徐安飚　李木德　李云凡

[摘要] 目的 分析X線片與CT檢查在診斷復(fù)雜性髖關(guān)節(jié)骨折中的應(yīng)用價(jià)值。方法 2016年1月—2018年12月該醫(yī)院共收治了47例髖關(guān)節(jié)骨折，均進(jìn)行了X線片、CT檢查，回顧性分析，對(duì)比X線、CT檢查的髖關(guān)節(jié)骨折陽性率、骨碎片陽性率。并對(duì)比不同類型的髖骨骨折對(duì)象的解剖學(xué)指標(biāo)。 結(jié)果 CT對(duì)單純轉(zhuǎn)子間骨折、單純股骨頸骨折、合并股骨頭壞死、合并骨質(zhì)疏松癥、關(guān)節(jié)內(nèi)骨碎片靈敏度分別為100.0%、100.0%、100.0%、90.9%與84.6%，X線上述指標(biāo)分別為73.7%、83.0%、0.0%、18.2%和46.2%（χ2=6.423、5.124、5.156、6.241、3.258），CT靈敏度均高于X線，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。單純的轉(zhuǎn)子間骨折與單純股骨頸骨折對(duì)象的CEA、FANL水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 X線片與CT檢查在診斷復(fù)雜性髖關(guān)節(jié)骨折中都有一定的價(jià)值，CT能獲得更為豐富的信息，價(jià)值更高，但X線在解剖學(xué)指標(biāo)的分析上也有較大的價(jià)值，可以推測(cè)可能存在隱匿性骨折，特別是CEA、FANL同時(shí)偏高的對(duì)象股骨頸骨折，可能伴有隱匿性的轉(zhuǎn)子間骨折。

[關(guān)鍵詞] 髖關(guān)節(jié)骨折;診斷;X線片;CT

[中圖分類號(hào)] R5? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2019）09（c）-0175-03

[Abstract] Objective To analyze the value of X-ray and CT in the diagnosis of complex hip fractures. Methods From January 2016 to December 2018， 47 hip fractures were treated in the hospital. X-ray and CT examinations were performed. Retrospective analysis was performed. The positive rate of hip fractures and bones were compared with X-ray and CT fragment positive rate. And compare the anatomical indicators of different types of hip fracture subjects. Results CT sensitivity to simple intertrochanteric fracture， simple femoral neck fracture， femoral head necrosis， osteoporosis， and intra-articular bone fragments were 100.0%， 100.0%， 100.0%， 90.9% and 84.6%， respectively. The indexes were 73.7%， 83.0%， 0.0%， 18.2% and 46.2%（χ2=6.423， 5.124， 5.156， 6.241， 3.258）， respectively. The CT sensitivity was higher than the X-ray， the difference was statistically significant （P<0.05）. There were? statistically significant differences in CEA and FANL levels between simple intertrochanteric fractures and simple femoral neck fractures （P<0.05）. Conclusion X-ray and CT examination have certain value in the diagnosis of complex hip fractures. CT can obtain more abundant information and higher value， but X-ray has great value in the analysis of anatomical indexes. It can be speculated that there may be occult fractures， especially those with high CEA and FANL at the same time， which may be accompanied by occult intertrochanteric fractures.

[Key words] Hip fracture; Diagnosis; X-ray film; CT

髖關(guān)節(jié)骨折是一種常見的骨折，約占全身骨折的7%～8%，多見老年人跌傷與墜落傷[1]。基層地區(qū)的老年人比重高，近年來基層地區(qū)髖關(guān)節(jié)骨折發(fā)生率呈快速上升趨勢(shì)。髖關(guān)節(jié)骨折的治療方法較多，預(yù)后個(gè)體差異較大，準(zhǔn)確的診斷是治療的前提。目前常用的髖關(guān)節(jié)骨折診斷方法包括X線、CT、MRI，其中基層醫(yī)院使用X線、CT較多。影像學(xué)檢查診斷髖關(guān)節(jié)骨折不可避免存在誤漏診，總結(jié)診斷經(jīng)驗(yàn)非常必要。2016年1月—2018年12月該醫(yī)院共收治了47例復(fù)雜的髖關(guān)節(jié)骨，均進(jìn)行了X線片、CT檢查，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

整群選取該醫(yī)院收治的47例復(fù)雜的髖關(guān)節(jié)骨折患者，其中男20例、女27例，年齡（65.1±8.5）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料完整;②新鮮股骨頸、股骨轉(zhuǎn)子間骨折，可伴有其他髖部病變;③初發(fā)，單側(cè)骨折;④接受手術(shù)治療，術(shù)中明確診斷，包括轉(zhuǎn)院治療的對(duì)象;⑤臨床資料完整，有標(biāo)準(zhǔn)X線片以及CT檢查的對(duì)象。排除標(biāo)準(zhǔn)：①陳舊性髖骨骨折;②雙側(cè)髖部骨折;③原發(fā)以及繼發(fā)性骨腫瘤疾病、腫瘤樣疾病;④抗骨質(zhì)疏松治療史;⑤全身多發(fā)骨折;⑥知情同意，且得到醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2? 方法

X線檢查，入院時(shí)立即對(duì)癥處理，必要時(shí)進(jìn)行手法復(fù)位，配合牽引。術(shù)前常規(guī)X線檢查，有標(biāo)準(zhǔn)體位術(shù)前術(shù)后骨盆及雙側(cè)股骨近端 X 線片患者。 采用16 排螺旋 CT薄層掃描，觀察骨盆及股骨上段情況，螺距1.0，掃描電流100 mAs，電壓 100 kV。對(duì)獲得的CT圖像進(jìn)行Retro Recon重建，采用輪廓技術(shù)或髖臼影響保留股骨頭圖像，或使用切割技術(shù)處理偽影，所有診斷都進(jìn)行會(huì)診，綜合分析骨折傷情，進(jìn)行分型。

1.3? 觀察指標(biāo)

以手術(shù)診斷結(jié)果作為檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)X線、CT檢查的髖關(guān)節(jié)骨折陽性率、骨碎片陽性率。并對(duì)比不同類型的髖骨骨折對(duì)象的解剖學(xué)指標(biāo)，包括、CE角（CEA）、股骨頭直徑（FHD）、股骨頸直徑（FND）、股骨頸軸長(zhǎng)（FNAL）、髖軸長(zhǎng)（HAL）、股骨干直徑（FSD）。

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件以及WPS表格進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，解剖結(jié)構(gòu)量化指標(biāo)服從正態(tài)分布，采用（x±s）表示，不同類型的髖部骨折對(duì)比分別采用t檢驗(yàn)，不同類型病變檢出率比較采用χ2檢驗(yàn)以及確切概率法，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

CT對(duì)單純轉(zhuǎn)子間骨折、單純股骨頸骨折、關(guān)節(jié)內(nèi)骨碎片靈敏度均高于X線，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

單純的轉(zhuǎn)子間骨折與單純股骨頸骨折對(duì)象的CEA、FANL水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3? 討論

髖關(guān)節(jié)骨折一般是指轉(zhuǎn)子間骨折、股骨頸骨折，多見于老年人。在我國(guó)老年人口的比重快速上升，特別是在基層，因年輕人口的流失，老年人口的返鄉(xiāng)，老年人口比重顯著上升[2]。老年人因飲酒、骨質(zhì)疏松癥、激素的使用等原因，髖關(guān)節(jié)脆性明顯增加、骨強(qiáng)度下降，許多老年人因扭傷便可能導(dǎo)致骨折，特別是骨骼近端非常的脆弱，極易出骨折，與此同時(shí)對(duì)于跌倒缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，跌倒發(fā)生率高，這些都會(huì)增加髖關(guān)節(jié)骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3]。小能量創(chuàng)傷所致的髖關(guān)節(jié)骨折傷情可能不明顯，骨折線細(xì)小，給診斷帶來困難。臨床上，對(duì)于那些否認(rèn)跌倒、創(chuàng)傷病史的對(duì)象，醫(yī)師也不應(yīng)放松警惕，患者可能忽略了扭傷等輕微創(chuàng)傷，而這樣輕微的創(chuàng)傷也可能導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)骨折。一些研究者認(rèn)為，CT檢查更適用于髖關(guān)節(jié)骨折診斷，該次研究同樣認(rèn)為，相較于X線，CT在髖關(guān)節(jié)骨折的診斷中的價(jià)值顯然更高，特別是在分析骨折類型、骨折部位、小的骨碎片上有明顯的優(yōu)勢(shì)。

根據(jù)其他研究者的研究結(jié)果，CT線片診斷復(fù)雜性髖關(guān)節(jié)骨折的準(zhǔn)確率為100.0%，X線診斷準(zhǔn)確率為63.3%，二者之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。上述數(shù)據(jù)表明CT掃描檢查與常規(guī)X射線平面診斷之間具有一定的差距。同該研究者的研究結(jié)果相比，該研究也肯定了X射線與CT檢查之間的差距。無論是X線還是CT，都不能完全避免髖關(guān)節(jié)骨折的誤漏診，基于股骨近端幾何參數(shù)對(duì)骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)便顯得非常重要。該次研究顯示，單純的轉(zhuǎn)子間骨折與單純股骨頸骨折對(duì)象的CEA、FANL水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。同前述研究者相比，該研究更注重于不同類型骨折導(dǎo)致的解剖學(xué)改變。研究顯示，CEA、FANL同時(shí)偏高的對(duì)象股骨頸骨折，可能伴有隱匿性的轉(zhuǎn)子間骨折。股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者CEA水平偏高的具體原因不完全清楚，可能與髖臼后緣的骨贅明顯增加有關(guān)，此類對(duì)象此處有更尖、更長(zhǎng)的骨贅，從而導(dǎo)致X線片CEA角上升，患者的關(guān)節(jié)間隙明顯縮小。這一定程度上反映了患者的年齡、原發(fā)髖部疾病特征，股骨轉(zhuǎn)子間骨折對(duì)象年齡更大，髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎更嚴(yán)重、骨贅更大、骨丟失更為嚴(yán)重?；颊咴诘惯^程中，髖臼后緣骨贅增生與股骨頸后上緣撞擊點(diǎn)更接近轉(zhuǎn)子間區(qū)域，從而增加轉(zhuǎn)子間骨折風(fēng)險(xiǎn)。

部分研究者認(rèn)為，CT掃描準(zhǔn)確率為95.56%，C線片的準(zhǔn)確率為80%。根據(jù)該研究所涉及到的診斷效率指標(biāo)結(jié)果，該研究的研究結(jié)果與臨床領(lǐng)域現(xiàn)有的研究論著的研究結(jié)果之間具有相似性。通過對(duì)該研究與他人的研究結(jié)果進(jìn)行分析，該研究對(duì)CT掃描準(zhǔn)確率與X線掃描準(zhǔn)確率的差異的產(chǎn)生原因進(jìn)行了進(jìn)一步總結(jié)。CT對(duì)單純轉(zhuǎn)子間骨折、單純股骨頸骨折、關(guān)節(jié)內(nèi)骨碎片靈敏度均高于X線。這一結(jié)果與CT自身的特點(diǎn)有關(guān)。CT相較于X線，可以獲得更為豐富的信息，分辨率跟高，可以綜合診斷退行性的改變以及伴隨病變，綜合分析髖關(guān)節(jié)病變，特別是對(duì)早期原發(fā)病變也有較高的靈敏度、特異度。X線攝片為平片，容易因髖臼周圍骨性結(jié)果重疊，導(dǎo)致漏診，特別是對(duì)細(xì)小骨折線，容易漏診為重疊影，而CT可以進(jìn)行立體成像，減少重疊影，極大地提升診斷符合率。故而在該研究中，CT的靈敏度高于X射線。CT檢查雖然在靈敏度檢測(cè)方面具有一定的優(yōu)勢(shì)，但是就CT檢查的實(shí)際情況而言，CT對(duì)于早期的股骨頭缺血診斷仍然存在明顯的不足，而股骨頭因受特殊的解剖結(jié)構(gòu)，極易發(fā)生缺血壞死，因免疫疾病等相關(guān)疾病發(fā)生率上升，酗酒人群基數(shù)居高不下，糖皮質(zhì)激素的廣泛應(yīng)用，股骨頭缺血壞死的發(fā)生率呈快速上升趨勢(shì)[4-5]。而股骨頭壞死缺血流行病學(xué)特征與髖關(guān)節(jié)骨折存在重疊，均多見于老年人，這為疾病診斷帶來困難。從主觀意識(shí)來看，診斷有髖部癥狀的老年，便不能排除骨折的風(fēng)險(xiǎn)。并不能過于依賴于X線檢查，對(duì)X線檢查不明對(duì)象，也應(yīng)建議CT檢查[6]。當(dāng)前，限制基層醫(yī)院髖部癥狀患者CT檢查的主要原因是無明確的髖部創(chuàng)傷史、價(jià)格因素，許多基層老年人對(duì)CT比較抗拒，需加強(qiáng)勸導(dǎo)，詳細(xì)告知X線的不足，提升CT使用率。

該研究認(rèn)為，單純的轉(zhuǎn)子間骨折與單純股骨頸骨折對(duì)象的CEA、FANL水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。但是就臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展現(xiàn)狀而言，我國(guó)研究者在正常的股骨近端的幾何參數(shù)研究方面仍然存在較大的爭(zhēng)議，不同文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果不一致，特別是在分析不同指標(biāo)在骨折中作用存在爭(zhēng)議。有報(bào)道顯示，股骨頸干角與髖部骨折的類型有顯著相關(guān)性，頸干角越小容易發(fā)生股骨頸骨折[7]。類似的研究較多，需要積極總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)師應(yīng)擁有生物力學(xué)思維，結(jié)合病史、髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)以及骨密度分析可能存在的骨折傷情[8]。單純的轉(zhuǎn)子間骨折與單純股骨頸骨折對(duì)象的CEA、FANL水平具有一定的差異，根據(jù)X線片檢查與CT檢查的實(shí)際情況，在采用CT、X線診斷時(shí)，體位的選擇對(duì)于指標(biāo)的獲取影響較大，這也是當(dāng)前基層醫(yī)院量化指標(biāo)分析價(jià)值不高的主要原因?；鶎俞t(yī)院今后需要加強(qiáng)影像學(xué)檢查質(zhì)控，控制好攝片體位選擇標(biāo)準(zhǔn)，從而獲得更多的量化數(shù)據(jù)，提升數(shù)據(jù)的價(jià)值[9]。從醫(yī)院現(xiàn)有的資料來看，基層地區(qū)的老年人普遍缺乏鍛煉、有較強(qiáng)勞動(dòng)的經(jīng)歷，股骨近端發(fā)生了明顯的改建，股骨頸干角偏小，且隨著年齡的增長(zhǎng)，這種變化更為顯著，在進(jìn)行量化指標(biāo)分析時(shí)，需充分地考慮年齡、勞動(dòng)強(qiáng)度等情況，若有必要可以與健康對(duì)側(cè)的指標(biāo)對(duì)比分析[10]。

綜上所述，X線片與CT檢查在診斷復(fù)雜性髖關(guān)節(jié)骨折中都有一定的價(jià)值，CT能獲得更為豐富的信息，價(jià)值更高，但X線在解剖學(xué)指標(biāo)的分析上也有較大的價(jià)值。需要重視分析股骨近端的解剖指標(biāo)情況，擁有生物力學(xué)思維，結(jié)合病史、髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)以及骨密度分析可能存在的骨折傷情，有助于發(fā)現(xiàn)隱匿性骨折。

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（收稿日期：2019-06-25）