郭亞峰，左百軍，張立康，鄭 煒，張 猛

隨著人口老齡化程度的加劇，糖尿病的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，并且隨疾病進(jìn)展，可導(dǎo)致一系列影響患者日常生活甚至危及生命的并發(fā)癥[1-2]。糖尿病足被認(rèn)為是其中最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，一旦糖尿病足發(fā)生即代表著肢體遠(yuǎn)端血運(yùn)受到影響，標(biāo)志著糖尿病進(jìn)展到了血管病變時(shí)期，再進(jìn)一步則是致殘甚至致死[3-4]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，糖尿病足患者遠(yuǎn)端血運(yùn)受限導(dǎo)致的截肢概率是非糖尿病足患者的15倍，已成為截肢的首位原因[5]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，犀角地黃湯具有通絡(luò)化瘀、清熱解毒、涼血止驚等治療效用，理論上可針對(duì)糖尿病足患者血管管壁彈性下降、血流瘀滯等發(fā)病因素發(fā)揮治療效用。為了探究糖尿病足的有效治療方法，2017年05月—2018年5月在邢臺(tái)市人民醫(yī)院整形燒傷科使用犀角地黃湯作為主要藥物，聯(lián)合創(chuàng)面清洗治療，觀察其效果，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共56例，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法，給56例患者取56個(gè)隨機(jī)數(shù)字，然后從大到小排列，前28例為治療組，后28例為對(duì)照組。治療組男15例，女13例；年齡45～77歲，平均（54±6.7）歲。發(fā)病時(shí)間平均（7.1±0.7）個(gè)月。糖尿病足Wagner分級(jí)[6]2級(jí)9例，3級(jí)19例。對(duì)照組男10例，女18例；年齡39～75歲，平均（49±7.8）歲。發(fā)病時(shí)間平均（6.9±0.8）個(gè)月。糖尿病足Wagner 2級(jí)11例，3級(jí)17例。兩組一般資料對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）Wagner分級(jí)在2～3級(jí)；（2）糖尿病足潰瘍創(chuàng)面為單個(gè)，創(chuàng)面面積≤50 cm2；（3）患者神志清楚，無(wú)認(rèn)知障礙；（4）疾病進(jìn)展程度無(wú)需外科手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）妊娠期糖尿??；（2）合并有其他影響創(chuàng)面愈合疾病，如腫瘤、感染、接受放化療治療等；（3）病情危及生命者；（4）潰瘍創(chuàng)面非糖尿病繼發(fā)者；（5）拒絕配合治療者。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)準(zhǔn)許，向患者及其家屬交代病情及治療方案，并取得同意。

1.3 治療方法 治療組采用犀角地黃湯內(nèi)服，犀角地黃湯由犀角（水牛角代替）30 g，生地黃24 g，芍藥12 g，牡丹皮9 g煎至而成，每次100 mL，每日兩次口服。對(duì)照組給予自制湯藥安慰劑（由色素，香精等無(wú)害原料制作而成）， 全部患者均常規(guī)控制血糖，每晚生理鹽水沖洗創(chuàng)面，碘伏原液消毒。治療周期3個(gè)月。

1.4 療效評(píng)價(jià) （1）療效。根據(jù)《中醫(yī)藥新藥治療急性瘡瘍臨床研究指導(dǎo)原則》制定[7]。痊愈：糖尿病足臨床癥狀消失，創(chuàng)面愈合，患肢膚色恢復(fù)正常；好轉(zhuǎn)：糖尿病足癥狀較前明顯減輕，創(chuàng)面縮小，無(wú)明顯紅腫熱痛及滲出情況發(fā)生，膚色較前紅潤(rùn)；無(wú)效：糖尿病足癥狀無(wú)明顯變化甚至較前惡化。痊愈與好轉(zhuǎn)為治療有效。（2）使用激光多普勒血流儀為患者于治療前后分別測(cè)定足背動(dòng)脈內(nèi)徑及血管收縮期峰值流速（VS）。（3）潰瘍創(chuàng)面愈合率。（4）VEGF表達(dá)情況。于治療開始當(dāng)天及治療結(jié)束后第1天，晨起空腹采靜脈血4 mL，分離血清，進(jìn)行定量雙抗體夾心ELISA檢測(cè)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0軟件分析。組間計(jì)量資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療組痊愈15例，好轉(zhuǎn)12例，無(wú)效1例，有效率96.42%，對(duì)照組痊愈8例，好轉(zhuǎn)12例，無(wú)效7例，有效率75.00%；治療前治療組足背動(dòng)脈內(nèi)徑及血管收縮期峰值流速分別為（0.1±0.016）mm、（27.68±2.09）mL/s，對(duì)照組分別為（0.1±0.019）mm、（28.25±2.12）m/s；治療后治療組足背動(dòng)脈內(nèi)徑及血管收縮期峰值流速分別 為（0.19±0.014）mm、（31.79±2.15）mL/s，對(duì) 照 組 分 別 為（0.11±0.015）mm、（29.07±1.61）mL/s；治療組創(chuàng)面愈合15例，占53.57%，對(duì)照組創(chuàng)面愈合8例，占28.57%（P＜0.05）；治療前治療組VEGF表達(dá)水平為（84.35±29.75）ng/L，對(duì)照組為（85.67±28.53）ng/L；治療后治療組VEGF表達(dá)水平為（128.34±39.35）ng/L，對(duì)照組為（108.94±28.72）ng/L（P＜0.05）。兩組臨床療效、足背動(dòng)脈內(nèi)徑、血管收縮期峰值流速、創(chuàng)面愈合率、VEGF表達(dá)情況見表1～4。

3 討論

糖尿病隨病情進(jìn)展可出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，糖尿病足是其中既嚴(yán)重又常見的并發(fā)癥之一[8]。糖尿病足一旦無(wú)法控制，很容易發(fā)展到外科截肢治療的地步[9-10]。中醫(yī)通常被歸類為“脫疽”“脈痹”等病癥范圍[11-12]，主要為痰濁淤血、火毒瘀滯、氣陰雙虛所致，治療需要從“清脈解毒、通絡(luò)化瘀”入手[12-13]。

表1 兩組患者臨床療效對(duì)比

表2 兩組患者治療前后足背動(dòng)脈內(nèi)徑和血管收縮期峰值流速對(duì)比

表3 兩組患者創(chuàng)面愈合率對(duì)比

表4 兩組患者治療前后VEGF表達(dá)對(duì)比

近年對(duì)于犀角地黃湯的研究發(fā)現(xiàn)，犀角地黃湯可以改善局部微循環(huán)、增強(qiáng)機(jī)體免疫、通過(guò)通絡(luò)化瘀來(lái)降低血瘀癥的出現(xiàn)機(jī)率[14],而糖尿病足的發(fā)病完全符合犀角地黃湯的治療病癥范疇之內(nèi)[15]，與糖尿病足的發(fā)生與治療機(jī)制有良好的相關(guān)性，可有效治療達(dá)到糖尿病足的“清脈解毒、通絡(luò)化瘀”治療效果，同時(shí)糖尿病足在不同的病變階段可以通過(guò)犀角地黃湯加減來(lái)改善局部微環(huán)境，從而達(dá)到好的治療效果[16-17]。

在慢性創(chuàng)面形成的機(jī)理研究中，發(fā)現(xiàn)內(nèi)源性生長(zhǎng)因子的嚴(yán)重匱乏是導(dǎo)致創(chuàng)面發(fā)生的重要因素[18]，而VEGF作為生長(zhǎng)因子家族中最重要的促血管內(nèi)皮細(xì)胞有絲分裂的調(diào)節(jié)因素，在創(chuàng)面愈合中占有重要地位，VEGF的表達(dá)下降將導(dǎo)致創(chuàng)面難以愈合[19]，本研究中犀角地黃湯的應(yīng)用不僅增加足背動(dòng)脈內(nèi)徑，加快血流速度，加速創(chuàng)面愈合率，同時(shí)促進(jìn)了VEGF表達(dá)，從而達(dá)到糖尿病足創(chuàng)面的愈合。

本研究的不足之處是，由于客觀原因，只進(jìn)行了50余例觀察，樣本數(shù)量較少，不具有權(quán)威代表性。進(jìn)行多普勒觀察血管內(nèi)徑及血管收縮期峰值流速時(shí)，未規(guī)避個(gè)體因素影響，在具體應(yīng)用中可能出現(xiàn)偏倚。