徐冰　柯淑君　黃海棟

[摘要]目的 探討18氟-氟代脫氧葡萄糖（18F-FDG）PET/CT檢查在多系統(tǒng)結(jié)節(jié)病和淋巴瘤鑒別診斷中的價(jià)值。方法 回顧性分析2009年6月～2018年5月我院收治的15例結(jié)節(jié)病患者和20例淋巴瘤患者的18F-FDG PET/CT圖像，所有病例均經(jīng)病理證實(shí)。記錄兩組患者的最大淋巴結(jié)大小、淋巴結(jié)的最大SUV值、兩側(cè)肺門淋巴結(jié)是否對(duì)稱性腫大及腫大淋巴結(jié)的融合、壞死、鈣化情況。結(jié)果 兩組的淋巴結(jié)最大SUV值、淋巴結(jié)鈣化率、淋巴結(jié)壞死率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;結(jié)節(jié)病組的最大淋巴結(jié)直徑小于淋巴瘤組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001）;結(jié)節(jié)病組的兩側(cè)肺門淋巴結(jié)對(duì)稱性腫大發(fā)生率高于淋巴瘤組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.006）;結(jié)節(jié)病組的淋巴結(jié)融合率低于淋巴瘤組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.007）。結(jié)論 結(jié)節(jié)病和淋巴瘤在腫大淋巴結(jié)的大小、兩側(cè)肺門淋巴結(jié)是否對(duì)稱性增大、淋巴結(jié)的融合傾向方面有差異，PET/CT作為全身性的檢查方法，對(duì)其鑒別診斷有較高的價(jià)值。

[關(guān)鍵詞]結(jié)節(jié)病;淋巴瘤;體層攝影術(shù);正電子發(fā)射斷層顯影術(shù);最大攝取值

[中圖分類號(hào)] R445? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）10（c）-0116-04

[Abstract] Objective To explore the value of 18F-fluorodeoxyglucose （18F-FDG） PET/CT examination in the differential diagnosis of the multisystem sarcoidosis and lymphoma. Methods 18F-FDG PET/CT images of 15 sarcoidosis patients and 20 lymphoma patients admitted to our hospital from June 2009 to May 2018 were retrospectively analyzed. All cases were confirmed by pathology. The size of the largest lymph node， mean maximum standard uptake value （SUVmax） of the lymph nodes， whether the bilateral hilar lymph nodes were symmetrically enlarged， and presence of fusion， necrosis， calcification of the enlarged lymph nodes were recorded in the two groups. Results There were no significant differences in the SUVmax， calcification of the lymph node， and necrosis of the lymph node between the two groups （all P>0.05）. The size of the largest lymph node in the sarcoidosis group was significantly smaller than that in the lymphoma group， the difference was statistically significant （P=0.001）. The symmetric enlargement in the bilateral hilar lymph nodes in the sarcoidosis group was higher than that in the lymphoma group， the difference was statistically significant （P=0.006）. Lymph node fusion in the sarcoidosis group was lower than in the lymphoma group， the difference was statistically significant （P=0.007）. Conclusion There are differences between sarcoidosis and lymphoma in the size of enlarged lymph nodes， symmetry of bilateral hilar lymph nodes and the tendency of lymph node fusion. As a general examination method， PET/CT is of great value in the differential diagnosis of sarcoidosis and lymphoma.

[Key words] Sarcoidosis; Lymphoma; Tomography; Positron-emission tomograpgy; Maximum standard uptake value

結(jié)節(jié)病是一種全身性、系統(tǒng)性的類上皮肉芽腫性疾病，病變主要累及淋巴結(jié)，尤其是胸內(nèi)淋巴結(jié)，特征性表現(xiàn)為雙側(cè)肺門淋巴結(jié)對(duì)稱性腫大，但身體的任何部位均可受累及，如肺、脾、骨頭、眼睛、心臟、神經(jīng)系統(tǒng)等[1-2]。惡性淋巴瘤是體內(nèi)淋巴樣器官的惡性增生性疾病，淋巴樣器官遍及全身，包括骨髓、胸腺、淋巴結(jié)、脾臟、呼吸道和胃腸道的淋巴濾泡等，分布廣泛，全身各部位均可發(fā)病，且發(fā)病率和病死率均較高[3]。結(jié)節(jié)病和淋巴瘤均是全身性疾病，均以累及淋巴系統(tǒng)為主，而且多侵犯胸內(nèi)淋巴結(jié)，因此兩者在鑒別診斷上存在著很大困難[4-6]。本研究回顧性分析35例以全身多發(fā)淋巴結(jié)腫大為主要表現(xiàn)的患者的18氟-氟代脫氧葡萄糖（18F-FDG）PET/CT圖像，旨在提高兩者的診斷準(zhǔn)確性。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析我院2009年6月～2018年5月經(jīng)穿刺病理或手術(shù)病理證實(shí)的35例以全身多發(fā)淋巴結(jié)腫大為主要表現(xiàn)的患者的臨床及影像學(xué)資料，其中結(jié)節(jié)病15例，淋巴瘤20例。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有病例均經(jīng)病理證實(shí);所有患者均在病理取材前行18F-FDG PET/CT檢查，且間隔時(shí)間不超過1周;無其他任何惡性腫瘤史;均為初治患者，未經(jīng)任何治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：孤立單個(gè)的淋巴結(jié)腫大;就診時(shí)1個(gè)月內(nèi)有感染性疾病史;既往曾有肺結(jié)核病史。15例結(jié)節(jié)病患者中，男6例，女9例;年齡34～77歲，平均（54±12）歲;臨床癥狀主要為咳嗽、咳痰、乏力、體重減輕等，其中6例體檢發(fā)現(xiàn)，無任何臨床癥狀;組織病理學(xué)均為非干酪樣壞死性肉芽腫。20例淋巴瘤患者中，男性11例，女性9例;年齡25～84歲，平均（57±14）歲;臨床癥狀主要為乏力、納差、消瘦、發(fā)熱、體表淋巴結(jié)腫大等;其中彌漫大B淋巴瘤12例，NK/T細(xì)胞淋巴瘤2例，間變性大細(xì)胞淋巴瘤1例，非霍奇金淋巴瘤5例。本研究獲上海市浦東新區(qū)浦南醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署書面知情同意書。

1.2 18F-FDG PET/CT成像方法

所有患者均行全身18F-FDG PET/CT掃描，示蹤劑18F-FDG由原子科興公司提供，顯像儀為西門子Biograph 64?；颊邫z查前需要禁食4～6 h，并監(jiān)測(cè)其血糖水平，判斷血糖是否符合要求，一般要求其血糖水平在11 mmol/L以下。藥物的注射量根據(jù)患者的體重計(jì)算（0.15～0.20 mci/kg），采用靜脈注射，于60～90 min后開始掃描。先行投射采集，CT掃描參數(shù)為120 KV、100 mAs、0.5 s/r、3 mm層厚，螺距（pitch）1.05 mm的進(jìn)床速度，20～30 s掃描完畢，然后自動(dòng)切入PET數(shù)據(jù)采集，一般從腹股溝開始向上采集，矩陣為128×128。應(yīng)用CT數(shù)據(jù)進(jìn)行衰減校正，重建算法采用濾波反投影法，融合圖像為麥迪克斯（MedEx）工作站軟件處理獲得。

1.3圖像分析

由2名高年資PET-CT診斷醫(yī)生分別閱片，共同確定病變范圍和程度，依次記錄以下內(nèi)容。①淋巴結(jié)的大?。河猛瑱C(jī)CT測(cè)量最大淋巴結(jié)最大截面的平均直徑;②淋巴結(jié)的最大SUV值（SUVmax）：取至少5個(gè)不同部位的病灶分別測(cè)量，取其平均值;③雙側(cè)肺門淋巴結(jié)是否對(duì)稱性腫大;④腫大淋巴結(jié)是否有融合、壞死、鈣化。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)結(jié)果進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，如樣本量過小χ2檢驗(yàn)近似無效時(shí)，采用Fisher精確概率法統(tǒng)計(jì)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1結(jié)節(jié)病和淋巴瘤最大淋巴結(jié)大小和SUVmax的比較

結(jié)節(jié)病組最大淋巴結(jié)的直徑為（1.91±0.51）cm，小于淋巴瘤組的（3.07±0.81）cm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t= 11.296，P<0.05）。結(jié)節(jié)病組的SUVmax為11.34±3.94，淋巴瘤組的SUVmax為12.89±5.32，兩組數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.088，P>0.05）。

2.2結(jié)節(jié)病和淋巴瘤受累淋巴結(jié)的影像學(xué)特征

結(jié)節(jié)病組的兩側(cè)肺門淋巴結(jié)對(duì)稱性腫大發(fā)生率高于淋巴瘤組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;結(jié)節(jié)病組的淋巴結(jié)融合率低于淋巴瘤組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組的淋巴結(jié)壞死率和鈣化率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05）（表1）。具體影像學(xué)圖片如圖1、2所示。

3討論

目前，18F-FDG PET/CT是檢測(cè)腫瘤的重要工具，淋巴瘤是淋巴系統(tǒng)的惡性腫瘤，18F-FDG PET/CT對(duì)大多數(shù)淋巴瘤的靈敏度能達(dá)到90%以上[7]。結(jié)節(jié)病是一種全身肉芽腫性疾病，大量的研究顯示，18F-FDG PET/CT對(duì)結(jié)節(jié)病同樣具有較高的敏感性[8-9]。18F-FDG PET/CT作為一種全身性的檢查工具，不僅能顯示病變的部位、累及的范圍，而且能顯示出病變部位組織的代謝情況，對(duì)結(jié)節(jié)病和淋巴瘤的鑒別診斷有重要的參考價(jià)值[10]。

結(jié)節(jié)病和淋巴瘤在腫大淋巴結(jié)的大小上有差異，這可能與這兩種疾病的性質(zhì)及病程有關(guān)[11]。結(jié)節(jié)病是一種良性肉芽腫性疾病，病程多數(shù)較慢，而且具有自愈傾向，腫大淋巴結(jié)會(huì)逐漸吸收變小甚至消失[12];而淋巴瘤作為一種惡性腫瘤，其生長(zhǎng)速度較快，在短期內(nèi)就會(huì)迅速增殖[13]，所以往往發(fā)現(xiàn)時(shí)其受累淋巴結(jié)就已經(jīng)明顯腫大，部分可能會(huì)出現(xiàn)融合現(xiàn)象，這也解釋了為什么淋巴瘤組中淋巴結(jié)的融合現(xiàn)象較結(jié)節(jié)病組多見[14]。

SUV為FDG的標(biāo)準(zhǔn)化攝取值，用來描述葡萄糖的代謝情況，一般作為腫瘤良惡性的鑒別診斷及療效評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)[15-16]。因?yàn)閻盒阅[瘤細(xì)胞內(nèi)糖酵解作用明顯增強(qiáng)，其FDG的攝取明顯高于正常組織和良性病變，而結(jié)節(jié)病雖然是良性病變，但其病變組織中炎細(xì)胞（如淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等）的葡萄糖代謝也會(huì)增加，因此兩者都有FDG的攝取增加[7，17]。本研究中，兩組的SUVmax比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示SUVmax對(duì)兩者鑒別意義不大。

結(jié)節(jié)病和淋巴瘤腫大的淋巴結(jié)一般密度較均勻，但也可以發(fā)生鈣化[18]。鈣化多為纖維組織營(yíng)養(yǎng)不良造成，和結(jié)核或者高鈣無關(guān)，大多數(shù)鈣化發(fā)生在肺門或者氣管旁淋巴結(jié)，鈣化的形態(tài)無特異性，可為針尖樣、顆粒狀或爆米花樣，有報(bào)道稱部分可以見到蛋殼樣的鈣化，比較有特異性，僅見于結(jié)節(jié)病和矽肺或煤工塵肺中[19]。未治療的淋巴瘤的鈣化比較少見，一般見于個(gè)案報(bào)道[20]，但放療或者化療后，鈣化比較常見。

兩側(cè)肺門淋巴結(jié)對(duì)稱性腫大是結(jié)節(jié)病的典型表現(xiàn)，這種情況不光表現(xiàn)在肺門，而且在其他部位如頸部、腹部等如有淋巴結(jié)受累，也會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的對(duì)稱性分布的特點(diǎn)[21-23]。本研究中，結(jié)節(jié)病組的兩側(cè)肺門淋巴結(jié)對(duì)稱性腫大發(fā)生率明顯高于淋巴瘤組（P<0.05），與既往文獻(xiàn)報(bào)道一致，由此可以看出，兩側(cè)肺門淋巴結(jié)對(duì)稱性腫大是結(jié)節(jié)病的特征性表現(xiàn)。

綜上所述，結(jié)節(jié)病和淋巴瘤在淋巴結(jié)的大小、兩側(cè)肺門淋巴結(jié)是否對(duì)稱性腫大、腫大淋巴結(jié)是否融合等方面有差異，可以作為兩者的鑒別要點(diǎn)，這對(duì)臨床診斷工作具有指導(dǎo)意義。

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（收稿日期：2019-03-14? 本文編輯：祁海文）