葉釩　徐璐　鄒德鳳　周陽

[摘要]目的 探討家庭簽約模式下的延續(xù)護(hù)理在尿毒癥血液透析患者不寧腿綜合征（RLS）中的應(yīng)用效果，旨在為更好開展家庭簽約、規(guī)范延續(xù)護(hù)理、開辟改善RLS的護(hù)理新途徑提供依據(jù)。方法 選取2016年1月～2017年12月于南昌大學(xué)第四附屬醫(yī)院腎內(nèi)科就診的60例血液透析RLS患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為試驗(yàn)組和對照組，每組各30例。對照組患者采用尿毒癥血液透析常規(guī)護(hù)理，試驗(yàn)組患者在尿毒癥血液透析常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，給予家庭簽約模式下的延續(xù)護(hù)理。比較兩組患者護(hù)理6個(gè)月后的護(hù)理效果，比較兩組患者護(hù)理前后的睡眠質(zhì)量。結(jié)果 試驗(yàn)組患者的護(hù)理總有效率為93.33%，明顯高于對照組63.33%，且試驗(yàn)組患者的睡眠質(zhì)量評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 在尿毒癥血液透析常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，開展家庭簽約模式下的延續(xù)護(hù)理，對尿毒癥血透患者RLS患者的癥狀、體征改善及睡眠質(zhì)量提高均有良好效果，使患者的生活質(zhì)量得到了較大提高。

[關(guān)鍵詞]尿毒癥;血液透析;不寧腿綜合征;護(hù)理

[中圖分類號] R658.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）10（c）-0177-04

[Abstract] Objective To explore the application effect of continuous nursing care under family contract mode on uremic hemodialysis patients with restless leg syndrome （RLS）， in order to provide basis for better carrying out family contract， standardizing continuous nursing and opening up new ways of improving RLS nursing. Methods A total of 60 hemodialysis patients with RLS admitted to the department of nephrology of the Fourth Affiliated Hospital of Nanchang University from January 2016 to December 2017 were selected as the study subjects. They were divided into experimental group and control group by random number table method， with 30 patients in each group. Patients in the control group were treated with routine care of uremia hemodialysis， and patients in the experimental group were given continuous nursing care under family contract mode on the basis of routine care of uremia hemodialysis. The nursing effect after 6 months of nursing and sleep quality before and after nursing were compared between the two groups. Results The total effective rate of nursing in the experimental group was 93.33%， which was significantly higher than that of the control group （63.33%）， the sleep quality scale score in the experimental group was lower than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion On the basis of the routine nursing of uremia hemodialysis， the continuous nursing under the family contract mode has a good effect on the improvement of clinical symptoms， signs and sleeping quality of uremic hemodialysis patients with RLS and thus has greatly improved their living quality.

[Key words] Uremia; Hemodialysis; Restless leg syndrome; Nursing

不寧腿綜合征（restless leg syndrome，RLS）是尿毒癥維持性血液透析患者一種嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，發(fā)病率為20%～40%，主要表現(xiàn)為睡眠期間發(fā)生非痛性、非痙攣性腿部不適，已嚴(yán)重影響了患者的睡眠及生活質(zhì)量[1-2]?，F(xiàn)有的針對尿毒癥血液透析RLS患者的治療措施只有血液凈化及使用藥物內(nèi)科保守治療（神經(jīng)營養(yǎng)、改善血管微循環(huán)、促進(jìn)毒素從體內(nèi)排除等），至今缺乏特異性病因療法[3-4]，如何改善RLS已成為醫(yī)護(hù)研究的重點(diǎn)。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是指居民自由選擇社區(qū)醫(yī)生并自愿簽訂服務(wù)協(xié)議，享受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)為其提供的醫(yī)療健康管理服務(wù)[5]。轉(zhuǎn)變醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式，實(shí)行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要任務(wù)，也是新形勢下更好維護(hù)人民群眾健康的重要途徑[6]。研究表明，通過個(gè)性化的整體護(hù)理可使患者在生理、心理、社會等等方面達(dá)到最愉快的狀態(tài)，減輕患者不適感，促進(jìn)患者康復(fù)[7]。本課題采用的家庭簽約模式下的延續(xù)護(hù)理，包括撫觸、心理疏導(dǎo)、康復(fù)護(hù)理等多項(xiàng)個(gè)體化整體護(hù)理服務(wù)。本研究選取于南昌大學(xué)第四附屬醫(yī)院腎內(nèi)科就診的60例血液透析RLS患者作為研究對象，探討家庭簽約模式下的延續(xù)護(hù)理在尿毒癥血液透析血液透析RLS患者中的應(yīng)用效果，旨在為開辟防治尿毒癥性周圍神經(jīng)病變、改善RLS的新途徑提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年1月～2017年12月于南昌大學(xué)第四附屬醫(yī)院腎內(nèi)科就診的60例血液透析RLS患者作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡40～80歲，能夠正常交流;②采用常規(guī)低通量每周2～3次進(jìn)行血液透析，治療6個(gè)月以上的尿毒癥患者;③符合尿毒癥周圍神經(jīng)病變診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]的患者;④臨床觀察前4周內(nèi)未使用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有糖尿病、藥物、毒物、維生素缺乏及其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起的周圍神經(jīng)病變者;②有皮膚感染和過敏者。符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的60例患者中，原發(fā)病種類：高血壓腎病26例，原發(fā)性腎小球腎炎24例，梗阻性腎病7例，多囊腎3例。

采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為試驗(yàn)組和對照組，每組各30例。兩組患者的年齡、透析時(shí)間、尿毒癥周圍神經(jīng)病變病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1），具有可比性。

1.2方法

對照組患者采用尿毒癥血液透析常規(guī)護(hù)理，透析前做好設(shè)備、藥品的準(zhǔn)備和患者心理護(hù)理;透析中做好血管通路觀察和循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測，防治并發(fā)癥的發(fā)生;透析后注意觀察出血情況并進(jìn)行健康宣教。

試驗(yàn)組患者在尿毒癥血液透析常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予家庭簽約模式下的延續(xù)護(hù)理，包括患者非在院期間的電話隨訪、家庭訪視及參加患者健康教育課堂和腎友會等。具體內(nèi)容包括：①建檔。每周1次電話隨訪，進(jìn)行個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)飲食指導(dǎo)和康復(fù)護(hù)理;②每周1次下社區(qū)、進(jìn)家庭的介護(hù)培訓(xùn)。對患者開展下肢的撫觸按摩、對患者與家庭成員進(jìn)行心理疏導(dǎo)、陪伴關(guān)懷，時(shí)間30 min;③每個(gè)月在社區(qū)或者醫(yī)院進(jìn)行一次健康教育課堂;④每年召開1次腎友會。讓患者聚集一起進(jìn)行病情交流和經(jīng)驗(yàn)分享。延續(xù)護(hù)理的開展主要以血透室的醫(yī)護(hù)人員為核心，邀請介護(hù)講師對志愿者和患者、家屬進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)及護(hù)理，依托志愿者進(jìn)醫(yī)院、進(jìn)社區(qū)。

1.3觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者護(hù)理6個(gè)月后的護(hù)理效果，比較兩組患者護(hù)理前后的睡眠質(zhì)量。

患者的臨床癥狀，主要是考察患者的四肢肢體麻木和不適蟻?zhàn)吒杏袩o減輕或惡化。神經(jīng)反射情況主要考察患者的膝反射是否恢復(fù)正?；驉夯Ｗo(hù)理效果分為顯效、有效和無效三種。①患者自覺臨床癥狀消失或明顯緩解，神經(jīng)反射基本恢復(fù)正常為顯效;②患者自覺臨床癥狀改善，神經(jīng)反射有所改善為有效;③患者自覺臨床癥狀無減輕或惡化，神經(jīng)反射無改善或惡化為無效。護(hù)理總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%[10]。

睡眠質(zhì)量采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）量表[9]評分進(jìn)行考察，量表分為主觀睡眠質(zhì)量、睡眠潛伏期、睡眠持續(xù)性、習(xí)慣睡眠效率、睡眠紊亂、催眠藥物、日間功能障礙7個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目按0～3等級計(jì)分，累積各項(xiàng)目得分為PSQI總分，總分范圍為0～21分。考察患者的PSQI總分情況，PSQI總分越高，表示患者的睡眠質(zhì)量越差。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布者轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布后行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析;計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者護(hù)理總有效率的比較

試驗(yàn)組患者的總有效率為93.33%，明顯高于對照組的63.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），試驗(yàn)組患者的護(hù)理無效率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.2兩組患者護(hù)理前后PSQI總分的比較

護(hù)理前，兩組患者的PSQI總分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;對照組患者護(hù)理后的PSQI總分與護(hù)理前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;試驗(yàn)組患者護(hù)理后的PSQI總分低于同組護(hù)理前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;護(hù)理后，試驗(yàn)組患者的PSQI總分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3討論

隨著腎臟損害的患者比例急劇增加，尿毒癥患者也日益增多，免費(fèi)血透的開展，讓更多的尿毒癥患者獲益。有研究表明，長透析齡是尿毒癥患者發(fā)生RLS的危險(xiǎn)因素之一[11]。而在血透期間，患者出現(xiàn)RLS也增多，嚴(yán)重影響著他們的生活質(zhì)量[12]。RLS是一種維持性血液透析患者尿毒癥周圍神經(jīng)病變，以肢體遠(yuǎn)端對稱性感覺障礙為主的多發(fā)性周圍神經(jīng)病變，可有麻木，蟻?zhàn)吒校罘瓷錅p退，震動(dòng)覺受損和減退以及肢體疼痛等表現(xiàn)，病理改變主要特征為神經(jīng)脫髓鞘、軸突退變、神經(jīng)元胞體溶解，呈典型對稱性軸突病變，以遠(yuǎn)端為著，下肢重于上肢[7]。患者的睡眠質(zhì)量與病情嚴(yán)重程度以及心理狀態(tài)相關(guān)[13]，很多時(shí)候更依賴于醫(yī)療技術(shù)和患者及家屬的重視及護(hù)理，患者和家屬的壓力日益增大，對開發(fā)新的護(hù)理模式迫在眉睫。

目前RLS已經(jīng)受到越來越多學(xué)者的重視，對于RLS的研究較多，不同學(xué)者采用的研究方法和工具不同，關(guān)于影響RLS的因素得到的結(jié)果也不盡相同。不同研究者均發(fā)現(xiàn)通過把個(gè)性化的整體護(hù)理運(yùn)用于血液透析的患者，改善機(jī)體整體的代謝情況，可取得良好效果[14]，因此對血液透析的患者進(jìn)行多層次的護(hù)理極為重要。

簽約家庭醫(yī)生[15]是2016年國務(wù)院醫(yī)改辦和原國家衛(wèi)計(jì)委推出的新醫(yī)改服務(wù)模式，目的是為了對服務(wù)對象提供全程的健康管理，通過社區(qū)醫(yī)院成立的服務(wù)團(tuán)隊(duì)，包括社區(qū)醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士、義工等社會工作者，通過定期的延續(xù)服務(wù)來掌握服務(wù)對象的健康狀況，針對服務(wù)對象的個(gè)性化情況來提供有針對性的健康管理服務(wù)。本課題之前的研究，曾把撫觸運(yùn)用在血液透析RLS患者中，取得了良好的效果[16]。如果增加其他治療手段，效果會更好[17]。本研究通過家庭簽約模式開展延續(xù)護(hù)理，為RLS尿毒癥患者提供了6個(gè)月的連續(xù)、個(gè)性化、專業(yè)的護(hù)理干預(yù)和心理疏導(dǎo)后，評價(jià)患者的臨床癥狀、膝反射及睡眠質(zhì)量改善情況。本研究結(jié)果提示，試驗(yàn)組患者的總有效率為93.33%，明顯高于對照組的63.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示試驗(yàn)組大多數(shù)患者自覺癥狀和膝反射有改善。本研究結(jié)果還提示，護(hù)理后，試驗(yàn)組患者的PSQI總分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示試驗(yàn)組患者的睡眠質(zhì)量有明顯改善。

在研究過程中還發(fā)現(xiàn)，在家庭簽約服務(wù)過程中，將介護(hù)理念和介護(hù)技術(shù)運(yùn)用[18]在患者疾病護(hù)理中，讓介護(hù)講師對患者、家屬進(jìn)行專業(yè)介護(hù)及培訓(xùn)，效果更好。而且在如今家庭醫(yī)護(hù)人員數(shù)量不足[19]的社會背景下，志愿者在延續(xù)護(hù)理中起到了非常重要的作用，保障了護(hù)理的持續(xù)性，也大大的緩解了家屬的壓力。

綜上所述，通過家庭簽約模式開展延續(xù)護(hù)理可以讓RLS尿毒癥患者感到被持續(xù)重視和關(guān)注，從而緩解RLS患者的臨床癥狀，改善患者睡眠質(zhì)量，最終提高他們的生活質(zhì)量。

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（收稿日期：2018-06-29? 本文編輯：孟慶卿）