隨著國家醫(yī)改政策的不斷推進(jìn)，以DRGs為主要控費(fèi)手段的醫(yī)保支付方式很快將會全面鋪開，屆時會對醫(yī)院的運(yùn)行產(chǎn)生很大影響，醫(yī)院的效益不再以業(yè)務(wù)收入的高低來體現(xiàn)，若想要保持良性發(fā)展，就必須調(diào)整戰(zhàn)略目標(biāo)，需要圍繞DRGs展開一系列的精細(xì)化成本管理。

一、醫(yī)院成本核算管理的現(xiàn)狀

醫(yī)院成本核算最初是借鑒于企業(yè)的成本核算方法，通過多年的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)和研究，已經(jīng)形成了一定的理論體系，有較為完善的成本核算方法和操作辦法，包括了醫(yī)院的核算級次、成本范圍、核算步驟和成本的分?jǐn)?，成本核算向更為精?xì)化的方向發(fā)展，相繼提出了醫(yī)療項(xiàng)目成本、病種成本、床日成本等相對精細(xì)化的成本核算方法，但在實(shí)際的操作中，醫(yī)院都是根據(jù)自身的理解來運(yùn)用，沒有統(tǒng)一的規(guī)范，醫(yī)院相互之間的可比性較差，難以達(dá)到統(tǒng)一的精細(xì)化管理，DRGs的實(shí)施，將會使醫(yī)院成本精細(xì)化管理趨向同質(zhì)化，將能夠真正體現(xiàn)出醫(yī)院的服務(wù)能力和管理水平。

二、醫(yī)院成本管理存在的問題

（1）醫(yī)院成本核算方法運(yùn)用不合理。自醫(yī)院新財務(wù)制度實(shí)施后，醫(yī)院按照三級分?jǐn)偟姆椒ㄟM(jìn)行成本的歸集和分配，在分?jǐn)倕?shù)時，考慮的過于單一，例如行政管理成本通常按照人員系數(shù)或面積分配，不能真實(shí)的反映醫(yī)院資源消耗的實(shí)際情況;醫(yī)院一些臨床科室收支長期不平衡，行政管理等成本分?jǐn)偟皆撆R床科室，意義不大;醫(yī)院某些科室承擔(dān)著一些政府公益性的醫(yī)療項(xiàng)目，并非是正常合理的成本，將此類成本分?jǐn)偟皆撆R床科室，意義也不大。在運(yùn)用成本分?jǐn)偟姆椒〞r候，要進(jìn)行充分的分析，否則成本管理僅是數(shù)字的顯示，不能真正反映實(shí)際情況。

（2）成本管理的戰(zhàn)略意識還有待提高。醫(yī)院管理者在注重醫(yī)院發(fā)展過程中，關(guān)注更多的是醫(yī)院的規(guī)模發(fā)展、技術(shù)發(fā)展和效益增漲，對成本核算并不是很關(guān)注，成本核算給管理者帶來的也僅是數(shù)據(jù)上的反映，管理者更關(guān)心結(jié)余的多少，而非整個成本管理過程，當(dāng)醫(yī)改政策逐步取消了醫(yī)院藥品加成和耗材加成，真實(shí)的破除了以藥養(yǎng)醫(yī)院這一狀況后，成本管理才讓醫(yī)院管理者逐步重視和關(guān)注，如果不把成本管理納入醫(yī)院的戰(zhàn)略管理中，醫(yī)院不僅會出現(xiàn)難以持繼發(fā)展的狀況，甚至?xí)霈F(xiàn)生存危機(jī)。

（3）醫(yī)院管理層對成本控制意識不強(qiáng)。醫(yī)院財務(wù)部門進(jìn)行成本核算后，醫(yī)院管理者通常是被動接受，并且多數(shù)認(rèn)為成本的精細(xì)化管理就是不浪費(fèi)所使用的各類資源，對成本的控制僅是當(dāng)某項(xiàng)成本占總成本比例過高時，才針對該項(xiàng)成本進(jìn)行比例控制，特別是近年取消藥品加成后，因藥品的成本大幅提高，管理者開始對藥品的成本比例十分關(guān)注，運(yùn)用各種方法降低藥品成本，但管理者們降低成本的同時并不希望醫(yī)院收入的降低，對成本的控制主要目的在于收益更大化，并不注重成本的整體控制，針對每一位患者來說，在降低藥品、耗材比例的同時，又在想法把檢查、治療費(fèi)用提高，造成患者總的費(fèi)用并沒有降低，DRGs付費(fèi)方式的即將實(shí)施，當(dāng)前的這種成本控制模式必須要徹底改變，成本控制將是醫(yī)院管理中最核心的內(nèi)容。

三、DRGs方式下成本管理應(yīng)對分析

（1）在即將實(shí)施DRGs醫(yī)保付費(fèi)方式下，醫(yī)院必須對此要有清晰的、充分的認(rèn)識，過去靠以藥養(yǎng)醫(yī)和加大醫(yī)療設(shè)備檢查提高收入、增加結(jié)余的時代已經(jīng)終結(jié)，DRGs是國家醫(yī)保對疾病分類病例打包付費(fèi)給醫(yī)院的一種方式，支付依據(jù)是事先對病種的合同約定，對病種付費(fèi)金額是提前確定的，是國家醫(yī)保對病例進(jìn)行了相應(yīng)成本測算后制定的金額，對醫(yī)院后期付出的病種成本超越合同約定的金額是不予補(bǔ)償?shù)?，醫(yī)院病種成本超支造成結(jié)余為負(fù)只有醫(yī)院自已來承擔(dān)，負(fù)數(shù)越大，醫(yī)院經(jīng)營和發(fā)展就會越困難，因此醫(yī)院必須要高度重視DRGs方式下的成本管理，要對DRGs下的每一組病例進(jìn)行細(xì)致的成本分析，結(jié)合臨床路徑和作業(yè)成本法進(jìn)行控制，要對每一組病例的整個治療流程和所有治療項(xiàng)目進(jìn)行分析，要分析到每一種藥品的用量、每一項(xiàng)檢查的必要性和每一項(xiàng)治療的質(zhì)量效果，并要組織相關(guān)專家進(jìn)行研究和論證。如果醫(yī)院還按以往方式進(jìn)行管理，就會出現(xiàn)醫(yī)院患者的人均費(fèi)用越高，醫(yī)院總收入越高，醫(yī)院虧損就會越嚴(yán)重，以收入多衡量醫(yī)院效益好的時代已終結(jié)，當(dāng)醫(yī)院患者人均費(fèi)用最低時，也是人均成本最低時，才是醫(yī)院效益最好時，醫(yī)院才會更好發(fā)展。

（2）醫(yī)院要對現(xiàn)有的成本構(gòu)成體系中每一項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行全面分析，并制定相應(yīng)的成本控制制度。醫(yī)院全成本核算內(nèi)容可分主要為人員經(jīng)費(fèi)、藥品及衛(wèi)生材料費(fèi)、固定資產(chǎn)折舊費(fèi)、無形資產(chǎn)攤銷費(fèi)、醫(yī)療風(fēng)險基金、其他六大類，其中人員經(jīng)費(fèi)、藥品及衛(wèi)生材料費(fèi)、固定資產(chǎn)折舊費(fèi)是醫(yī)院成本最重要的組成部分，通常占總成本百分之八十以上，對這幾類要圍繞DRGs進(jìn)行成本分析和控制。

1.人員成本，醫(yī)院正常運(yùn)行中，人員成本通常認(rèn)定為固定成本，隨著醫(yī)院的發(fā)展，漸漸成為各家醫(yī)院最重要的成本支出，多數(shù)醫(yī)院人員成本比例已超過總成本的三分之一。在用人方面，醫(yī)院往往是哪個部門報告缺人就向哪里增人，人員成本是付出了，但是否能取得最大效益，基本無人關(guān)注，醫(yī)院管理者所關(guān)注的僅是知名專家或?qū)W科帶頭人，認(rèn)為他們會對醫(yī)院帶來較好的效益，而對新進(jìn)的人員及其他人員關(guān)注很低，這類人員基本是聽取醫(yī)院人事部門的安排，在DRGs方式下，就需要人事管理部門對每一位工作人員的業(yè)務(wù)能力和工作喜好進(jìn)行詳細(xì)的調(diào)查分析，了解每一位員工的職業(yè)發(fā)展方向，盡量將員工分配到相適應(yīng)的崗位上去，當(dāng)員工在適合自已的崗位上工作時，創(chuàng)造的價值往往會比在不適應(yīng)的崗位上多許多，僅運(yùn)用好后勤工作人員，就能給醫(yī)院節(jié)約相當(dāng)可觀的成本。如果只是增加人員，而未很好的利用，醫(yī)院的效率不僅會低下，人員的成本也會居高不下，醫(yī)院如能運(yùn)用好人員這個最重要的生產(chǎn)力，會大幅提高醫(yī)院的效率，相對該成本就會降低。

2.藥品及衛(wèi)生材料的成本，這類成本在各家醫(yī)院所占的成本比例大多會超過百分之五十，是當(dāng)前各家醫(yī)院的主要成本，在國家醫(yī)改政策未取消藥品、耗材加成前，這類成本醫(yī)院并不需要控制，成本越大，效益也會越大，DRGs方式下，這類成本就要嚴(yán)格控制，醫(yī)院在購入環(huán)節(jié)就要同供應(yīng)商進(jìn)行談判，首先使購入的藥品、材料的價格能夠下降，然后更重要的是要運(yùn)用作業(yè)成本法對DRGs下的每一組病種的藥品、耗材使用進(jìn)行分析，對原先使用的輔助類用藥，在專家組研究后不影響治療效果的情況下，應(yīng)停止使用，對于治療用藥、手術(shù)高值耗材、治療用衛(wèi)生材料等要進(jìn)行嚴(yán)格的篩選，同類藥品、耗材，盡量避免使用國外產(chǎn)品，應(yīng)優(yōu)先使用國內(nèi)產(chǎn)品，同種藥品、耗材，優(yōu)先價格低廉的使用，藥品、耗材的使用，也要嚴(yán)格控制使用量，可結(jié)合臨床路徑方法，確定最佳用量，總之要在保證醫(yī)療質(zhì)量的情況下，用最經(jīng)濟(jì)的方法對整個治療過程進(jìn)行成本控制，如果醫(yī)院仍然按照原先的治療方法對藥品、耗材不進(jìn)行成本的控制，結(jié)果會是雖然收入增漲，但實(shí)際醫(yī)院不僅不會有結(jié)余，還會虧損，如果按照上述方法進(jìn)行成本控制，醫(yī)院管理者會發(fā)現(xiàn)，雖然收入沒有增漲，但醫(yī)院有結(jié)余，而且是藥品、耗材的收入越低，醫(yī)院的結(jié)余越大。

3.固定資產(chǎn)折舊費(fèi)，固定資產(chǎn)折舊成本，雖著醫(yī)院的不斷發(fā)展，在醫(yī)院總成本中所占比例也越來越大，為降低折舊成本，醫(yī)院首先要從DRGs方式下進(jìn)行病例篩選，根據(jù)所能開展的病例進(jìn)行設(shè)備購置分析，要徹底改變以往購買設(shè)備，開展業(yè)務(wù)就能獲得收益的思維。原先購置設(shè)備，開展項(xiàng)目，收入越高，設(shè)備回本越快的狀況不會存在，在DRGs方式下，醫(yī)院首先要通過作業(yè)成本法對能夠開展的每一組病種治療過程中使用設(shè)備部分的成本進(jìn)行核算，根據(jù)歷年數(shù)據(jù)核算該病種的量，核算在該病種使用設(shè)備周期能否將成本收回，如果離成本收回差距較大，醫(yī)院管理者應(yīng)該進(jìn)行限制購買，因?yàn)榇祟愒O(shè)備購置越多，醫(yī)院的效益會越差，將會影響醫(yī)院的發(fā)展。

四、小結(jié)

DRGs是國家醫(yī)改政策發(fā)展的必然趨勢，改變了醫(yī)院原有的運(yùn)行和管理機(jī)制，體現(xiàn)了醫(yī)院的公益性，強(qiáng)調(diào)醫(yī)院的質(zhì)量管理、服務(wù)水平和成本控制的能力，規(guī)范了醫(yī)院的醫(yī)療行為，醫(yī)院要在DRGs方式下繼續(xù)健康持續(xù)發(fā)展，就必須要加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，加強(qiáng)成本管控，提升醫(yī)院影響力，減輕患者負(fù)擔(dān)，最終達(dá)到國家放心、患者滿意、醫(yī)院健康發(fā)展的共贏局面。

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作者簡介：陳江波，1978年2月，男，壯族，籍貫廣西，會計師，本科，塔城地區(qū)人民醫(yī)院，研究方向醫(yī)院成本，績效管理方面。