李彩福，王夢玉

（麗水學(xué)院醫(yī)學(xué)與健康學(xué)院，浙江 麗水 323000）

護理學(xué)是一門實踐性、應(yīng)用性很強的學(xué)科，這一專業(yè)特點要求其必須重視實踐教學(xué)，側(cè)重培養(yǎng)學(xué)生臨床思維以及實踐能力、應(yīng)變能力、創(chuàng)新能力[1]。由于傳統(tǒng)護理實踐教學(xué)只是單純傳授操作技能，缺乏創(chuàng)新性綜合性實驗教學(xué)內(nèi)容，導(dǎo)致學(xué)生臨床思維能力和創(chuàng)新能力較差。我院自2014年與瑞典耶夫勒大學(xué)合作開展護理學(xué)本科教育項目后，就制訂了一套符合護理學(xué)專業(yè)人才培養(yǎng)規(guī)律、具有創(chuàng)新性的培養(yǎng)模式。然而，任何一套成熟的培養(yǎng)模式都需要具體的實踐環(huán)節(jié)作為載體，以檢驗培養(yǎng)質(zhì)量、價值與意義。經(jīng)過近幾年的認真摸索與探究，筆者以為以護理專業(yè)校內(nèi)創(chuàng)新實踐基地為載體，圍繞“六位一體”實踐教學(xué)體系，突顯護理人才國際化特色，不僅契合創(chuàng)新性護理人才培養(yǎng)模式的內(nèi)在要求，也是建立健全護理本科教育體系的關(guān)鍵所在。為此，筆者擬從學(xué)理與實踐等層面具體展開論證。

1 理論依據(jù)

皮亞杰[2]建構(gòu)主義理論強調(diào)學(xué)習(xí)的主動性，強調(diào)協(xié)作會話的作用，強調(diào)學(xué)習(xí)情境的創(chuàng)設(shè)，強調(diào)信息資源的支持；教育家約翰·杜威提出了“從做中學(xué)”的教育思想，認為探究是主體在與某種情境相聯(lián)系時所產(chǎn)生的解決問題的行動[3]；霍華德·加德納提出的多元智能理論的核心目的是開發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)潛能，使其達到最大限度，在教學(xué)過程中開發(fā)學(xué)生創(chuàng)新能力，培養(yǎng)學(xué)生獨立獲取知識能力，最終達到提高綜合素質(zhì)的教學(xué)目的[4]。本實踐教學(xué)體系以皮亞杰、杜威和加德納的理論為指導(dǎo)，旨在探究“如何創(chuàng)造學(xué)生主動參與、自主協(xié)作的方式方法，從而建構(gòu)一套科學(xué)的‘六位一體’實踐教學(xué)體系”。

2 “六位一體”實踐教學(xué)體系

“六位一體”實踐教學(xué)體系中的“六位”是指早期持續(xù)接觸臨床、實驗分層教學(xué)、護理技能實訓(xùn)、臨床綜合技能考核、暑期社會實踐和實驗室開放項目6個實踐教學(xué)環(huán)節(jié)，“一體”則指實踐教學(xué)評價方法。

2.1 “六位”的內(nèi)涵

2.1.1 早期持續(xù)接觸臨床 通過早期持續(xù)接觸臨床實現(xiàn)學(xué)生實踐能力和綜合素質(zhì)的全程、全面培養(yǎng)。所謂早期接觸臨床，是指從入學(xué)開始就讓學(xué)生接觸患者、接觸臨床、接觸護理，將學(xué)生盡早帶入護理人員角色，熟悉醫(yī)院的工作環(huán)境，了解護理工作程序，感知護理職業(yè)理念，并通過臨床實踐了解護理人際溝通的重要性，掌握與患者溝通的技巧，理解患者及其家屬的感受和需求，為護理職業(yè)規(guī)劃奠定良好基礎(chǔ)。通過早期接觸臨床，學(xué)生對護理專業(yè)有了初步認識，再通過臨床實踐培養(yǎng)護理職業(yè)情感，形成正確的護理價值觀。

持續(xù)接觸臨床則是學(xué)生從一年級開始一直持續(xù)到四年級畢業(yè)實習(xí)階段，即一年級早期接觸臨床，二、三年級定期接觸臨床，主要通過臨床見習(xí)學(xué)習(xí)具體臨床技術(shù)，以求達到理想的效果。具體言之，一是通過定期接觸臨床讓學(xué)生熟練掌握基本護理技術(shù)及有關(guān)?？谱o理技術(shù)，從而具備規(guī)范化操作能力；二是學(xué)習(xí)專業(yè)護理程序以合理制訂護理計劃，提高護理水平，從而對患者實施整體護理；三是學(xué)會正確書寫護理計劃，提高健康教育能力，繼而可以熟練運用所學(xué)知識對患者展開健康教育；四是了解和學(xué)習(xí)護理新技術(shù)、新進展。

四年級有40周的臨床實習(xí)。實習(xí)是護理專業(yè)教學(xué)的重要組成部分，是課堂教學(xué)、實驗教學(xué)與臨床實踐結(jié)合的重要環(huán)節(jié)，是實現(xiàn)培養(yǎng)目標的有效途徑。在此階段，學(xué)生必須完成內(nèi)科、外科、重癥監(jiān)護室、手術(shù)室、婦產(chǎn)科、兒科、急診科以及社區(qū)（精神科）輪轉(zhuǎn)實習(xí)。其中臨床科室畢業(yè)實習(xí)成績?yōu)楦骺剖覍嵙?xí)成績的平均分，社區(qū)（精神科）畢業(yè)實習(xí)成績則是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)考核成績（50%）和精神科實習(xí)成績（50%）的總和。

2.1.2 實驗分層教學(xué) 重組實驗課程體系，注重學(xué)生實踐技能、動手能力以及綜合素質(zhì)培養(yǎng)。把專業(yè)課實驗分為專業(yè)基礎(chǔ)課實驗、專業(yè)核心課實驗和專業(yè)人文課實驗3個體系，優(yōu)化課程內(nèi)容，把實驗分為基本驗證型、綜合設(shè)計型和研究創(chuàng)新型3個類型。

（1）基本驗證型實驗是基本護理技能操作實驗，旨在提高學(xué)生實際動手能力。如基礎(chǔ)護理學(xué)中的吸氧、靜脈輸液、導(dǎo)尿術(shù)等實驗。（2）綜合設(shè)計型實驗是依據(jù)臨床案例設(shè)計的，把相關(guān)課程實驗內(nèi)容進行整合，在實驗課前給出案例和學(xué)習(xí)目標，同時學(xué)生還需進行文獻查閱。如內(nèi)科護理學(xué)中慢性阻塞性肺疾病呼吸困難患者案例，可以結(jié)合基礎(chǔ)護理學(xué)中的給氧護理和健康評估中呼吸困難的評估兩個知識點，根據(jù)實驗?zāi)繕俗灾髟O(shè)計“患者呼吸困難程度評估與給氧護理”實驗，實驗過程包括評估、實驗方法、實驗物品準備、護理技能操作、實驗效果評價以及實驗報告的撰寫等。通過綜合設(shè)計型實驗，學(xué)生臨床思維與實踐能力得到了培養(yǎng)。（3）研究創(chuàng)新型實驗主要是鼓勵學(xué)生參與科學(xué)研究活動，并引導(dǎo)其自主創(chuàng)新，培養(yǎng)探索精神和創(chuàng)新能力。這是學(xué)校進行創(chuàng)新性教育、提高學(xué)生創(chuàng)新能力的有效途徑[5-6]，通常主要在課程教學(xué)和第二課堂活動中開展，并在“新苗人才”計劃、“挑戰(zhàn)杯”大學(xué)生課外學(xué)術(shù)科技作品競賽、大學(xué)生學(xué)科競賽、大學(xué)生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)訓(xùn)練計劃項目等活動中培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)新意識。

2.1.3 護理技能實訓(xùn) 護理技能實訓(xùn)主要在學(xué)生畢業(yè)實習(xí)前2周進行，通過實訓(xùn)提高學(xué)生各項護理技術(shù)操作能力、綜合護理能力以及實踐能力，評估學(xué)生各項基本護理操作掌握程度，為其盡快適應(yīng)實習(xí)奠定基礎(chǔ)。護理技能實訓(xùn)的基本思想是突出重點操作，熟悉各項基本操作，緊密結(jié)合臨床，調(diào)動學(xué)生自主學(xué)習(xí)的積極性；加強實踐考核，注重學(xué)生綜合素質(zhì)培養(yǎng)；通過集中演練強化技能水平，同時又使學(xué)生在實踐中鞏固已學(xué)內(nèi)容，逐漸熟悉護理環(huán)境，盡早進入角色，拉近學(xué)生與崗位的距離。

實訓(xùn)主要內(nèi)容分為基礎(chǔ)護理技術(shù)操作和?？谱o理技術(shù)操作，共10個項目，具體包括各種注射法（肌內(nèi)注射法、皮內(nèi)注射法、皮下注射法、周圍靜脈輸液法、微泵使用），無菌技術(shù)6項操作，留置導(dǎo)尿術(shù)，隔離技術(shù)，生命體征測量法，各種吸氧法，吸痰法，鼻飼法，雙人CPR，外科引流管護理、內(nèi)科?？谱o理技術(shù)（心肺聽診、指測血糖、體格檢查、叩肺），手術(shù)室各項技術(shù)。實訓(xùn)模式主要為“教師示教—學(xué)生回示—練習(xí)—教師小結(jié)”，要求學(xué)生各項操作均過關(guān)。與此同時，還采用討論式、體驗式、角色扮演、情景模擬等教學(xué)方法，增加設(shè)計性與綜合性訓(xùn)練，以培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)新能力及應(yīng)用理論知識和操作技能解決實際問題能力。

2.1.4 臨床綜合技能考核 采用項目教學(xué)法，設(shè)計項目任務(wù)，要求學(xué)生將護理學(xué)專業(yè)知識進行整合，運用多學(xué)科知識進行案例分析，以解決臨床實際問題，從而達到培養(yǎng)學(xué)生綜合能力的目的[7]。臨床綜合技能考核主要運用在專業(yè)課程中，由案例項目匯報、案例導(dǎo)入式專科技能培訓(xùn)、反思式臨床見習(xí)、情景模擬訓(xùn)練、泛雅網(wǎng)絡(luò)平臺學(xué)習(xí)5個方面構(gòu)成。

（1）案例項目匯報：布置案例任務(wù)，學(xué)生以小組為單位，借由概念圖或思維導(dǎo)圖方式分析患者主要的醫(yī)療診斷，識別護理問題，列出護理診斷，并通過分類組織信息，圍繞護理診斷將支持這些診斷的主客觀評估資料安排好位置，列出相應(yīng)的干預(yù)措施。根據(jù)需要畫出不同類型的連線，寫好連接詞，解釋彼此間的關(guān)系，形成有意義的命題。（2）案例導(dǎo)入式專科技能培訓(xùn)：布置技能培訓(xùn)任務(wù)，針對給定案例，培訓(xùn)該專科所需的臨床操作技能。（3）反思式臨床見習(xí)：布置臨床見習(xí)項目任務(wù)，組織學(xué)生進行反思式臨床見習(xí)，對比所學(xué)理論知識與臨床實際所見所學(xué)的差異，鼓勵學(xué)生在見習(xí)過程中對患者提供健康指導(dǎo)，體現(xiàn)人文關(guān)懷，并將健康指導(dǎo)感受及患者臨床表現(xiàn)運用到情景模擬中。（4）情景模擬訓(xùn)練：布置情景模擬項目任務(wù)，學(xué)生根據(jù)案例以角色扮演等形式分析患者出現(xiàn)了何種情況，應(yīng)予以何種護理操作，時刻體現(xiàn)人文關(guān)懷。（5）泛雅網(wǎng)絡(luò)平臺學(xué)習(xí)：建設(shè)泛雅網(wǎng)絡(luò)平臺，完善各門專業(yè)課程的網(wǎng)絡(luò)資源，有效支持學(xué)生自主學(xué)習(xí)與小組合作學(xué)習(xí)；完善教學(xué)設(shè)計，制作?？萍寄懿僮魑⒁曨l供學(xué)生反復(fù)觀看學(xué)習(xí)，同時上傳各小組情景模擬視頻，供小組間互評、學(xué)習(xí)；加強平臺數(shù)據(jù)分析，評價學(xué)生學(xué)習(xí)狀況并尋找問題所在；建設(shè)學(xué)生在線論壇，方便學(xué)生互動討論，對學(xué)生討論中存在的問題及時予以解答。

2.1.5 暑期社會實踐 在社會實踐中，學(xué)生將所學(xué)醫(yī)學(xué)知識用于實際操作并內(nèi)化于心，既可以體會“醫(yī)者仁心”的具體含義與不易堅守，也可以在了解民情、與人溝通過程中學(xué)習(xí)醫(yī)患溝通技巧，從而提升專業(yè)水平、綜合素質(zhì)與創(chuàng)新能力[8]。暑期社會實踐主要以團隊形式開展，一名學(xué)生只能參加一個社會實踐團隊項目，保證本科4年集中參加一次有組織的暑期社會實踐活動。實踐活動類型多樣，包括志愿服務(wù)、社會調(diào)研、科研實驗等。如低年級學(xué)生可參加“家燕歸巢”項目，加入“獻愛心助醫(yī)療”醫(yī)療服務(wù)團，隊員分2組，一組在社區(qū)街道，分設(shè)兩個便民點，為市民測量血壓并普及相關(guān)醫(yī)療知識；另一組到當?shù)厝嗣襻t(yī)院，引導(dǎo)患者自主完成掛號、繳費等。高年級學(xué)生可參加“急救先鋒”暑期實踐隊，開展“四進”（進鄉(xiāng)村、進學(xué)校、進企業(yè)、進社區(qū)）急救知識普及活動，組織“愛心義診”活動，為村民測量血壓和血糖。實踐隊員挨家挨戶走訪，通過問卷形式了解村民急救知識掌握情況等。

2.1.6 實驗室開放項目 實驗室開放項目是為進一步深化實踐教學(xué)改革，培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)新精神和實踐能力而設(shè)計的。該項目以學(xué)生為主體，要求學(xué)生靈活運用已學(xué)過的理論和實驗方法，在儀器設(shè)備上自主進行實驗設(shè)計、研究和處理實驗中出現(xiàn)的問題。如護理床邊綜合能力實驗項目，結(jié)合臨床真實案例和情景來設(shè)計評估、臨床判斷、護理計劃、護理操作和人際溝通、健康教育、應(yīng)急處理等。本項目通過對學(xué)生進行床邊綜合能力培訓(xùn)，旨在提高其護理評估能力和觀察病情能力，培養(yǎng)溝通交際和健康教育能力，提高評判性思維能力和解決問題能力，發(fā)揮學(xué)生的主觀能動性，增強工作自信心，最終提高學(xué)生的“三基”理論及操作水平。

2.2 “一體”的內(nèi)涵

實踐教學(xué)評價以能力為導(dǎo)向，對學(xué)生實踐教學(xué)各個階段的表現(xiàn)進行全面評價。采用量化考核方式，如OSCE、CCS、MiniCEX等，綜合評價學(xué)生的知識、技能和態(tài)度[9]。教學(xué)效果評價以形成性評價為主、終結(jié)性評價為輔，通過組內(nèi)評價、組間互評、教師點評等方式對學(xué)生學(xué)習(xí)情況進行評價，著重凸顯學(xué)生的批判性思維、分析解決問題能力、自主學(xué)習(xí)能力及對臨床護理綜合技能的掌握。同時，舉辦學(xué)生座談會，進一步了解學(xué)生知識掌握、小組合作等情況，更客觀地評價學(xué)生的最終學(xué)習(xí)效果。

3 實踐成效

從2014年至今，經(jīng)過多年的實踐，我院“六位一體”實踐教學(xué)模式在國際化護理本科人才培養(yǎng)中發(fā)揮了重要作用，使得傳統(tǒng)“灌輸性”實踐教學(xué)變成啟發(fā)性、探究性、創(chuàng)新性實踐活動，學(xué)生從被動進行實驗操作變?yōu)橹鲃铀伎?、積極探索，凸顯了學(xué)生在教學(xué)中的主體地位，培養(yǎng)了臨床思維、分析問題、解決問題和創(chuàng)新能力。由我院學(xué)生自行設(shè)計并完成的“新型口腔護理清潔器的研制”“便攜式暖手寶制作”等創(chuàng)新性實驗項目，獲批為全國大學(xué)生創(chuàng)新訓(xùn)練項目，獲得了浙江省大學(xué)生“挑戰(zhàn)杯”課外學(xué)術(shù)科技作品獎。

我院開展的畢業(yè)生社會需求與培養(yǎng)質(zhì)量跟蹤調(diào)查、畢業(yè)生中期職業(yè)發(fā)展評價結(jié)果顯示，學(xué)生護理專業(yè)技能符合所在單位的護理工作要求，綜合素養(yǎng)較好，英語水平高，受到了用人單位的一致好評。在2018年全國護士執(zhí)業(yè)資格考試中，我院學(xué)生通過率達到97.66%，就業(yè)率達到了100.00%，且均在三甲醫(yī)院。不過，我院“六位一體”實踐教學(xué)模式雖然具有重要的價值與意義，但仍存在一些問題，長期成效究竟如何還需進一步考證。實踐過程中的一些問題，如學(xué)生基礎(chǔ)知識儲備不足，資料查閱、實驗設(shè)計和實驗準備耗時較多等，還需在未來的護理實踐教學(xué)中進一步探索和解決。