張營 魏志勇 彭民 王志強(qiáng)

【摘要】 目的 探討降鈣素原（PCT）在外科術(shù)后呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）患者預(yù)后評(píng)估的臨床價(jià)值。方法 570例重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）外科術(shù)后機(jī)械通氣>48 h患者， 依據(jù)患者的臨床癥狀、體征、輔助檢查（血常規(guī)、PCT、下呼吸道痰液細(xì)菌培養(yǎng)、影像學(xué)等）不同分為VAP組（43例）和非VAP組（527例）。依據(jù)患者住院28 d內(nèi)的臨床預(yù)后情況將VAP組患者分為存活組和死亡組。觀察比較VAP組和非VAP組患者臨床指標(biāo)及存活組、死亡組血清PCT水平。結(jié)果 VAP組患者PCT水平及急性生理與慢性健康Ⅱ（APACHEⅡ）評(píng)分分別為（1.85±0.53）ng/ml、（24.1±6.9）分， 均高于非VAP組的（0.73±0.32）ng/ml、（18.5±5.2）分， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。VAP組死亡率30.2%高于非VAP組的18.0%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。死亡組患者血清PCT水平（2.70±0.44）ng/ml顯著高于存活組的（1.50±0.15）ng/ml， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 外科術(shù)后VAP患者血PCT水平越高， 患者的病情就越危重， 預(yù)后越差， 因此PCT可作為外科術(shù)后VAP 患者病情嚴(yán)重程度及臨床預(yù)后的有效評(píng)估指標(biāo)， 指導(dǎo)臨床治療， 降低患者死亡率， 改善患者預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】 降鈣素原;呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎;臨床價(jià)值

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.32.017

接受外科重大手術(shù)的患者臥床時(shí)間較長， 有接受長時(shí)間有創(chuàng)操作史， 同時(shí)術(shù)后有多種的置管留在體內(nèi)， 機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)， 機(jī)體物質(zhì)代謝異常， 免疫力低下， 容易發(fā)生院內(nèi)感染。對(duì)于ICU內(nèi)接受機(jī)械通氣患者來說更容易發(fā)生VAP， 從而增加了外科術(shù)后患者的死亡率[1， 2]。因此， 早期評(píng)估外科術(shù)后VAP患者的臨床預(yù)后及病情危重程度對(duì)于指導(dǎo)臨床治療， 降低患者病死率， 具有重要的臨床價(jià)值。本文旨在探討PCT對(duì)外科術(shù)后VAP患者病情危重程度及臨床預(yù)后的臨床作用?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 回顧性分析2017年1月～2019年1月本院570例ICU外科術(shù)后機(jī)械通氣>48 h患者的病例資料， 其中男358例， 女212例;年齡28～85歲， 平均年齡（59±15）歲。依據(jù)患者的臨床癥狀、體征、輔助檢查（血常規(guī)、PCT、下呼吸道痰液細(xì)菌培養(yǎng)、影像學(xué)等）不同將患者分為VAP組（43例）和非VAP組（527例）。依據(jù)患者住院28 d內(nèi)的臨床預(yù)后情況將VAP組患者分為存活組和死亡組。570例患者中普外科患者259例， 心血管外科患者163例， 骨科患者65例， 婦產(chǎn)科患者35例， 泌尿外科患者17例， 胸外科患者14例， 肺外科患者10例， 口腔科患者7例。

1. 2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①機(jī)械通氣時(shí)間>48 h;②VAP診斷符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);③接受外科擇期重大手術(shù)包括冠脈旁路移植術(shù)、心臟瓣膜置換術(shù)、大血管置換術(shù)、肺癌根治術(shù)、消化道惡性腫瘤根治術(shù)、骨關(guān)節(jié)置換術(shù)、婦產(chǎn)科疾病、泌尿系統(tǒng)手術(shù)等;④術(shù)前無感染表現(xiàn)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①機(jī)械通氣未≤48 h， 或入ICU前已經(jīng)機(jī)械通氣>48 h;②接受機(jī)械通氣后出現(xiàn)其他部位感染者;③機(jī)械通氣<48 h而痰培養(yǎng)陽性者。

1. 3 方法 診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)制定的《呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南》[1]制定的VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)：①呼吸機(jī)通氣48 h后發(fā)生的肺炎;②胸部X影像學(xué)改變可見新發(fā)生的或呈進(jìn)展性的浸潤陰影;③同時(shí)滿足下列至少2項(xiàng)：a.體溫>38.0℃或<36.0℃;b.外周血白細(xì)胞（WBC）>10.0×109/L或<4.0×109/L;c.氣管支氣管內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物， 需除外其他肺部疾病。

1. 4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察比較VAP組和非VAP組患者臨床指標(biāo)及存活組、死亡組血清PCT水平。臨床指標(biāo)包括血清PCT水平、APACHEⅡ評(píng)分及患者住院28 d內(nèi)死亡發(fā)生情況。依據(jù)APACHEⅡ評(píng)分對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估， 評(píng)分越高，?院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)越高。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 VAP組與非VAP組患者臨床指標(biāo)比較 VAP組患者PCT水平及APACHEⅡ評(píng)分均高于非VAP組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。VAP組患者中好轉(zhuǎn)30例， 死亡13例， 死亡率為30.2%;非VAP組患者中好轉(zhuǎn)432例， 死亡95例， 總死亡率18.0%。VAP組死亡率高于非VAP組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 存活組與死亡組血清PCT水平比較 VAP組中死亡組患者血清PCT水平顯著高于存活組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

VAP主要是針對(duì)接受有創(chuàng)機(jī)械通氣48 h后發(fā)生的肺炎， 屬于院內(nèi)獲得性肺炎。機(jī)械通氣患者中VAP的發(fā)病率可高達(dá)30%， 不同研究的病死率相差較大， 可達(dá)4.0%～13.5%[3， 4]。VAP患者接受機(jī)械通氣長， ICU住院時(shí)間延長， 甚至導(dǎo)致患者總住院時(shí)間延長， 加重患者及社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)， 增加患者病死率， 是患者預(yù)后不良的重要影響因素[5]。外科重大術(shù)后患者常常需轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)行機(jī)械通氣及監(jiān)護(hù)治療， 患者臥床時(shí)間較長， 且在術(shù)中及術(shù)后常常接受多種有創(chuàng)操作， 體內(nèi)留有多種的外源性管路， 此時(shí)機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)， 免疫力低下， 術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間延長， 撤機(jī)困難， 從而更容易發(fā)生VAP， 導(dǎo)致患者死亡率增加。

血清PCT為無激素活性的糖蛋白， 為降鈣素前肽， 是一種免疫調(diào)節(jié)物質(zhì)， 在生理情況下， PCT主要由甲狀腺C細(xì)胞合成分泌。在生理情況下， 血漿中PCT的濃度<0.1 ng/ml， 細(xì)菌感染時(shí)可顯著升高。PCT對(duì)機(jī)體炎癥反應(yīng)無論敏感性及特異性均顯著優(yōu)于白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白等傳統(tǒng)炎性指標(biāo)[6]。

PCT對(duì)于感染性疾病的早期診斷具有較高的敏感性與特異性， 感染后2～3 h即可檢測(cè)到， 12～24 h達(dá)到高峰， 炎癥消退后可基本恢復(fù)正常水平， PCT水平與患者的感染程度有正相關(guān)性。對(duì)于病毒導(dǎo)致的感染、移植物宿主排斥反應(yīng)、腫瘤性疾病、自身免疫性疾病、局部組織感染時(shí)， PCT濃度不增加或僅有輕度的增加[7]。嚴(yán)重細(xì)菌感染時(shí)其值可以明顯增高， 有文章提出， PCT可作為生物標(biāo)志物對(duì)于膿毒癥的診斷和嚴(yán)重細(xì)菌感染的識(shí)別有重要作用， 當(dāng)其達(dá)到2～10 μg/L時(shí)， 可能為膿毒癥或膿毒癥休克， 具有高度器官功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)， 當(dāng)其>10 μg/L時(shí)， 高度提示為嚴(yán)重細(xì)菌性膿毒癥或膿毒癥休克， 常伴器官功能衰竭， 具有高度死亡風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)PCT水平的變化還能提示疾病的嚴(yán)重度， 指導(dǎo)臨床用藥， 評(píng)估患者的臨床預(yù)后[8]。

在本研究結(jié)果顯示VAP組患者PCT水平及APACHEⅡ評(píng)分均高于非VAP組， 死亡率高于非VAP組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。說明VAP患者較非VAP患者的病情更加危重， 死亡風(fēng)險(xiǎn)更高。死亡組患者血清PCT水平顯著高于存活組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。表明PCT的水平可反映VAP患者的疾病嚴(yán)重程度。表明隨著VAP患者病情嚴(yán)重程度的增加， 血清PCT水平呈明顯升高趨勢(shì)， PCT可反映VAP患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后。

綜上所述， PCT可作為外科術(shù)后VAP 患者病情嚴(yán)重程度及臨床預(yù)后的有效評(píng)估指標(biāo)， 指導(dǎo)臨床治療， 降低患者死亡率， 改善患者預(yù)后。

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[收稿日期：2019-09-25]