熊 靜，張 婕，容 偉，吳林洙

（昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院，云南 昆明 650101）

基于崗位勝任力的住院醫(yī)師規(guī)培在歐美國家已經形成科學完善的體系，我國住院醫(yī)師崗位勝任力培養(yǎng)體系也在不斷建設和完善當中?！秶抑虚L期教育改革和發(fā)展規(guī)劃綱要（2010—2020年）》提出，醫(yī)學人才培養(yǎng)最核心的內容是崗位勝任力。2014年，《關于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的指導意見》明確指出，基于能力的教育或崗位勝任力培養(yǎng)是住院醫(yī)師培訓的核心內容。醫(yī)學生崗位勝任力包括處理病人能力（臨床推理能力）、基于實踐的學習能力（信息處理能力）、人際關系和交流能力、職業(yè)素質、基于整體的實踐能力（協(xié)同能力）[1]。神經系統(tǒng)疾病具有病情復雜、表現(xiàn)多樣、學科發(fā)展迅速的特點。神經系統(tǒng)疾病病人具有一定的特殊性，比如老年病人多、合并精神行為異常和智力障礙的病人多、危重癥多，對神經內科醫(yī)師醫(yī)學人文素養(yǎng)提出較高要求。臨床帶教教師將神經病學專業(yè)技能培養(yǎng)、醫(yī)學人文能力和醫(yī)學教育有機結合，啟發(fā)規(guī)培住院醫(yī)師自我提升與終身學習，對提升神經內科規(guī)培住院醫(yī)師崗位勝任力和職業(yè)發(fā)展水平具有重要作用。

1 樹立以崗位勝任力為導向的教學理念

以崗位勝任力為導向教學是醫(yī)學教育改革的方向，是指以學生為中心、教學為基礎，倡導跨專業(yè)教育與團隊合作，基于網絡的教學與管理。2016年版《本科醫(yī)學教育標準——臨床醫(yī)學專業(yè)》要求課程計劃體現(xiàn)加強基礎、培養(yǎng)能力、注重素質和發(fā)展個性的原則，根據學生學業(yè)進展情況，提供個性化學業(yè)指導和咨詢，醫(yī)學院校應該使每位學生都能夠早期接觸臨床并更多地接觸病人，根據不同學習階段，合理安排學生進行不同內容的臨床技能培訓，為學生以及其他專業(yè)的醫(yī)療人員提供跨專業(yè)學習的機會。

神經內科規(guī)培住院醫(yī)師崗位勝任力培養(yǎng)目標是達到神經內科?？谱≡横t(yī)師水平，基本掌握神經內科門診、急診常見疾病的診斷和處理方法，正確診治神經內科常見病和急癥，具有綜合處理問題的能力、決策和組織實施的能力、不斷學習與創(chuàng)新能力以及良好的職業(yè)道德和較強的人際溝通能力[2-3]。

在這種轉化式學習過程中，教師是信息傳遞者（講師和臨床帶教教師），資源開發(fā)者（學習資源的創(chuàng)造者、學習指南的編寫者），計劃者（課程計劃者、教學大綱計劃者），評價者（評價學生、評價課程），榜樣（工作場所、教師的模范作用）和促進者（學習的促進者）。以崗位勝任力為導向的教學要求教師結合學生需求，營造學習氛圍、提供學習資源和工具，賦予學生責任，引導學生通過自主學習、協(xié)作學習，培養(yǎng)和發(fā)展解決問題、協(xié)作、創(chuàng)新能力，獲得積極的情感體驗。同時，一對一教學也有助于臨床帶教教師了解住院醫(yī)師性格、開發(fā)其潛能，設計個性化教學內容，引導他們選擇適合自身發(fā)展的專業(yè)方向。

2 以提升崗位勝任力為目標進行臨床教學設計

神經病學知識涵蓋面廣，更新快，臨床思維方式有別于其他學科，臨床教學設計直接影響住院醫(yī)師規(guī)培質量，包括理論知識、操作技能和科研能力等方面。

在以崗位勝任力為導向的教學中，教師的作用是提供學習資源，針對學生需求開展個體化教育，教師由授課者變?yōu)閷W習過程中的幫助者和指導者。這就需要教師不斷豐富神經病學教育資源，包括編制學習指南，建設PBL教學案例庫、臨床影像資料庫，提供在線醫(yī)學信息資源[4]等。學生根據學習指南，按照自己的學習節(jié)奏，通過觀看視頻、PPT等獲得必要的知識。在線視頻的時間一般不超過15分鐘，至少包含一個自我評估問題或案例，旨在鼓勵學習者反思，為臨床TBL和CBL教學做準備[5]。

教師幫助住院醫(yī)師建立神經系統(tǒng)疾病認知模型，培養(yǎng)其分析、評估和創(chuàng)造能力。通過以提高崗位勝任力為導向的神經病學PBL教學案例，創(chuàng)建真實臨床情境，選取具有典型癥狀表現(xiàn)的神經系統(tǒng)疾病，從癥狀入手，教師按照疾病臨床診治思路，設計一系列問題，涵蓋整體診治、醫(yī)患溝通和人文關懷，引導住院醫(yī)師自主分析，幫助他們構建神經內科疾病認知模型，將醫(yī)學技能培養(yǎng)與醫(yī)學人文教育有機結合在一起。

要將醫(yī)學人文教育貫穿臨床教學全程。人文精神、醫(yī)療衛(wèi)生職業(yè)精神是臨床醫(yī)師崗位勝任力的重要組成部分；溝通交流能力、危機處理能力、團隊合作精神、臨床工作態(tài)度等，也是神經系統(tǒng)疾病整體治療的一部分。臨床帶教教師要避免培訓的盲目性，從病例出發(fā)，分析針對此類疾病病人的溝通方法和人文關懷細節(jié)。通過臨床帶教教師的醫(yī)療行為、醫(yī)患溝通技巧和對待生命的態(tài)度，使住院醫(yī)師在耳濡目染中形成良好醫(yī)德醫(yī)風，培養(yǎng)醫(yī)學人文精神。

3 采取以主動學習為主的混合式教學

臨床帶教教師在規(guī)培過程中采取以主動學習為主的混合式教學，實行積極的主動學習策略（如翻轉課堂、以病例為中心、角色扮演、情景學習等），利用各種先進的教學方法和教學手段（啟發(fā)式教學、交互式學習）。這個過程強調住院醫(yī)師自主學習，以培養(yǎng)臨床思維、分析和解決問題能力，而教師的作用主要是引導、設計、組織、評價和改進。

翻轉課堂已被成功引入高等教育，通過學生間的互動促使其反思。利用網絡平臺建立翻轉課堂，補充學習資源。在神經病學見習和實習中引入翻轉課堂，可以提高學生學習成績。多數(shù)學生認為，觀看視頻為神經病學臨床見習做了準備，特別是在神經系統(tǒng)的體格檢查方面。由于醫(yī)學教育的特殊性，學生無法達到無師自通，將在線學習和面對面教學相結合（即混合式學習）更為有利[5]。面對面教學強調在教師引導下的學生對知識的應用和學習，而不僅是對知識的單純記憶。培訓方法上除了教師帶教，管理病人，參與病房、門診、急診工作外，還增加了團隊式教學、教學查房、教學小講課、病例討論、專題討論等多種教學形式，促進學生制訂個人學習計劃，主動學習。

PBL教學法是臨床教學的重要方法，其核心是通過臨床問題激發(fā)學生學習興趣，提高學習效率，促進學生探索，培養(yǎng)學生持續(xù)學習的習慣以及團隊協(xié)作意識[6]。將基礎教學和臨床實踐相結合，對住院醫(yī)師進行啟發(fā)式教學，可以全面提高住院醫(yī)師規(guī)培質量[7]。在實際運用中，存在臨床帶教教師全面介紹疾病診斷治療過程，卻忽視住院醫(yī)師自主學習能力培養(yǎng)問題，不利于創(chuàng)新思維和解決臨床問題能力培養(yǎng)。PBL教學要以住院醫(yī)師為主體，通過臨床問題引導住院醫(yī)師學習和實踐。臨床帶教教師要結合相關疾病設計不同問題，引導住院醫(yī)師自主分析。

CBL教學法的核心是由教師精選案例引導學生進入特定情境，采用真實和/或模擬病例促進學生對理論知識的應用[8]，充分調動學生主觀能動性，由教師對案例進行點評，引導學生從案例中獲取知識的同時提升臨床思維能力[9]。

CBL聯(lián)合PBL教學法是在PBL的基礎上通過解決問題來學習，有助于學生結合典型病例進行深入思考，提高學生學習積極性、主動性以及自學能力、臨床分析能力、溝通協(xié)調能力，適用于臨床課程教學[10]。CBL是一種更為普遍的主動學習形式，教師將病例逐步呈現(xiàn)，提出相關問題，引導學生思考和集體討論，提出處理方法。之后，師生一起進行病例診治小結，解決自學過程中沒有弄清楚的問題，建立疾病認知模型。通過雨課堂推送學習和討論內容，師生一起提出改進策略。這一過程中，教師作為引導者，對住院醫(yī)師進行引導，對關鍵點進行歸納和總結，鼓勵住院醫(yī)師主動學習并取得好成績。住院醫(yī)師經過教師引導加深了對疾病臨床特點的理解，與帶教教師討論，減輕了從理論向實踐過渡的焦慮感，增強了學習自信心。

4 利用OSCE進行形成性評價和終結性評價

形成性評價重在反饋，目的是改善、完善和發(fā)展，手段是反饋，主要為學習記錄、實習手冊、測驗（不計入總成績）。終結性評價的目的是診斷、爭優(yōu)排序，手段是計分或分級，形式為考試和測驗。客觀結構化臨床考試（Objective Structured Clinical Examination，OSCE）是一種客觀、有序、有組織的考核框架，已被國內外醫(yī)學教育界廣泛應用[11]。OSCE涵蓋崗位勝任力所要求的處理病人能力、醫(yī)學知識、基于實踐的學習能力、人際關系和交流能力、職業(yè)素質、基于整體的實踐能力等方面。近年來，我們將OSCE用于本科生技能考核、神經病學實習教學，按其考核目標對學生進行培訓，也取得了較好的教學效果[12-13]。

5 結語

神經內科住院醫(yī)師崗位勝任力是反映神經內科住院醫(yī)師規(guī)培效果的一個重要指標。臨床帶教教師作為規(guī)培體系的主體，必須設計科學的教學內容，合理運用混合式學習方法，同時，將醫(yī)學人文精神融入其中，全面提高住院醫(yī)師規(guī)培質量，促進醫(yī)療服務水平提高。隨著住院醫(yī)師規(guī)培制度的不斷完善，如何建立神經內科住院醫(yī)師崗位勝任力模型，構建以崗位勝任力為目標的神經病學教學體系還需要深入研究。