COPD患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率約為10%～45%[8]。COPD患者在保證營(yíng)養(yǎng)攝入的基礎(chǔ)上，運(yùn)動(dòng)也起著舉足輕重的作用。因此，階梯式運(yùn)動(dòng)方案值得應(yīng)用。