詹連珊，羅代琴，沈金丹

（1貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 貴州 貴陽(yáng) 550002）（2貴州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 貴州 貴陽(yáng) 550002）

人們對(duì)結(jié)節(jié)病的認(rèn)識(shí)始于19世紀(jì)80年代，既往又稱(chēng)為“Mortimer'smalady”、凍瘡樣狼瘡（lupus pernio）、肉瘤樣病變（sarcoid）等。上世紀(jì)70年代支氣管肺泡灌洗技術(shù)的臨床應(yīng)用幫助研究者們明確了結(jié)節(jié)病的細(xì)胞學(xué)機(jī)制，大量研究證實(shí)該病患者的CD4+T細(xì)胞特別是Th1細(xì)胞對(duì)未知抗原產(chǎn)生了強(qiáng)烈的免疫反應(yīng)，最終導(dǎo)致器官組織肉芽腫的形成[1]。結(jié)節(jié)病常見(jiàn)于＜40歲中青年人群，我國(guó)男女發(fā)病率之比為5:7，有證據(jù)表明結(jié)節(jié)病是因遺傳易感者暴露于特定的環(huán)境因素而獲病，只是目前該病的流行病學(xué)和遺傳因素方面知識(shí)了解甚少。臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，甚至約40%～50%患者無(wú)癥狀，90%的患者有肺累及，最常見(jiàn)臨床表現(xiàn)是咳嗽和呼吸困難。實(shí)驗(yàn)室檢查常見(jiàn)白細(xì)胞減低、血沉加快、血鈣、尿鈣增高；血清腺苷脫氨酶、溶菌酶、纖維結(jié)合素蛋白及β2微球蛋白在活動(dòng)期有一定的參考意義[2]。結(jié)節(jié)病的炎癥細(xì)胞在炎癥過(guò)程中消耗葡萄糖的水平遠(yuǎn)高于周?chē)茄装Y細(xì)胞，導(dǎo)致炎癥病灶內(nèi)葡萄糖代謝增高，PET成像表現(xiàn)為18F-FDG攝取增加[3]。

1 18F-FDG PET/CT在結(jié)節(jié)病診斷、病灶檢測(cè)及分期中的應(yīng)用

胸部結(jié)節(jié)病在臨床最為常見(jiàn)，典型病例可見(jiàn)縱隔及雙肺門(mén)淋巴結(jié)對(duì)稱(chēng)性腫大，淋巴結(jié)多呈圓形/橢圓形，邊界清晰、光整，少見(jiàn)融合、壞死，可伴有鈣化，F(xiàn)DG攝取較均勻，因PET顯像更易發(fā)現(xiàn)受累小淋巴結(jié)的活動(dòng)性，多個(gè)病例均報(bào)道結(jié)節(jié)病受累淋巴結(jié)的分布常不具引流特點(diǎn)[4]，可與原發(fā)惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相鑒別，但受累淋巴結(jié)多呈對(duì)稱(chēng)性分布，且其SUV值與惡性淋巴瘤難以區(qū)分。不過(guò)梁英魁等報(bào)道該兩組病例淋巴結(jié)大小具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[5]。Sabor及Wilsher等先后從結(jié)節(jié)病患者病變組織中檢出分支桿菌，當(dāng)機(jī)體免疫功能提高時(shí)，分支桿菌細(xì)胞壁上變應(yīng)原被包裹并產(chǎn)生血管周?chē)庋磕[樣反應(yīng)，所以肺組織結(jié)節(jié)病的肉芽腫常呈串珠樣沿支氣管血管束、肺靜脈及淋巴管分布，可以是微小結(jié)節(jié)/小結(jié)節(jié)，病情逐漸進(jìn)展則呈團(tuán)塊狀、實(shí)變及肺不張影，最后發(fā)展為肺纖維化或蜂窩肺，F(xiàn)DG攝取程度不等。需要指出的是單發(fā)的肺內(nèi)結(jié)節(jié)病病灶常與肺內(nèi)其他類(lèi)型的良惡性病變難以鑒別[6]。早在1914年人們即認(rèn)識(shí)到該病是一種系統(tǒng)性疾病，許多報(bào)道發(fā)現(xiàn)胸部結(jié)節(jié)病患者中25%～50%的患者同時(shí)存在胸外病灶，所以患者一經(jīng)確診則需及早完善全身PET/CT檢查，特別是當(dāng)懷疑患者合并骨骼、腹膜后、神經(jīng)系統(tǒng)及心臟等隱匿部位病灶時(shí)。不過(guò)胸外臟器結(jié)節(jié)病病灶的PET/CT表現(xiàn)多不具典型性，特別是肝、脾及骨髓受累時(shí)，常與惡性淋巴瘤多臟器累及的影像學(xué)表現(xiàn)相似，尤其是結(jié)節(jié)病-淋巴瘤綜合征（Sarcoidosis-lymphoma syndrome，SLS），這是一種罕見(jiàn)的疾病，患者表現(xiàn)為身上同時(shí)有結(jié)節(jié)病與淋巴瘤病灶。有報(bào)道提出可用18F-α-甲基絡(luò)氨酸（18F-α-methyl-tyrosine，18F-AMT）聯(lián)合18F-FDG進(jìn)行PET/CT顯像鑒別：結(jié)節(jié)病病灶在18F-AMT顯示為陰性[7]。不過(guò)系統(tǒng)性結(jié)節(jié)病患者有自然緩解的趨勢(shì)，即使多臟器侵犯者臨床癥狀與FDG影像學(xué)表現(xiàn)亦有不匹配的報(bào)道，對(duì)準(zhǔn)確鑒別診斷結(jié)節(jié)病有重要作用。

心臟受累是結(jié)節(jié)病患者重要的預(yù)后因素，既往很多報(bào)道均提到MRI在心臟結(jié)節(jié)病的重要作用，但起搏器植入后的結(jié)節(jié)病患者PET/CT是其心臟病灶唯一的診斷工具，即使18F-FDG PET特異性可能低于心臟MRI。之前Skali等報(bào)道原因之一可能是因?yàn)檎Ｐ募〖?xì)胞以葡萄糖為主要能量底物，故正常心肌對(duì)18F-FDG可有生理性攝取。為了提高病灶與正常心肌對(duì)FDG攝取的差異，研究組給患者制定了PET/CT檢查前長(zhǎng)達(dá)72小時(shí)的高脂肪、高蛋白和極低碳水化合物飲食方案，成功抑制了正常心肌對(duì)FDG的生理性攝取，從而有助于識(shí)別心臟結(jié)節(jié)病活動(dòng)性病灶[8]。另外有學(xué)者報(bào)道一例心臟結(jié)節(jié)病的女性患者，心臟MRI顯示室間隔異常強(qiáng)化灶，隨后13N-氨水PET門(mén)控心肌灌注顯像表現(xiàn)為灌注缺陷，同一部位的FDG攝取增加，聯(lián)合顯像或可提高心臟結(jié)節(jié)病病灶診斷[9]。

雖然早在1993年中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì)結(jié)節(jié)病組根據(jù)患者胸部X線(xiàn)表現(xiàn)就制定了我國(guó)結(jié)節(jié)病分期標(biāo)準(zhǔn)（0，Ⅰ～Ⅲ期），但普通影像學(xué)檢查其實(shí)并不能很好的反應(yīng)患者病情程度。關(guān)志偉等根據(jù)兩側(cè)肺門(mén)淋巴結(jié)是否為對(duì)稱(chēng)性增大（CT）和對(duì)稱(chēng)性放射性濃聚（PET）將22例結(jié)節(jié)病患者分為典型和不典型結(jié)節(jié)病，結(jié)果顯示PET圖像所示的典型結(jié)節(jié)病為18例，CT為12例，原因在于PET顯示病變的靈敏度主要與SUV值有關(guān)，而CT主要依賴(lài)病變大小，所以對(duì)于小病灶而言，PET靈敏度高于CT檢查[10]。另外，Mostard等人發(fā)現(xiàn)89例結(jié)節(jié)病患者中，X線(xiàn)0期患者中8例（33%）PET/CT為陽(yáng)性，而15例Ⅳ期患者中有1例在PET/CT上呈陰性，提示患者分期與疾病活動(dòng)性不呈對(duì)等關(guān)系，所以PET/CT顯像在有助于患者進(jìn)行分期的同時(shí)更有益于了解患者病情[11]。

2 18F-FDG PET/CT在結(jié)節(jié)病活動(dòng)性判斷中的應(yīng)用

結(jié)節(jié)病患者血清中的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）來(lái)源于肉芽腫內(nèi)的上皮細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，可用于監(jiān)測(cè)疾病炎癥活動(dòng)性。然而，慢性非活動(dòng)性結(jié)節(jié)病患者中只有部分（60%）患者ACE水平高于正常，且與疾病的嚴(yán)重程度、臨床過(guò)程、進(jìn)展情況、治療反應(yīng)無(wú)關(guān)，且在其他肉芽腫性疾病中ACE水平也可能升高。Keijsers等于2009年就發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)病患者中FDG攝取與ACE、sIL-2R之間沒(méi)有顯著相關(guān)性[12]。Ambrosini等回顧性分析發(fā)現(xiàn)18F-FDG PET/CT結(jié)果陽(yáng)性患者中存在部分患者的血清炎癥標(biāo)志物無(wú)異常升高（包括sIL-2R、新蝶呤、ACE），表明PET/CT在判斷有持續(xù)性癥狀但血清炎癥標(biāo)志物未增高患者的疾病活動(dòng)性方面有很高的價(jià)值[13]。

張春陽(yáng)等提出支氣管粘膜受累可能是結(jié)節(jié)病活動(dòng)性的表現(xiàn)之一，該研究團(tuán)隊(duì)將20例結(jié)節(jié)病患者分為氣管粘膜受累組（6例）和粘膜未受累組（14例），回顧性分析兩組病人臨床資料，發(fā)現(xiàn)氣管腔內(nèi)有粘膜改變組肺門(mén)、縱隔淋巴結(jié)的SUVmax/SUVmean均明顯高于粘膜無(wú)改變組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明氣管腔內(nèi)出現(xiàn)粘膜累及的結(jié)節(jié)病患者其淋巴結(jié)病灶的代謝活動(dòng)明顯高于對(duì)比組[14]。Keijsers將肺結(jié)節(jié)病患者的肺泡灌洗液細(xì)胞形態(tài)和18F-FDG PET表現(xiàn)進(jìn)行分析，評(píng)價(jià)PET代謝活性是否與BALF評(píng)估的結(jié)節(jié)病疾病活性相同，最后提出肺實(shí)質(zhì)病灶SUVmax與BALF中性粒細(xì)胞百分率、縱隔病變淋巴結(jié)SUVmax與CD4+/CD8+比值均呈正相關(guān)[15]。

3 18F-FDG PET/CT在結(jié)節(jié)病臨床治療及預(yù)后評(píng)估中的應(yīng)用

雖然高達(dá)33%的結(jié)節(jié)病患者有持續(xù)性癥狀并危及生命，但只有當(dāng)疾病處于活動(dòng)狀態(tài)、身體機(jī)能出現(xiàn)障礙時(shí)才予以治療。通過(guò)18F-FDG PET/CT顯像能獲得全身活動(dòng)性病灶的分布、形態(tài)特征等信息，對(duì)于判斷結(jié)節(jié)病治療與否、監(jiān)測(cè)患者治療反應(yīng)很有價(jià)值。一項(xiàng)前瞻性研究分析了18F-FDG PET/CT與胸部HRCT在評(píng)估結(jié)節(jié)病患者活動(dòng)性和疾病進(jìn)展方面的作用，發(fā)現(xiàn)大部分患者（66%）的臨床治療受到PET/CT結(jié)果的影響[16]。研究組對(duì)比了慢性活動(dòng)性結(jié)節(jié)病患者治療前、后18F-FDG PET/CT表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)SUV值的變化與患者臨床癥狀的自我感知一致[17]。肺結(jié)節(jié)病灶PET/CT陽(yáng)性往往也與肺功能受損有關(guān)，反之若經(jīng)過(guò)治療的患者PET/CT顯示病灶的SUV較前明顯減低，患者肺功能也存在改善。Vorselaars等回顧性分析158例結(jié)節(jié)病患者的PET/CT表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)肺病灶PET陽(yáng)性的患者中大部分未經(jīng)治療的患者（86%）未來(lái)肺一氧化碳彌散功能惡化。在治療開(kāi)始時(shí)淋巴結(jié)的SUVmax≥6.0或能預(yù)測(cè)結(jié)節(jié)病的復(fù)發(fā)[18]。Yamada等使用FDG和氨基酸示蹤劑11C-蛋氨酸（MET）對(duì)31例肺結(jié)節(jié)病患者胸部淋巴結(jié)受累情況進(jìn)行臨床評(píng)估，兩種顯像劑對(duì)胸部淋巴結(jié)病灶的總體敏感性均為97%，但對(duì)FDG攝取較高的一組就算不采取治療措施，隨后患者結(jié)節(jié)病病灶活動(dòng)性也能降低；而MET攝取增高更明顯的一組若不治療，后期病灶仍存在持續(xù)的活動(dòng)性且預(yù)后較差，這或可用于評(píng)估患者預(yù)后[19]。

4 總結(jié)

雖然18F-FDG PET/CT功能成像在結(jié)節(jié)病的病灶檢測(cè)、最佳活檢部位的識(shí)別、疾病活動(dòng)度的量化、患者治療反應(yīng)及預(yù)后評(píng)估等方面發(fā)揮了重要作用，但該檢查對(duì)結(jié)節(jié)病診斷特異性仍較低，所以當(dāng)PET/CT顯像出現(xiàn)全身多發(fā)臟器的高代謝病灶時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎考慮各種結(jié)果的可能性，不能過(guò)度依賴(lài)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。除此之外因?yàn)閷?duì)PET/CT成本和輻射方面的顧慮，研究者不僅需要進(jìn)一步明確PET/CT的臨床價(jià)值，也需要積極開(kāi)展成本效益評(píng)估的研究。