溫利波　郭巖鳳

[摘要] 目的 探討閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療創(chuàng)傷性股骨干骨折的效果。方法 2008年8月—2018年4月方便選擇在該院診治的創(chuàng)傷性股骨干骨折成人患者78例作為研究對(duì)象，根據(jù)治療方法的不同分為研究組40例與對(duì)照組38例，研究組給予閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定治療，對(duì)照組給予鋼板內(nèi)固定治療，記錄兩組圍手術(shù)指標(biāo)與預(yù)后療效。結(jié)果 研究組的骨折愈合時(shí)間（151.49±44.92）d、術(shù)后住院天數(shù)、手術(shù)時(shí)間顯著短于對(duì)照組（P<0.05），術(shù)中出血量顯著少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組與對(duì)照組術(shù)后3個(gè)月的膝關(guān)節(jié)優(yōu)良率分別為95.0%和73.7%，研究組顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.802，P<0.05）。結(jié)論 閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定治療創(chuàng)傷性股骨干骨折能減少對(duì)于患者的創(chuàng)傷，改善患者的膝關(guān)節(jié)功能。

[關(guān)鍵詞] 髓內(nèi)釘;內(nèi)固定治療;創(chuàng)傷性股骨干骨折;膝關(guān)節(jié)功能

[中圖分類號(hào)] R687? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2019）09（c）-0045-03

[Abstract] Objective To investigate the effect of closed reduction and intramedullary nailing in the treatment of traumatic femoral shaft fractures. Methods From August 2008 to April 2018， 78 adult patients with traumatic femoral shaft fractures were convenient selected as subjects. According to different treatment methods， 40 patients in the study group and 38 patients in the control group were given. Intramedullary nail fixation was performed， and the control group was treated with internal fixation. The perioperative indexes and prognosis of the two groups were recorded. Results The fracture healing time of the study group （151.49±44.92）d， postoperative hospital stay and operation time were significantly shorter than the control group（P<0.05）. The intraoperative blood loss was significantly less than that of the control group （P<0.05）. The excellent and good knee joint rate of the study group and the control group were 95.0% and 73.7%， respectively， and the study group was significantly higher than the control group and the difference was statistically significant（χ2=6.802， P<0.05）. Conclusion Closed reduction and intramedullary nailing for the treatment of traumatic femoral shaft fracture can reduce the trauma of the patient and improve the knee function of the patient.

[Key words] Intramedullary nail; Internal fixation; Traumatic femoral shaft fracture; Knee joint function

隨著當(dāng)前高速率、高能量的創(chuàng)傷增加，股骨干骨折的發(fā)生率顯著升高。由于人體大腿肌肉發(fā)達(dá)，股骨干骨折除不完全性骨折外，很多患者伴隨有骨折外動(dòng)、錯(cuò)位、重疊，靜脈損傷等，可嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。手術(shù)為該病的主要治療方式，鋼板固定的手術(shù)成功率雖然比較高，但是手術(shù)的創(chuàng)傷性比較大，可能影響骨折端血運(yùn)的供應(yīng)與破壞骨膜血運(yùn)，不利于患者康復(fù)[2-3]。髓內(nèi)釘有更好的軸向和旋轉(zhuǎn)固定作用，能最大限度地克服了應(yīng)力遮擋作用，能有效防止內(nèi)固定斷裂，比鋼板更符合生物力學(xué)特征[4]。特別是當(dāng)前的閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定治療具有零風(fēng)險(xiǎn)、可重復(fù)、高精度、低成本的優(yōu)點(diǎn)，有更好的軸向和旋轉(zhuǎn)固定作用，增加了固定穩(wěn)定性及持久性[5-6]。于2008年8月—2018年4月，該研究具體探討了閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療40例創(chuàng)傷性股骨干骨折的效果，以明確髓內(nèi)釘?shù)膽?yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選擇在該院診治的創(chuàng)傷性股骨干骨折成人患者78例作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：單側(cè)發(fā)病;此次研究得到了醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn);患者在自愿條件下簽署了知情同意書;影像學(xué)診斷為股骨干骨折;患者從受傷到手術(shù)時(shí)間不超過14 d;臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料缺項(xiàng)者;存在重要臟器功能障礙患者;術(shù)后患者由于其他嚴(yán)重的疾病原因可能影響骨折愈合者;妊娠與哺乳期婦女。根據(jù)治療方法的不同分為研究組40例與對(duì)照組38例，兩組患者的骨折原因、受傷到手術(shù)時(shí)間、AO分型等資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

1.2? 方法

研究組：給予閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定治療，患者取仰臥位或側(cè)臥位，麻醉起效后進(jìn)行骨折復(fù)位牽引。常規(guī)消毒鋪無菌巾，從大粗隆頂部近端3 cm處做縱行切口4 cm左右長的手術(shù)切口，切開皮膚，沿臀中肌肌纖維縱行分開臀中肌，可視大粗隆頂點(diǎn)，鉆入梨狀窩開孔，確認(rèn)進(jìn)釘口的位置。將導(dǎo)針推進(jìn)，插入髓腔擴(kuò)大器，遞增進(jìn)行擴(kuò)髓。擴(kuò)髓滿意后插入髓內(nèi)釘，在近端安裝鎖釘，旋入釘尾帽進(jìn)行固定，逐層縫合切口，無菌敷料包扎。

對(duì)照組：給予鋼板內(nèi)固定治療，患者取仰臥位，麻醉起效后以骨折端為中心縱行直切口，切開皮膚，顯露骨折端。清理骨折斷端間積血、血凝塊，選擇合適的鎖定鋼板進(jìn)行牢固，擰入合適的鎖定螺釘。生理鹽水沖洗創(chuàng)口，逐層縫合，關(guān)閉切口。

所有患者在術(shù)后患肢抬高，進(jìn)行股四頭肌等長收縮功能鍛煉，積極預(yù)防血栓等并發(fā)癥，指導(dǎo)患者功能鍛煉。

1.3? 觀察指標(biāo)

①記錄所有患者的骨折愈合時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間等。②膝關(guān)節(jié)功能：在術(shù)后3個(gè)月依據(jù)膝關(guān)節(jié)疼痛程度、活動(dòng)范圍、步態(tài)等進(jìn)行判定，總分為100分，分為優(yōu)（≥90分）、良（70～89分）、可（60～69分）、差（<60分）等4個(gè)級(jí)別，（優(yōu)+良）例數(shù)/本組例數(shù)×100.0%=優(yōu)良率。

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2? 結(jié)果

2.1? 骨折愈合時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間對(duì)比

研究組的骨折愈合時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、手術(shù)時(shí)間顯著短于對(duì)照組，術(shù)中出血量顯著少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.2? 膝關(guān)節(jié)優(yōu)良率對(duì)比

研究組與對(duì)照組術(shù)后3個(gè)月的膝關(guān)節(jié)優(yōu)良率分別為95.0%和73.7%，研究組顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3? 討論

股骨干骨折當(dāng)前在臨床上比較常見，往往是由高能損傷引起的，以成年人居多。由于股骨干周圍有豐富的肌肉包繞，在骨折時(shí)多伴隨有大出血癥狀，嚴(yán)重情況下可出現(xiàn)休克。該骨折部位疼痛劇烈、壓痛、腫脹，股骨干周圍的肌肉組織也常常會(huì)撕裂，需要早期進(jìn)行手術(shù)治療[7]。特別是成人股骨干骨折若治療不當(dāng)，引起下肢畸形及功能障礙，將嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。

該研究顯示研究組的骨折愈合時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、手術(shù)時(shí)間顯著短于對(duì)照組，術(shù)中出血量顯著少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。隨著近年來手術(shù)技術(shù)的提高與內(nèi)固定器械的改進(jìn)，當(dāng)前股骨干骨折的手術(shù)方法越來越多。不過在切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)中，因不可避免的分離肌肉，對(duì)患者的創(chuàng)傷比較大[8-9]。髓內(nèi)釘固定可防止骨折的再移位，特別是閉合復(fù)位髓內(nèi)釘使骨折端和碎骨片維系在一起，可部分替代傷骨原先擔(dān)負(fù)的部分負(fù)重和支撐功能，也可構(gòu)成了一個(gè)穩(wěn)固的系統(tǒng)[10]。當(dāng)前研究表明髓內(nèi)釘固定對(duì)于骨折部位的干擾小，有效控制了骨折重疊、旋轉(zhuǎn)移位，能減少對(duì)于患者的創(chuàng)傷，加速患者的康復(fù)[11]。

股骨干是主要負(fù)重骨之一，其長度約占身高的1/4，上段呈圓柱形， 向下為三棱柱形。該研究顯示研究組與對(duì)照組術(shù)后3個(gè)月的膝關(guān)節(jié)優(yōu)良率分別為95.0%和73.7%，研究組顯著高于對(duì)照組，與其他研究[12]結(jié)果類似（96.0% vs 81.0%）。從機(jī)制上分析，使用鋼板治療股骨干骨折時(shí)，因鋼板為偏心的髓外固定，鋼板常位于張力側(cè)，導(dǎo)致術(shù)后膝關(guān)節(jié)恢復(fù)不良。髓內(nèi)釘在股骨髓腔內(nèi)與股骨髓腔內(nèi)壁相嵌，可以進(jìn)行閉合穿釘，減少了軟組織的破壞，可以有效地防止骨折端的短縮和旋轉(zhuǎn)[13-14]。有研究顯示髓內(nèi)釘固定屬中軸固定去除了偏心固定的彎曲應(yīng)力，可早期進(jìn)行關(guān)節(jié)功能及肌肉康復(fù)訓(xùn)煉，可使骨折獲得較好的對(duì)位對(duì)線，可以維持足夠的強(qiáng)度并且保持骨折在愈合過程中所需的生理應(yīng)力，利于骨痂生長，從而改善術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能[15]。不過該研究是一個(gè)小樣本的初期療效與機(jī)制分析，還需要進(jìn)一步加大樣本量，延長隨訪時(shí)間，從而得到更好的結(jié)果。

綜上所述，閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定治療創(chuàng)傷性股骨干骨折能減少對(duì)于患者的創(chuàng)傷，改善患者的膝關(guān)節(jié)功能。

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（收稿日期：2019-06-21）