劉 麗，李曉芳，李志宏

（上海健康醫(yī)學(xué)院，上海 201318）

醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育是整個(gè)醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，旨在培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的醫(yī)德理論認(rèn)知，塑造醫(yī)學(xué)職業(yè)人格，提高醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)，對(duì)醫(yī)療決策和道德行為選擇具有重要影響?；A(chǔ)醫(yī)學(xué)是每一位醫(yī)學(xué)生入學(xué)的基礎(chǔ)學(xué)科，包括人體解剖與組織胚胎學(xué)、免疫學(xué)、細(xì)胞生物學(xué)、遺傳學(xué)以及藥理學(xué)等，是臨床醫(yī)學(xué)的基石。如何在醫(yī)學(xué)生的醫(yī)學(xué)起步階段有效滲透現(xiàn)代倫理學(xué)教育，使他們樹(shù)立醫(yī)學(xué)職業(yè)道德和職業(yè)理念，是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育應(yīng)該重視的一個(gè)問(wèn)題。

1 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教師醫(yī)學(xué)倫理意識(shí)的建立

一名合格的教師除需要具備廣博的專(zhuān)業(yè)知識(shí)之外，還需要具備良好的人文素質(zhì)。人文與倫理學(xué)本質(zhì)上一脈相承。傳統(tǒng)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育旨在夯實(shí)學(xué)生醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論知識(shí)，沒(méi)有充分認(rèn)識(shí)到醫(yī)學(xué)是自然科學(xué)和人文科學(xué)的集合體，也沒(méi)有把兩者提到同等高度去對(duì)待。新醫(yī)學(xué)模式的出現(xiàn)使醫(yī)學(xué)教育者逐步認(rèn)識(shí)到：人的生物屬性和社會(huì)屬性決定了醫(yī)學(xué)必然帶有豐富的人文色彩；醫(yī)學(xué)教育內(nèi)容本身也蘊(yùn)含著豐富的人文素材；在醫(yī)學(xué)教育中，只有讓科學(xué)精神和人文精神教育有機(jī)融合在一起，才能培養(yǎng)出符合時(shí)代要求的醫(yī)學(xué)人才。而人文素質(zhì)的培養(yǎng)需要倫理學(xué)理論作為支撐，單純依靠開(kāi)設(shè)幾節(jié)人文課、倫理課來(lái)提高學(xué)生的職業(yè)素養(yǎng)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。如果能在掌握基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)的同時(shí)對(duì)倫理學(xué)理論有基本的認(rèn)識(shí)，在醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課教學(xué)中恰當(dāng)滲透醫(yī)學(xué)倫理理論，不僅能加深學(xué)生對(duì)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)的理解，還有助于醫(yī)學(xué)生職業(yè)道德和職業(yè)精神的形成。

因此，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教師除掌握基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)之外，還應(yīng)加強(qiáng)哲學(xué)、心理學(xué)、倫理學(xué)、法學(xué)、文學(xué)、藝術(shù)、人際溝通等知識(shí)的學(xué)習(xí)，完善知識(shí)結(jié)構(gòu)，提高綜合素養(yǎng)。在教學(xué)中應(yīng)首先根據(jù)崗位培養(yǎng)目標(biāo)制訂相應(yīng)的教學(xué)計(jì)劃，然后認(rèn)真選擇和研究教材，充分挖掘與課程內(nèi)容密切相關(guān)的醫(yī)學(xué)倫理素材，根據(jù)教學(xué)內(nèi)容特點(diǎn)和需要，結(jié)合學(xué)生實(shí)際和職業(yè)崗位要求進(jìn)行周密設(shè)計(jì)，將醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課教學(xué)內(nèi)容與人文、倫理教育融為一體。

2 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程中的相關(guān)倫理學(xué)認(rèn)識(shí)

2.1 人體解剖學(xué)中的倫理學(xué)認(rèn)識(shí)

人體解剖學(xué)是每一位醫(yī)學(xué)生的必修課程，是臨床和醫(yī)學(xué)科研的重要組成部分，可以幫助臨床醫(yī)生和科研人員弄清楚醫(yī)學(xué)復(fù)雜、疑難和意外死亡疾病的原因、發(fā)病機(jī)理，提高診斷、治療和科研水平，從而促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展。解剖學(xué)教學(xué)中用到的標(biāo)本主要來(lái)自社會(huì)遺體捐獻(xiàn)者，是死者對(duì)醫(yī)學(xué)最無(wú)私和高尚的奉獻(xiàn)。在教學(xué)中本著嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹螌W(xué)態(tài)度，從科學(xué)、哲學(xué)的角度解釋死亡，滲透生命倫理學(xué)觀念，讓學(xué)生在學(xué)習(xí)之初即體會(huì)到遺體捐獻(xiàn)者的無(wú)私奉獻(xiàn)精神，做到尊重死者，認(rèn)真對(duì)待每一個(gè)組織和器官，珍惜每一次學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，不浪費(fèi)珍貴的教學(xué)資源，不允許任何不尊重尸體的行為，引導(dǎo)學(xué)生在獲得解剖學(xué)知識(shí)的同時(shí)認(rèn)識(shí)到生命的寶貴。當(dāng)他們學(xué)會(huì)對(duì)生命的尊重，這份尊重會(huì)傳遞給他們今后面對(duì)的每一位患者[1]。

生殖系統(tǒng)是解剖學(xué)中的重要章節(jié)，近些年與生殖相關(guān)的倫理問(wèn)題越來(lái)越突出。人工授精、配子移植、克隆技術(shù)等輔助生殖技術(shù)的實(shí)施給廣大不孕不育夫妻帶來(lái)了福音，同時(shí)也帶來(lái)了許多社會(huì)倫理道德問(wèn)題。受利益驅(qū)使，一些非法代孕機(jī)構(gòu)、美女卵子庫(kù)、名人精子庫(kù)應(yīng)運(yùn)而生，產(chǎn)生了與之相關(guān)的倫理問(wèn)題，如性別選擇與倫理道德相悖等[2]。孩子是獨(dú)立的個(gè)體，他們不應(yīng)該成為設(shè)計(jì)的對(duì)象，我們也沒(méi)有資格成為設(shè)計(jì)者。通過(guò)此項(xiàng)技術(shù)誕生的兒童雖然目前沒(méi)有顯示出健康問(wèn)題，但據(jù)此認(rèn)為該技術(shù)萬(wàn)無(wú)一失還為時(shí)過(guò)早。試管嬰兒只是在特定背景下的一種應(yīng)急措施，需要經(jīng)過(guò)國(guó)家有關(guān)部門(mén)嚴(yán)格審批，它不宜推廣并要嚴(yán)防濫用。教師要讓學(xué)生在掌握基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)的基礎(chǔ)上形成正確的倫理觀。

2.2 細(xì)胞生物學(xué)中的倫理學(xué)認(rèn)識(shí)

細(xì)胞生物學(xué)課程是一門(mén)與國(guó)際以及生物前沿接軌的學(xué)科。其研究的層次已經(jīng)達(dá)到了基因水平，在基因領(lǐng)域已經(jīng)取得了巨大進(jìn)步，并通過(guò)基因工程在改變自然以服務(wù)于人的需求方面進(jìn)展迅速。但是在很長(zhǎng)一段時(shí)間，人類(lèi)對(duì)基因工程哲學(xué)倫理學(xué)方面的問(wèn)題重視不夠。一方面，在改造自然和征服自然的哲學(xué)觀下，基因工程引發(fā)了許多生態(tài)問(wèn)題，特別是極大影響了生物多樣性，而生物多樣性正是自然可持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)；另一方面，基因工程引發(fā)了許多社會(huì)倫理問(wèn)題，如基因測(cè)試會(huì)不會(huì)產(chǎn)生種族歧視、疾病歧視等。從克隆技術(shù)到人類(lèi)基因組的重大發(fā)現(xiàn)，這些問(wèn)題日益突出。而與細(xì)胞生物學(xué)的發(fā)展進(jìn)程相比，人類(lèi)相應(yīng)的社會(huì)倫理體系卻沒(méi)有建立起來(lái)?；騻惱韺W(xué)和基因技術(shù)在為人類(lèi)服務(wù)這一本質(zhì)上是完全一致的，二者都要求既充分利用基因技術(shù)為人類(lèi)造福，又要盡可能避免因之產(chǎn)生的一切有害于社會(huì)的現(xiàn)象。

2.3 胚胎學(xué)中的倫理學(xué)認(rèn)識(shí)

胚胎學(xué)講述了一個(gè)生命如何從兩個(gè)細(xì)胞的相遇奇跡般成長(zhǎng)為一個(gè)完整胎兒的過(guò)程，是闡述人體發(fā)生、發(fā)育過(guò)程及其規(guī)律的一門(mén)學(xué)科，展示了生命的神奇。胚胎學(xué)教學(xué)中的倫理學(xué)教育可開(kāi)展基于點(diǎn)的學(xué)習(xí)方式。如在緒論中講到學(xué)習(xí)本課程的意義時(shí)，介紹我國(guó)第一例試管嬰兒正是組胚學(xué)專(zhuān)家和婦產(chǎn)科醫(yī)師共同完成的事跡，并簡(jiǎn)單提及試管嬰兒技術(shù)的相關(guān)倫理學(xué)問(wèn)題[3]，使學(xué)生體會(huì)到基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)與臨床治療的關(guān)系，也體會(huì)到良醫(yī)、醫(yī)術(shù)、醫(yī)德之間的關(guān)系，鼓勵(lì)學(xué)生學(xué)做良醫(yī)。基于胚胎干細(xì)胞的研究目前為科學(xué)家關(guān)注的焦點(diǎn)，對(duì)臨床疾病治療的應(yīng)用價(jià)值不可估量，其帶來(lái)的治療前景是從道德上支持這項(xiàng)研究的主要力量。但是同時(shí)胚胎被視為與人類(lèi)生命價(jià)值具有同等地位，其研究也被看作是對(duì)生命的一種傷害。因此在積極鼓勵(lì)開(kāi)展胚胎干細(xì)胞研究的同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)管理，制定相應(yīng)管理法規(guī)和制度，促進(jìn)胚胎干細(xì)胞研究向健康和正確的方向發(fā)展。除傳統(tǒng)的醫(yī)德教育內(nèi)容，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式提倡進(jìn)行生命教育，胚胎學(xué)是實(shí)現(xiàn)生命教育的良好載體，能幫助學(xué)生認(rèn)識(shí)生命、珍惜生命、尊重生命、熱愛(ài)生命。

2.4 免疫學(xué)中的倫理學(xué)認(rèn)識(shí)

現(xiàn)代免疫學(xué)已成為生命科學(xué)和醫(yī)學(xué)中的前沿科學(xué)，免疫學(xué)發(fā)展水平是反映一個(gè)國(guó)家綜合科學(xué)實(shí)力及發(fā)展水平的指標(biāo)之一。移植免疫學(xué)是近幾十年新興的分支，器官移植這項(xiàng)高新醫(yī)學(xué)技術(shù)已經(jīng)成為挽救生命垂危病人最有效的手段之一。至今全球累計(jì)超過(guò)50萬(wàn)人接受過(guò)各類(lèi)的人體器官移植，并且隨著人體器官移植技術(shù)的日臻成熟，器官移植的成活率也大大提高。有關(guān)器官移植倫理是采用技術(shù)手段將某個(gè)器官移植人身體所產(chǎn)生的倫理層面的問(wèn)題。無(wú)疑器官移植能增進(jìn)人類(lèi)健康，但器官移植卻也產(chǎn)生了生理、心理、威脅人權(quán)、對(duì)窮人剝削、醫(yī)療不平等等問(wèn)題。

器官移植中的倫理學(xué)問(wèn)題集中在器官來(lái)源與獲取、器官分配和技術(shù)應(yīng)用方面。最主要的倫理學(xué)問(wèn)題包括器官來(lái)源（尸體器官與活體器官）以及器官分配的倫理學(xué)問(wèn)題。我國(guó)目前97%以上的移植器官來(lái)源于尸體器官。尸體器官來(lái)源最關(guān)鍵的倫理學(xué)問(wèn)題是知情同意問(wèn)題。只有捐獻(xiàn)者生前知情且出于自愿同意死后捐獻(xiàn)器官才符合倫理學(xué)要求。因?yàn)槭w器官來(lái)源嚴(yán)重不足人們才考慮活體捐獻(xiàn)，且目前活體捐獻(xiàn)有日益增多的趨勢(shì)。器官活體來(lái)源最大的倫理學(xué)問(wèn)題是“風(fēng)險(xiǎn)受益比”的評(píng)估問(wèn)題。在倫理學(xué)上不允許因?yàn)橥炀纫粋€(gè)人而犧牲另外一個(gè)活人。因此，必須依照公認(rèn)的醫(yī)學(xué)科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行綜合的利益與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。只有在利益遠(yuǎn)大于風(fēng)險(xiǎn)，并且捐獻(xiàn)者完全自愿的情況下進(jìn)行的活體捐獻(xiàn)器官才是倫理學(xué)上可接受的。

2.5 藥理學(xué)中的倫理學(xué)認(rèn)識(shí)

用藥倫理是醫(yī)療用藥活動(dòng)中必須遵循的道德規(guī)范。任何藥物都有其兩重性，既有治療功效，又有其毒副作用。醫(yī)生在用藥問(wèn)題上應(yīng)持謹(jǐn)慎態(tài)度，以科學(xué)和倫理為基礎(chǔ)，按最優(yōu)化原則慎重選擇。用藥倫理原則具體是：（1）不能濫用藥物。臨床上凡違背醫(yī)藥學(xué)原理的，或不符合病人病情和生理狀況的用藥，屬于不合理用藥或?yàn)E用藥物。濫用藥物非常容易導(dǎo)致藥源性疾病。（2）用藥既要看到近期療效，也要注意遠(yuǎn)期可能引起的副作用。引導(dǎo)學(xué)生在藥理學(xué)課程的學(xué)習(xí)中認(rèn)識(shí)用藥的基本原則并從大眾健康出發(fā)合理用藥、規(guī)范用藥。

3 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教學(xué)中實(shí)施醫(yī)學(xué)倫理教育的教學(xué)效果評(píng)價(jià)

如何評(píng)價(jià)在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教學(xué)中實(shí)施醫(yī)學(xué)倫理教育的教學(xué)效果，目前尚無(wú)統(tǒng)一的評(píng)價(jià)指標(biāo)和方法，教師可根據(jù)課程特點(diǎn)進(jìn)行個(gè)性化設(shè)計(jì)?？梢詮囊韵聨讉€(gè)方面考慮：教師的教學(xué)理念以及學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性、目標(biāo)、思維習(xí)慣、課程考試成績(jī)、醫(yī)德認(rèn)識(shí)等，可采用座談、問(wèn)卷調(diào)查等形式，教育評(píng)價(jià)的時(shí)間不僅可以在課程結(jié)束時(shí)，還可后延至其他學(xué)期。

基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教學(xué)中的醫(yī)學(xué)倫理教育作為醫(yī)學(xué)倫理學(xué)系統(tǒng)教學(xué)的鋪墊和補(bǔ)充，應(yīng)該少而具體，從小處著手，讓學(xué)生易于理解和接受?？傊诨A(chǔ)醫(yī)學(xué)教學(xué)中實(shí)施醫(yī)德培養(yǎng)既對(duì)教師和學(xué)生提出了較高要求，又達(dá)到了夯實(shí)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)提高職業(yè)修養(yǎng)的目的[4]。