涂景秋 雷勇華

410000，中南大學湘雅醫(yī)院口腔醫(yī)學中心

下頜第二磨牙阻生是一種臨床上常見的牙萌出障礙，其發(fā)生率在華人青少年中約為2.3%［1］，且常呈雙側(cè)伴發(fā)。由于食物的日益精細及頜骨與牙齒進化程度的不匹配，下頜第二磨牙阻生的發(fā)病率在實際臨床中可能更高。傾斜的第二磨牙常導致咀嚼功能降低以及引起第一磨牙遠中牙槽骨吸收和牙周問題［2］，因此第二磨牙阻生被認為應該行早期干預治療。

1 病例資料

1.1 主訴

患者，女，13歲。主訴：外院發(fā)現(xiàn)左下后牙埋伏，前牙不齊，影響美觀，求矯。既往體健，無特殊。

1.2 臨床檢查

1.2.1 口外檢查 顏面部左右基本對稱，大小三停比例正常，直面型，唇部微突，頦部發(fā)育良好，雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)無疼痛、彈響和壓痛，開口度及開口型正常。

1.3 影像學檢查

CBCT重建全景片示（圖2）：所有恒牙均存在（包括4個智齒牙胚），37近中阻生，牙根發(fā)育超過根2／3，未見多生牙、缺失牙。局部重建片示（圖3）：37近中阻生，牙長軸與平面垂線交角約62.5°，牙冠位于36遠中面最突部位齦方，36遠中根牙槽骨吸收至根尖1／3，38牙根發(fā)育不足1／3。

1.4 診斷

安氏I類；骨性I類；毛氏I1。

1.5 矯治目標

直立37，糾正近中傾斜阻生；維持側(cè)貌面型；解除牙列擁擠，排齊整平，調(diào)整下牙列中線，維持磨牙中性關(guān)系，維持前牙覆覆蓋。

1.6 治療設計

拔除4個第一前磨牙，拔牙間隙用于解除擁擠，排齊上下牙列，調(diào)整下牙列中線；17，47交互牽引解除正鎖，36帶環(huán)附推簧解除37近中傾斜阻生。

圖1 矯治前像

圖2 治療前影像

1.7 矯治過程

拔除4個第一前磨牙后，佩戴全口固定矯治器之前，牙齒自動漂移1個月，前牙區(qū)重度擁擠自行緩解。

第1個月，全口固定矯治器，上下頜0.36 mm熱激活鎳鈦圓絲，初步排齊牙列；于17頰管與47舌側(cè)扣使用正畸橡皮圈（3.5oZ，3／8）交互牽引，每日不少于14 h。

第7個月，上下牙列排齊，主弓絲更換0.46 mm澳絲；制作36帶環(huán)，彎制雙曲推簧（0.3 mm不銹鋼絲）焊接于36帶環(huán)舌側(cè)，遠中臂壓縮至加力狀態(tài)，樹脂粘于37已暴露的遠中面，將36至47用結(jié)扎絲連扎作整體牙支抗。此后4個月每月加力1次，隨著37逐漸直立，調(diào)整遠中臂加力位置，至37完全直立（圖4）。

圖3 矯治中口內(nèi)像

圖4 第二磨牙直立過程中

第11個月，37基本直立，去除帶環(huán)附推簧直立磨牙裝置，36，37粘頰管，下頜主弓絲換為0.41 mm鎳鈦圓絲，順序更換主弓絲，排齊牙列。第16個月，0.46 mm×0.64 mm不銹鋼方絲完全入槽，前牙整體內(nèi)收，關(guān)閉剩余拔牙間隙。第18個月，主弓絲更換為0.36 mm鎳鈦圓絲，垂直牽引調(diào)整前磨牙區(qū)咬合關(guān)系。第20個月，矯治結(jié)束（圖5～6），佩戴透明壓膜保持器。

圖5 矯治結(jié)束時口內(nèi)像

2 討 論

圖6 矯治結(jié)束時影像

眾多臨床實驗證明，微種植體可作為牙移動及頜骨矯形治療中的可靠支抗［10-12］，但微種植體存在患者接受度、種植區(qū)軟組織創(chuàng)傷、種植體松動和種植空間不足等問題，在牙支抗足夠提供直立所需支抗時應盡量避免使用創(chuàng)傷性手段。對于早期恒牙，其第二磨牙的近中阻生往往由第一磨牙遠中外形高點阻擋導致，當我們給予一定的推力或拉力解除這一阻擋，年輕恒牙原本的萌出力將得到施展，再適當控制磨牙的近遠中向力矩便可使阻生的第二磨牙回到正常位置。本病例使用的磨牙直立方法，將下頜除阻生牙外全牙列連扎，作整體牙支抗，以抵抗推簧對支抗牙的反作用力。此作用力將使第一磨牙向近頰、遠舌向旋轉(zhuǎn)，而在牙列整體連扎情況下第一磨牙產(chǎn)生的旋轉(zhuǎn)很小，通過粘接位置正確的托槽和不斷更換的硬絲，扭轉(zhuǎn)將很快得到恢復。從面觀察，與頰側(cè)輔弓相比，推簧對阻生牙遠中方向的推力通過阻生牙的抗力中心，避免阻生牙產(chǎn)生近遠中向扭轉(zhuǎn)。粘固于阻生牙面的樹脂，一方面為推簧的加力部位提供可靠的固定，另一方面避免矯治器產(chǎn)生咬合干擾并防止阻生牙在直立過程中過分伸長。阻生牙完全直立后去除面樹脂，阻生牙很快與對頜牙建立咬合。

3 結(jié) 論

使用的帶環(huán)附推簧磨牙直立裝置體積小，咬合不適感弱，并且不需植入種植體作支抗，對于第二磨牙尚有部分萌出潛力的未成年患者具有較強的適用性。