趙德杰，宋福晨，梁 剛，張玉冬，白 超，劉 明

脂質硬皮癥（lipodermatosclerosis，LDS）又稱硬化性脂膜炎，屬于臨床、病因、解剖部位、病理(clinical-etiology-anatomy-pathophysiology,CEAP)分級為C4b期，是慢性靜脈功能不全（chronic venous insufficiency,CVI）的晚期臨床表現(xiàn)。本病好發(fā)于中老年人，多發(fā)于小腿下段1/3處，以足靴區(qū)皮膚及皮下組織出現(xiàn)質硬的紅斑或褐黑色斑為主要臨床表現(xiàn)。約10%的早期患者被誤診為蜂窩組織炎[1]。

目前尚無LDS的中醫(yī)辨證分型標準，現(xiàn)有的中醫(yī)分型缺乏臨床數(shù)據(jù)的支撐。彩色超聲多普勒以其無創(chuàng)、便捷、經(jīng)濟等優(yōu)點，已廣泛用于CVI的檢查及皮膚、筋膜彈性的測定[2-4]。為進一步規(guī)范LDS的診斷，同時為中醫(yī)辨證分型客觀化提供依據(jù)，特開展以下研究。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準[5]：（1）CEAP臨床癥狀分級符合C4b期，足靴區(qū)皮膚色素沉著，皮下脂肪硬化或皮膚白色萎縮。（2）下肢淺靜脈曲張伴小腿沉脹、乏力、腫脹、疼痛，皮溫或有升高等。（3）下肢彩色超聲多普勒或靜脈造影檢查有血液倒流和瓣膜功能不全的特征性表現(xiàn)。

排除標準：（1）年齡≥75歲的患者；（2）資料不全影響判斷者；（3）有接觸性皮炎病史的患者；（4）皮膚伴有滲出及感染的患者。

1.2 中醫(yī)辨證分型[6]（1）濕熱證：患肢腫脹，淺靜脈曲張，足靴區(qū)皮色暗紅，皮溫高，按之凹陷，可伴發(fā)熱，口渴不欲飲，小便短赤，大便秘結，舌質紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。（2）血瘀證：患肢腫脹，淺靜脈曲張，足靴區(qū)皮色暗紅，疼痛，活動后癥狀加重，皮質硬，舌質暗紅，有瘀斑、瘀點，苔白膩，脈沉細或沉澀。（3）脾腎陽虛證：患肢腫脹，朝輕暮重，足靴區(qū)皮色暗，按之凹陷，走路時有沉重感，伴有形寒肢冷，疲乏無力，舌淡胖，苔白膩，脈沉細。

1.3 瓣膜功能分級[5]按照彩色超聲多普勒顯示的血液返流時間，將靜脈瓣膜功能分為4級：正常：瓣膜功能良好，反向血流持續(xù)時間＜1 s。輕度返流：瓣膜輕度關閉不全。反向血流持續(xù)時間1～2 s。中度返流：瓣膜中度關閉不全,反向血流持續(xù)時間2～3 s。重度返流：瓣膜重度關閉不全，反向血流持續(xù)時間＞3s。

1.4 一般資料篩選 2016年3—12月期間，于山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院就診的LDS患者，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準備案，與患者簽署知情同意書。納入符合標準的患者68例，根據(jù)中醫(yī)分型[6]，分為濕熱證27例，男性12人，女性15人；年齡19～75（60.15±10.44）歲，病程（4.44±1.40）年；血瘀證19例，男性15人，女性4人；年齡35～75（61.41±10.73）歲，病程（5.42±1.02）年；脾腎陽虛證22例，男性13人，女性9人，年齡45～75（63.46±8.90）歲，病程（6.39±1.20）年。

1.5 檢查設備及方法

1.5.1 檢查設備 彩色超聲多普勒診斷儀（GE LOGIQ E9；探頭型號:①9L,8.4-9MHZ；②ML6-15,11-15MHZ線陣探頭）。

1.5.2 檢查方法 充分暴露受檢下肢,采用仰臥位和俯臥位,運用下肢靜脈檢查的方法,依次沿股總靜脈、股淺靜脈、股深靜脈、脛后靜脈進行掃查,以明確下肢靜脈疾患,然后于小腿腫脹區(qū)域反復掃查,重點觀察皮膚組織結構的改變并依次測量淺筋膜厚度、深筋膜厚度及皮下筋膜彈性指數(shù)。入組患者均采用同一臺設備由專人檢測。

1.5.3 檢查設備 數(shù)字式皮溫皮阻計（EPB-605，中國）設備參數(shù)：（1）工作環(huán)境：25℃±3℃，（2）測量范圍： -40℃～150℃, （3）誤差：±0.2℃。

1.5.4 皮溫測定方法 于室內（溫度控制在24℃±1℃）暴露受檢下肢,取仰臥位,測量患肢小腿顏色最深處及周徑2 cm范圍內皮膚最高溫度，并記錄測溫點的位置。所有患者均由同一臺儀器專人檢測。

1.6 觀察項目及指標 （1）皮膚及皮下組織結構層次：皮膚、淺筋膜、深筋膜各層層次結構。（2）皮下組織厚度：淺筋膜和深筋膜厚度。（3）病變部位皮膚淺筋膜的彈性指數(shù)。（4）靜脈瓣膜返流程度評分。（5）患肢小腿顏色最深處及周徑2cm范圍內皮膚最高溫度。

1.7 瓣膜返流程度評分 參照靜脈臨床嚴重程度評分（Venous Clinical Severity Score，VCSS）[7]擬定。本試驗測量隱股靜脈瓣膜反向血流持續(xù)時間，將瓣膜功能進行評分，分為0、2、4、6分4個等級，分別對應正常、輕度返流、中度返流和重度返流，計算總分，總分越高病情越嚴重。

1.8 皮膚結構紊亂程度 彩色超聲多普勒觀察到的正常皮膚結構包括：皮膚和皮下組織，皮下組織由淺到深依次為淺筋膜、脂肪層、深筋膜。正常皮膚層次分明，而LDS的皮膚層次模糊，其中皮膚層次變化、厚度變化和回聲變化程度即是皮膚結構紊亂程度。

1.9 統(tǒng)計學分析 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以（）表示，組間比較采用獨立t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗或秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 不同證型間客觀指標比較 組間兩兩比較有顯著差異，見表1。

2.2 不同證型瓣膜功能比較 組間兩兩比較有顯著差異，見表2。

表1 不同證型間客觀指標比較

表2 不同證型隱股靜脈瓣膜返流程度評分

2.3 不同證型間皮下組織機構紊亂程度比較 三種證型LDS患者皮膚結構紊亂程度不同。其中脾腎陽虛證紊亂程度最高，淺筋膜與深筋膜界限模糊，脂肪組織變薄，回聲增強；濕熱證紊亂程度次之，淺筋膜與深筋膜界限稍模糊，脂肪組織增厚，回聲減低。血瘀證紊亂程度最低，淺筋膜與深筋膜界限欠清晰，脂肪組織輕度萎縮，回聲稍強（見圖1、2、3）。

圖1濕熱證LDS皮下組織

圖2血瘀證LDS皮下組織

圖3脾腎陽虛證LDS皮下組織

3 討論

LDS是下肢靜脈曲張的后期變證，又是小腿慢性潰瘍的前期階段，祖國醫(yī)學將其歸為“臁瘡”“皮痹”病證范疇。《瘍科心得集》提到：“臁瘡者，生于兩臁，初起為腫，久而腐爛或浸淫瘙癢，破而膿水淋漓，乃風熱濕毒相聚而成，或因飲食起居虧損肝腎，陰火下流外邪相搏而致”。祖國醫(yī)學總結認為，本病多因患者先天稟賦不足或后天失養(yǎng)，或者久勞傷筋，導致脈絡迂曲，氣血運行不暢，脈絡瘀阻，郁久化熱，下注肢體而發(fā)；或因腠理不密，外受風濕之邪，搏于下肢，氣血運行不暢，瘀阻脈中所致，并認為“濕”“熱”“瘀”“虛”是本病證候特點。中醫(yī)學并無關于LDS的中醫(yī)辨證分型，曾有國外學者將LDS分為急性期、亞急性期、慢性期[8]，劉明教授參閱古籍，總結臨床經(jīng)驗，亦將本病分為三型：濕熱證、血瘀證、脾腎陽虛證[6]。這種分型不僅僅是對疾病發(fā)展階段的概括，更是對本病證候特點的充分繼承與拓展。

彩色超聲多普勒早已廣泛應用于CVI的診斷，其診斷大隱靜脈曲張患者深靜脈瓣膜功能的準確率高達98.5%[2]。而且已經(jīng)實現(xiàn)了對病變部位皮下組織的結構、厚度、質地、彈性等指標的檢測，其中皮下筋膜彈性指數(shù)的測定是建立在超聲彈性成像技術(Ultrasonic Elastography，UE)基礎之上的，是一種全新的超聲診斷技術，能夠通過彈性系數(shù)客觀準確的反映病變組織的結構特點。但是彈性成像結果與超聲醫(yī)師主觀因素的影響關系密切[9]。研究表明，操作者施壓大小及頻率成為實時組織彈性成像（RTE）的主要影響因素[10]。本試驗采取專人專機、多次測量取平均值的方法，一定程度上減少了主觀因素的干擾。

RTE技術屬于典型的助力式彈性成像方法，在外力作用下，將組織發(fā)生的移位轉化為實時彩色圖像，從而計算出彈性指數(shù)[11]。RTE可以有效的分辨不同硬度的物體，但反映的是與周圍組織的相對硬度值[12-13],而且RTE技術無法從體外對深部組織有效施壓，因此不適合對深部臟器病變檢測，目前多用于腺體組織(如乳腺、甲狀腺)腫瘤[14-15]、實質臟器(如肝臟、腎臟)病變[16-17]，以及腔道管壁(如血管壁)[18-20]等相對淺表組織，同樣適用于筋膜的彈性測定，Wu[21]使用RTE測定跖筋膜硬度，肯定了RTE對淺表筋膜彈性成像測定的準確性。使用RTE技術進行肌肉內隔膜注射的案例，證實RTE技術可以明顯提高筋膜和肌肉定位的準確性[22]。也有學者利用RTE技術聯(lián)合常規(guī)超聲作為診斷腕管綜合征的輔助檢查，仍然是通過測定筋膜彈性實現(xiàn)的[23]。

中醫(yī)證型與彩色超聲多普勒影像學特征之間存在相關性。本試驗結果顯示，濕熱證皮溫最高，淺筋膜最厚，筋膜彈性指數(shù)最低。此時正處于組織病理學的急性期，紅細胞滲出、脂肪壞死、炎癥浸潤是主要的病理變化，其中IL-6、VEGF及TGF-1等炎性因子發(fā)揮著重要作用[8,24]，炎性及滲出導致皮膚紅腫疼痛，皮溫偏高，符合祖國醫(yī)學對濕熱的認識。而筋膜彈性的變化，與專家們關于淋巴水腫皮膚彈性研究的結果相似[25]。本試驗數(shù)據(jù)表明，血瘀證的皮膚溫度、淺筋膜厚度和筋膜彈性指數(shù)均處于兩證型之間。此時大量脂肪細胞壞死，炎性細胞減少甚至消失，主要以混合炎性細胞浸潤為主，纖維間隔變性、硬化，真皮萎縮，血管壁增厚，并發(fā)出血和含鐵血黃素沉積現(xiàn)象[8]。這時皮膚紅腫雖然較濕熱證輕，但皮膚卻明顯變硬，顏色加深。祖國醫(yī)學認為，出血、刺痛、瘀斑、皮溫升高、皮膚干燥脫屑等癥狀皆是血瘀證的特點。脾腎陽虛證患者皮溫最低、淺筋膜最薄、深筋膜最厚、彈性指數(shù)最高。脾腎陽虛證屬于LDS的后期辨證，炎性浸潤不明顯，組織纖維化和鐵沉積進一步加重，皮膚及皮下組織明顯萎縮變硬，色素沉著加劇[8]。祖國醫(yī)學認為，此證屬虛實夾雜，本虛標實。雖然陽虛失于溫煦，但是瘀血可以導致局部皮溫升高，所以脾腎陽虛證在三個證型中皮溫最低，但仍然高于周圍正常皮溫。

彩色超聲多普勒可以準確檢測靜脈返流[26]及皮膚組織結構紊亂情況。本試驗結果表明，脾腎陽虛證患者瓣膜返流程度和皮膚組織結構紊亂程度最高；有研究證實，瓣膜損傷程度和皮膚組織結構紊亂程度均隨病情加重而呈現(xiàn)加重趨勢，長時間的返流導致的靜脈高壓是瓣膜功能不斷下降的主要原因[27]，而不斷發(fā)生的炎性反應和脂肪組織的變性壞死等是導致皮膚組織結構層次模糊的主要原因[8,24]。

綜上，不同證型LDS的彩色超聲多普勒影像學特征不同；相同證型的LDS彩色超聲多普勒影像學特征相似。LDS的證型與彩色超聲多普勒影像學特征之間有相關性，彩色超聲多普勒影像學特征有助于LDS的診斷及分型，證實了現(xiàn)有分型的合理性，但是試驗中個別患者的辨證分型與影像學特征不符，又對現(xiàn)有分型的完備性提出了質疑，是否存在更多的證型，需進一步驗證。