周 銳，李克嵩，黃楚栓，莊禮興，△

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院，廣州 510405； 2. 中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053；3. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣州 510405)

貝爾麻痹(Bell palsy)亦稱為貝爾面癱，是因莖乳孔內(nèi)面神經(jīng)非特異性炎癥所致的周圍性面神經(jīng)麻痹[1]。本病多見于20～40歲人群，大多數(shù)為單側(cè)性且急性起病，主要表現(xiàn)為口角歪斜、流涎、講話漏風(fēng)，吹口哨或發(fā)笑時尤為明顯；大約80%的患者在2個月內(nèi)基本恢復(fù)正常，但亦有少數(shù)患者不能恢復(fù)。由于本病主要表現(xiàn)在面部，極大地?fù)p害了患者的個人形象，這對患者的情緒、心理健康及社會活動等造成了嚴(yán)重影響[2]。

臨床上將貝爾麻痹的病程分為急性期、進(jìn)展期、恢復(fù)期和后遺癥期，急性期指發(fā)病7 d內(nèi)，目前在貝爾麻痹的急性期是否使用電針具有爭議性[3-5]。有些醫(yī)家認(rèn)為急性期不可運用電針療法，早期電針干預(yù)會加重面神經(jīng)炎性水腫，同時增加并發(fā)癥的發(fā)病率，甚至出現(xiàn)神經(jīng)壞死等情況。然而有些醫(yī)家認(rèn)為，貝爾面癱急性期使用電針治療可提高療效。

近年來，研究者們越來越關(guān)注貝爾面癱早期干預(yù)的相關(guān)研究，臨床文獻(xiàn)也逐漸增多。本研究小組搜集貝爾麻痹急性期運用電針療法的隨機對照研究，并進(jìn)行累積Meta分析，探討電針在貝爾面癱急性期中運用的有效性及安全性，以期為臨床實踐提供可靠的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

1 數(shù)據(jù)與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

本研究通過計算機檢索Cochrane Library、PubMed、Scopus、EMbase、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)光盤數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方資源數(shù)據(jù)庫、維普中文期刊數(shù)據(jù)庫，檢索時限為2000年1月至2018年2月。

1.2 檢索策略

中文檢索式：(“針刺”或“電針”)并且(“貝爾麻痹”或“貝爾面癱”或“面神經(jīng)炎”或“面神經(jīng)麻痹”或“周圍性面癱”)并且(“急性期”)，英文檢索詞：(“Electroacupuncture”O(jiān)R “Acusector”) and (“Bell palsy” OR “Facioplegia” OR “Facial palsy” OR “Facial paralysis”) and (“Acute”)。采用主題詞和關(guān)鍵詞結(jié)合的方式進(jìn)行檢索，盡量收集全部有關(guān)文獻(xiàn)，同時追蹤檢索參考文獻(xiàn)以補充可能遺漏的文獻(xiàn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

采用中文或英文，文獻(xiàn)類型采用臨床隨機對照試驗(Randomized controlled trial，RCT)，且文獻(xiàn)中數(shù)據(jù)的基線資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)比較，組間均衡性好；診斷為原發(fā)性貝爾面癱且能配合完成研究的患者，性別、年齡、病例來源不限；治療組急性期采用電針治療，對照組急性期采用除電針外的治療方法，如普通針刺、藥物、物理療法等；主要結(jié)局指標(biāo)為有效率或不良反應(yīng)，次要結(jié)局指標(biāo)為痊愈率、痊愈天數(shù)等，同時報道評價結(jié)局指標(biāo)的相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

亨特綜合征；因腦血管疾病、外傷及腫瘤等導(dǎo)致的繼發(fā)性面癱；非臨床隨機對照試驗，如綜述、個案報道、會議通知、經(jīng)驗報道、動物試驗研究等；治療組中電針作為輔助療法；文獻(xiàn)質(zhì)量較差，出現(xiàn)數(shù)據(jù)錯誤、缺失等問題。

1.5 文獻(xiàn)篩選

由兩名研究者獨立閱讀所有檢索文獻(xiàn)，按照既定的納排標(biāo)準(zhǔn)對文獻(xiàn)進(jìn)行篩選，如有分歧進(jìn)行討論或由第三方參與評定。提取符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)，主要內(nèi)容包括：第一作者、題目、發(fā)表年份、隨機化方法、基線比較、樣本含量、干預(yù)措施、療效指標(biāo)、波形選擇、盲法、失訪/退出情況等。

1.6 質(zhì)量評價

采用Jadad量表對納入的RCT文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價[6]，評價內(nèi)容包括隨機化方案(2分)、盲法(2分)、失訪/退出情況(1分)。Jadad量表評分共5分，得分0～2分評為低質(zhì)量，得分3～4分評為中等質(zhì)量，得分5分則評為高質(zhì)量。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

運用STATA13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，首先運用Q檢驗與I2檢驗對納入研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗，當(dāng)P>0.10提示各研究效應(yīng)量間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性或異質(zhì)性較小，當(dāng)P<0.10提示各研究效應(yīng)量間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性。當(dāng)I2=0%時可認(rèn)為各研究是同質(zhì)的，I2在(%,25%)之間時異質(zhì)性可忽略；I2在[25%,50%)之間時提示存在中度異質(zhì)性；I2在[50%,75%)之間時提示存在較大異質(zhì)性；I2在[75%,100%)之間時提示存在不可忽略的異質(zhì)性。若異質(zhì)性較大，可行亞組分析或Meta回歸分析。采用優(yōu)勢比(Odds ratio，OR)或危險比(Relative risk,RR)作為效應(yīng)尺度，用95%可信區(qū)間(Confidence intervals，CI)表示，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

運用Egger回歸檢測潛在的發(fā)表偏倚，若P>0.05則提示存在發(fā)表偏倚的風(fēng)險較小；若P<0.05提示可能存在發(fā)表偏倚，則使用剪補法和敏感性分析檢驗研究結(jié)果的穩(wěn)定性。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索

共檢索出相關(guān)文獻(xiàn)287篇，包括中文文獻(xiàn)243篇，英文文獻(xiàn)44篇。采用NoteExpress軟件剔除重復(fù)文獻(xiàn)168篇，閱讀標(biāo)題排除臨床經(jīng)驗8篇，動物實驗18篇，文獻(xiàn)綜述17篇，個案報道9篇；初步閱讀余下文獻(xiàn)，排除研究方法學(xué)質(zhì)量差、無詳細(xì)數(shù)據(jù)、干預(yù)措施不符合要求的文獻(xiàn)后剩余19篇，進(jìn)一步詳細(xì)閱讀19篇文獻(xiàn)，檢查數(shù)據(jù)及統(tǒng)計方法，最終納入中文文獻(xiàn)12篇。

2.2 納入文獻(xiàn)的基本資料

表1顯示，納入文獻(xiàn)的基本信息。

2.3 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價

表2顯示，使用Jadad量表對納入的RCT文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價，在隨機化方案評價中，周衛(wèi)紅[8]、林敏[11]未具體描述隨機化方案，為高風(fēng)險，評為0分，其余研究皆采用標(biāo)準(zhǔn)化隨機方案，為低風(fēng)險，故評為2分；所有文獻(xiàn)均未提及盲法。周衛(wèi)紅[8]、林敏[11]隨機化方案為高風(fēng)險，評為0分；其余研究運用了標(biāo)準(zhǔn)隨機化方案，故評1分。失訪/退出情況方面，張中一[9]治療組和對照組各脫落6例，王照欽[14]治療組脫落2例，對照組脫落1例，其中2例因使用其他療法脫落，1例因出差脫落；其余文獻(xiàn)均不存在病例缺失的情況，故皆評為1分。納入文獻(xiàn)大多為中等質(zhì)量，有效地降低了本研究結(jié)果的偏倚風(fēng)險。

2.4 異質(zhì)性檢驗

表3顯示，對所有結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗，其中總有效率Q=1.81，I2=0%，提示異質(zhì)性較小或無，選取固定效應(yīng)模型；痊愈率Q=1.06，I2=0%，提示異質(zhì)性較小或無，選取固定效應(yīng)模型；痊愈時間Q=7.41，I2=46.1%，因樣本量較小時，I2檢驗較Q檢驗敏感[19]，故考慮可能存在中度異質(zhì)性，選用隨機效應(yīng)模型；不良反應(yīng)率Q=0.88，I2=0，樣本量較小，以I2檢驗指標(biāo)為主，選用固定效應(yīng)模型。

表1 納入文獻(xiàn)的基本信息

注：①有效率；②不良反應(yīng)；③痊愈時間；④面神經(jīng)功能評定法(HB)；⑤面神經(jīng)功能TFCS評分；⑥神經(jīng)功能缺損評分；⑦面神經(jīng)麻痹程度；⑧面神經(jīng)肌電圖

表2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評價

表3 各結(jié)局指標(biāo)異質(zhì)性檢驗

2.5 總有效率的累積Meta分析

圖1顯示，共有10篇[8-10,12-18]納入文獻(xiàn)報道總有效率，累計樣本量815例，經(jīng)異質(zhì)性檢驗提示，各研究的總有效率無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性；故以發(fā)表時間為序，對納入文獻(xiàn)進(jìn)行累積Meta分析。累積Meta分析提示，初次證明貝爾麻痹急性期使用電針治療的總有效率優(yōu)于對照組的時間是2006年；隨著時間的推移，合并效應(yīng)值OR波動于[3.55,4.22]之間，但可信區(qū)間逐漸縮窄，提示精確性逐漸提高。最終累積效應(yīng)值OR為3.57，95%CI[2.11，6.04]，可以認(rèn)為貝爾麻痹急性期運用電針治療的總有效率優(yōu)于對照組。

圖1 總有效率累積Meta分析比較

2.6 痊愈率的累積Meta分析

納入文獻(xiàn)共有10篇[8-10,12-18]報道了痊愈率，累計樣本量815例，經(jīng)異質(zhì)性檢驗提示，納入文獻(xiàn)的痊愈率無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性；故以發(fā)表時間為序，對納入研究報道的痊愈率進(jìn)行累積Meta分析。圖2顯示，初次證明貝爾麻痹急性期使用電針治療的痊愈率優(yōu)于對照組的時間是2006年；隨著時間推移，累積效應(yīng)值OR逐漸降低且趨于穩(wěn)定，可信區(qū)間逐漸縮窄，提示研究結(jié)果的精確性逐漸增加。最終累積效應(yīng)值OR為3.17，95%CI[2.35,4.29]，可以認(rèn)為貝爾麻痹急性期運用電針治療的痊愈率優(yōu)于對照組。

圖2 痊愈率累積Meta分析

2.7 痊愈時間的累積Meta分析

圖3顯示，納入文獻(xiàn)共有5篇[7-9,12,17]報道痊愈時間，累計樣本439例。執(zhí)行Meta分析提示，Q=7.41，P=0.116，I2=46.1%>25%；考慮可能存在中度異質(zhì)性，故選擇隨機效應(yīng)模型，按文獻(xiàn)發(fā)表年份進(jìn)行累積Meta分析?？傮w上貝爾麻痹急性期電針干預(yù)的痊愈時間比對照組痊愈時間短，累積的點估計值相對穩(wěn)定，但可信區(qū)間的變化無明顯規(guī)律性，易變性較高，提示小樣本量的研究更容易受隨機誤差影響，增加研究結(jié)果的變異性[20]。

2.8 短期不良反應(yīng)Meta分析

納入文獻(xiàn)中共有5篇[7,9,11,14-15]報道不良反應(yīng)，累計樣本量407例。其中，陳穎[7]報道治療組有1例出現(xiàn)并發(fā)癥，對照組有3例；張中一[9]報道對照組有2例病情加重，治療組未出現(xiàn)不良反應(yīng)；林敏[11]報道治療組2例出現(xiàn)并發(fā)癥，對照組有3例；魏巍[14]報道治療組1例出現(xiàn)出血，對照組出現(xiàn)血腫和出血各1例；蔣學(xué)余[15]報道治療組和對照組各有1例出現(xiàn)面肌痙攣。執(zhí)行Meta分析，異質(zhì)性檢驗Q=0.88，P=0.928，I2=0%，同質(zhì)性可，選取固定效應(yīng)模型，合并RR為0.48，95%CI[0.18,1.29]，P=0.144>0.05，可信區(qū)間跨越無效線，提示治療組和對照組短期不良反應(yīng)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明在短期內(nèi)貝爾麻痹急性期的電針干預(yù)不會增加不良反應(yīng)的發(fā)病率。

圖3 痊愈時間的累積Meta分析 圖4 根反應(yīng)的Meta分析

圖4 不良反應(yīng)的Meta分析

2.9 發(fā)表偏倚檢驗

表4圖5～8顯示，運用Egger回歸法對各結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行發(fā)表偏倚檢驗。Egger檢驗示，總有效率、痊愈率、痊愈時間、短期不良反應(yīng)的P值均大于0.05，提示各項指標(biāo)不存在發(fā)表偏倚或存在發(fā)表偏倚的可能性較小，并繪制Egger檢驗回歸圖。

表4 各結(jié)局指標(biāo)發(fā)表偏倚檢驗

圖5 總有效率Egger檢驗回歸圖

圖6 痊愈率Egger檢驗回歸圖

圖7 痊愈時間Egger檢驗回歸圖

圖8 短期不良反應(yīng)Egger檢驗回歸圖

3 討論

貝爾麻痹的發(fā)病原因目前尚無確切定論，大多數(shù)認(rèn)為可能與病毒感染、自身免疫有關(guān)。本病的病理主要是面神經(jīng)炎癥、水腫，受壓迫的面神經(jīng)髓鞘腫脹、脫失；病變持續(xù)時間越長則面神經(jīng)的損傷越大，導(dǎo)致病程延長，并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險增加。因此，治療的關(guān)鍵在于盡早減輕面神經(jīng)的炎癥和水腫，防止神經(jīng)變性。關(guān)于貝爾麻痹急性期能否使用電針的爭議，持反對態(tài)度的學(xué)者認(rèn)為，急性期給予電針治療會增加面部肌肉的負(fù)荷，加重面神經(jīng)水腫，對病情及預(yù)后造成不良影響；林敏[11]研究發(fā)現(xiàn)，貝爾麻痹急性期使用電針治療遠(yuǎn)期預(yù)后較差，3個月后并發(fā)癥的發(fā)病率明顯高于普通針刺組。然而有學(xué)者[21-23]研究認(rèn)為，電針刺激可抑制炎癥滲出，促進(jìn)水腫吸收，加速面神經(jīng)的修復(fù)，從而縮短病程、改善預(yù)后。目前，關(guān)于該爭議仍未有權(quán)威、統(tǒng)一的結(jié)論，臨床上迫切需要可靠的循證依據(jù)加以證明。

本研究通過檢索多個數(shù)據(jù)庫，嚴(yán)格按照納排標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)篩選，最終納入12篇臨床隨機對照試驗，總樣本量1025例。基于累積Meta模型分析貝爾麻痹急性期運用電針的可行性，對總有效率及痊愈率進(jìn)行累積Meta分析發(fā)現(xiàn)，貝爾麻痹急性期使用電針治療可提高總有效率及痊愈率，且隨時間推移，2項指標(biāo)的點估計值均趨于穩(wěn)定，95%可信區(qū)間逐漸縮窄，精確度不斷提高。對痊愈時間進(jìn)行累積Meta分析發(fā)現(xiàn)，貝爾麻痹急性期運用電針可有效縮短痊愈時間；然而，納入文獻(xiàn)及樣本量較少等原因使得該項指標(biāo)累積的可信區(qū)間存在易變性，不能體現(xiàn)出隨時間的變化趨勢。對短期不良反應(yīng)的Meta分析發(fā)現(xiàn)，在短期內(nèi)，貝爾麻痹急性期的電針干預(yù)不會增加不良反應(yīng)的發(fā)病率。運用Egger回歸法對各結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行發(fā)表偏倚檢驗，結(jié)果顯示各項指標(biāo)存在發(fā)表偏倚的可能性小，表明納入文獻(xiàn)數(shù)據(jù)可信度較高。綜上，本研究表明貝爾麻痹急性期使用電針治療可以提高臨床療效，且對疾病的短期預(yù)后無不良影響。

然而本研究小組人員通過閱讀文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，在納入文獻(xiàn)的研究方法學(xué)方面，所有研究均未提及盲法且隨訪較少，對選擇偏倚、實施偏倚及測量偏倚控制較差，一定程度上影響了本研究結(jié)論的循證依據(jù)等級。因此，仍需要更多高質(zhì)量、多中心、大樣本的研究加入，對研究結(jié)果進(jìn)一步論證。其次，現(xiàn)有的臨床研究主要關(guān)注電針干預(yù)時期的波形選擇和療效，而對于電針刺激量控制、疾病的遠(yuǎn)期預(yù)后等重要因素尚無深入研究，納入文獻(xiàn)中只有1篇報道貝爾麻痹急性期運用電針的遠(yuǎn)期預(yù)后，多篇文獻(xiàn)僅提及貝爾麻痹急性期需控制刺激量，這些因素對于評估貝爾麻痹急性期運用電針的可行性具有重要意義。希望日后會有更優(yōu)質(zhì)、更完善的隨機對照研究發(fā)表，以供系統(tǒng)地論證貝爾麻痹急性期運用電針的可行性。