卓冬硯

膀胱鏡檢查是以明確診斷和治療疾病為目的的侵入性手術(shù)。常用于明確膀胱病變和病變組織活檢，取出異物和雙J 管的插入與取出，以及上尿路逆行造影等。但是，術(shù)后引起的相關(guān)并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1-2]?；颊邞峙绿弁矗g(shù)后血尿和感染等帶來不適，甚至產(chǎn)生焦慮、抑郁負(fù)性情緒，依從性和術(shù)后并發(fā)癥等受到較大影響[3-4]。敘事護(hù)理是指在敘事醫(yī)學(xué)尊重、傾聽、共情的人文關(guān)懷基礎(chǔ)上，把后現(xiàn)代心理學(xué)當(dāng)中的敘事治療的模式、理念和方法與臨床護(hù)理相結(jié)合，所產(chǎn)生的這種新的心理護(hù)理的模式和方法。近年來廣泛應(yīng)用于臨床各專科?，F(xiàn)將我院泌尿外科應(yīng)用敘事護(hù)理干預(yù)后患者的依從性，焦慮、抑郁癥狀評分、疼痛評分和護(hù)理質(zhì)量評分改善情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院泌尿外科2016 年3 月—2019 年3 月100 例行膀胱鏡檢查的住院患者，按照入院先后順序進(jìn)行分組對照研究。本研究患者共100 例。男64 例，女36 例；年齡20～66 歲，中位年齡46 歲；文化程度為初中或以上學(xué)歷。血尿、鏡下血尿和反復(fù)尿隱血陽性28例，膀胱癌術(shù)后狀態(tài)22 例，上尿路取石術(shù)后狀態(tài)50 例。本研究中單純性膀胱鏡檢查36 例，檢查并病變組織鉗取10 例，其中病檢后電凝止血4 例，單J 管取出48 例，更換單J 管2 例。本研究先請患者簽署知情同意書后，并報(bào)院倫理委員會批準(zhǔn)。將100 例患者按照膀胱鏡檢查順序隨機(jī)分成兩組（見表1），每組各50 例。

1.2 方法

1.2.1 對照組 常規(guī)圍手術(shù)期護(hù)理。術(shù)后口服左氧氟沙星0.5 g，每日一次；鹽酸坦洛新0.2 mg，每晚一次。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上給予敘事護(hù)理。（1）收集患者信息，編寫訪談提綱：入院時(shí)，全面收集患者信息，主要了解患者性格特點(diǎn)和目前心理活動狀況。了解患者對膀胱鏡檢查的認(rèn)知度與期望；了解膀胱鏡檢查的原因及對原發(fā)病的認(rèn)識；重點(diǎn)掌握患者對該項(xiàng)檢查的態(tài)度和負(fù)性情緒。指導(dǎo)患者填寫漢密頓17 項(xiàng)抑郁評分量表和焦慮14 項(xiàng)評分量表[5]，行抑郁狀態(tài)和焦慮癥狀嚴(yán)重程度評分。在編寫訪談提綱時(shí)，參照評分結(jié)果和患者的其它信息，將每位患者的負(fù)性心態(tài)與心理干預(yù)措施作為核心內(nèi)容。（2）深入交流訪談，確立以減輕疼痛為主線，負(fù)性情緒干預(yù)、全程心理支持為主題，根據(jù)訪談提綱要求，與患者面對面耐心交流。適時(shí)引導(dǎo)患者述說膀胱鏡檢查的原因等有關(guān)故事。干預(yù)小組注意收集以疼痛為線索的相關(guān)資料，如患者述說最擔(dān)心膀胱鏡檢查后，出現(xiàn)急迫排尿，尿痛和血尿持續(xù)時(shí)間過長，不便社會交往、影響上班和外出郊游等問題，對醫(yī)生提出手法輕柔、減少損傷等要求。干預(yù)小組將搜集的資料整理提煉，確立以減輕疼痛為主線，負(fù)性情緒干預(yù)、全程心理支持為主題。（3）個(gè)性化敘事護(hù)理干預(yù)，提高患者依從性，自術(shù)前和術(shù)后住院期間，就患者擔(dān)心的尿急、尿痛和血尿問題再行4～5 次敘事干預(yù)。向患者闡明膀胱鏡檢查采取尿道黏膜表面麻醉，并在器械上涂上足夠的石蠟油，以確保插入時(shí)減少對尿道黏膜擦傷。對于曾做過膀胱鏡檢查的患者，會述說膀胱鏡插入時(shí)尿道疼痛和檢查時(shí)膀胱脹痛的經(jīng)歷。此時(shí)，護(hù)士用通俗語言講述麻醉、疼痛和情緒之間的關(guān)系，強(qiáng)調(diào)快樂向上的正性情緒有減輕疼痛的作用，增強(qiáng)患者心理彈性[6-7]。闡明我們采取直視插入法和連續(xù)灌流膀胱沖洗，避免盲插所導(dǎo)致的尿道損傷和膀胱沖洗液灌注過多引起膀胱痙攣性劇烈疼痛。予以患者正性心理支持，減輕壓力，避免帶著不良情緒做檢查。向患者發(fā)放簡易排尿日記表和記錄方法。（4）問題外化轉(zhuǎn)移注意力，尋找例外故事，緩解術(shù)后并發(fā)癥，把術(shù)后排尿急迫、疼痛和血尿命名為“一過性不適排尿”。用通俗易懂語言告知患者，“一過性不適排尿”是因插入和拔出膀胱鏡時(shí)，敏感的尿道黏膜受到輕微刺激所致，血尿是尿道輕微擦傷或病變組織鉗取時(shí)損傷引起。明確告訴患者，轉(zhuǎn)移注意力，不要把注意力放在排尿問題上，配合藥物治療，3～5 日即可康復(fù)。引導(dǎo)患者放下包袱，走出心理陰霾，提醒患者轉(zhuǎn)移目標(biāo)是心情放松的有效方式。（5）構(gòu)想未來的故事，尋找幸福歸屬感：膀胱鏡檢查結(jié)果表明，多數(shù)患者會開心出院，部分患者因疾病確診需要繼續(xù)治療。干預(yù)小組要密切關(guān)注查出膀胱癌和膀胱癌復(fù)發(fā)的患者，化消極因素為主動配合，邀請術(shù)后同病住院患者之間進(jìn)行交流；建議患者與之相同職業(yè)、相似經(jīng)歷和相似病情等共同點(diǎn)的親友、同事等人，相互面對面或電話、微信交流，讓患者從中找到歸屬感[8]。引導(dǎo)患者，構(gòu)想康復(fù)后，與家庭成員、親朋好友一起生活和社會交往的故事情景，暢享生活質(zhì)量提高時(shí)的幸福感，從而強(qiáng)化心理彈性，提高主動配合治療的自覺性。

1.2.3 觀察指標(biāo)（1）負(fù)性情緒狀況測評：分別記錄入院時(shí)和術(shù)后第3 天抑郁狀態(tài)和焦慮癥狀嚴(yán)重程度評分。（2）膀胱鏡檢查患者依從性。（3）疼痛評分：術(shù)后第3 天，采取視覺評分法[9]進(jìn)行疼痛評分。（4）排尿次數(shù)：患者術(shù)后第3 天24 h 排尿次數(shù)。（5）患者滿意度：術(shù)后第三天，患者對護(hù)理質(zhì)量做出評價(jià)。參照李克特5 級量表評分法[10]對護(hù)理質(zhì)量評定分?jǐn)?shù)。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采取統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 時(shí)表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組術(shù)后均無發(fā)熱，個(gè)別患者出現(xiàn)一過性肉眼血尿，自行消失。觀察組全部實(shí)施膀胱鏡檢查術(shù)；對照組5 例自動出院，3 例給CT 或MRI 檢查，確診血尿?yàn)槟I或輸尿管結(jié)石所致。兩組干預(yù)前焦慮和抑郁評分比較無差異（均顯示P＞0.05）見表2。干預(yù)后兩組依從性比較，差異顯著，P＜0.01（表2）；觀察組術(shù)后第3 天疼痛評分和24h 排尿次數(shù)均低于對照組，患者滿意度評分高于對照組（表3）；焦慮和抑郁評分比較，差異顯著（P＜0.01），見表3。

3 討論

行膀胱鏡檢查的患者往往因恐懼、緊張，術(shù)后尿道刺痛，尿頻和血尿而產(chǎn)生負(fù)性情緒。采取心理護(hù)理、舒適護(hù)理和全程干預(yù)等措施可提高其依從性，減輕疼痛和其他并發(fā)癥。疼痛是一種存在組織損傷或潛在損傷的不愉快的主觀感覺和情感體驗(yàn)[11]，而情感體驗(yàn)則是發(fā)生在腦的高級部位（大腦皮質(zhì)）的一種情緒反應(yīng)[12]。膀胱鏡檢查引起的最大不適是疼痛，對患者采取心理干預(yù)，化負(fù)性情緒為正性心態(tài)，增強(qiáng)患者心理彈性，增加患者對疼痛的應(yīng)對能力，就能夠有效減輕患者對疼痛的情感體驗(yàn)。多項(xiàng)研究表明，采取心理干預(yù)措施，疼痛程度可明顯減輕。由于膀胱鏡檢查具有強(qiáng)侵入性和必須暴露隱私部位，檢查前患者有不同程度的焦慮、抑郁，甚至拒絕接受。本研究對照組中50 例，其中42 例（84%）接受膀胱鏡檢查，8 例（16%）拒絕。曲博[13]報(bào)道，支持性心理疏導(dǎo)，可降低患者負(fù)性情緒的發(fā)生率和改善焦慮、抑郁狀況，以積極樂觀的正性心態(tài)面對手術(shù)治療，并可降低或緩解并發(fā)癥。本研究結(jié)果表明，兩組焦慮、抑郁評分及接受膀胱鏡檢查的依從性比較均有明顯差異（P＜0.05）。術(shù)后第3 天，觀察組24 h 疼痛評分和排尿次數(shù)明顯低于對照組，患者對護(hù)理質(zhì)量滿意度評分高于對照組，兩組比較，均顯示P＜0.05（表2）。這一結(jié)果，也支持負(fù)性情緒對手術(shù)患者會產(chǎn)生不良影響這一論斷。

膀胱鏡檢查術(shù)后尿道疼痛和排尿時(shí)疼痛加重，影響或加重患者焦慮和抑郁狀態(tài)。因此，敘事護(hù)理提綱的編寫，要以減輕疼痛為主線，負(fù)性情緒干預(yù)、全程心理支持為主題，增加患者對疼痛的心理彈性?！耙贿^性不適排尿”的命名，為患者深受困擾的排尿疼痛外化。將“疼痛”化為“不適”，且為“一過性”現(xiàn)象。強(qiáng)調(diào)了疼痛是膀胱鏡檢查的常見并發(fā)癥，并非患者本人所致。由于該命名未涉及患者心理因素，在敘事干預(yù)過程中，更容易加深與患者的情感交流和溝通，及時(shí)獲得反饋信息，清除消極因素；在尋找例外故事時(shí)，患者很容易回憶放松壓力、轉(zhuǎn)移注意力，排尿輕松自如，僅有輕微不適感的故事；在構(gòu)想未來故事時(shí)，患者會暢想通過膀胱鏡檢查，獲得及時(shí)診斷和治療的良好結(jié)果，以及重構(gòu)幸福生活的故事。干預(yù)小組要與患者共同觀察排尿日記，以排尿次數(shù)逐漸減少、疼痛逐漸減輕的事實(shí)，堅(jiān)定患者信心，增強(qiáng)患者心理彈性；還要囑咐患者多飲水，防止尿液pH 值過低，酸性尿液刺激，加重疼痛感受。

我們認(rèn)為，心理因素，負(fù)性情緒影響，對患者能否接受膀胱鏡檢查和檢查后盡快康復(fù)具有重要作用。以個(gè)性化、人性化心理治療模式的敘事治療，應(yīng)用于膀胱鏡檢查手術(shù)的圍手術(shù)期心理干預(yù)，以減輕疼痛為主線，負(fù)性情緒干預(yù)、全程心理支持為主題，增加患者對疼痛的心理彈性。在緩解患者焦慮和抑郁狀態(tài)，增加患者依從性，改善術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)和提高護(hù)理質(zhì)量方面效果明顯，有較好的臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。

表1 兩組臨床資料比較表

表2 兩組入院時(shí)患者焦慮評分和抑郁評分和干預(yù)后依從性比較

表3 兩組干預(yù)后結(jié)果比較