陸 丹

（南寧市第一人民醫(yī)院，廣西 南寧 530022）

2001年，丹麥Henrik Kehlet教授明確了快速康復(fù)外科（FTS）的概念[1]，即以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，將麻醉、術(shù)式、疼痛控制、營養(yǎng)支持、術(shù)后康復(fù)、護(hù)理等加以優(yōu)化、組合達(dá)到降低應(yīng)激反應(yīng)、減少術(shù)后并發(fā)癥、縮短住院時間、促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)等目的的一門新興學(xué)科[2]。外科護(hù)理學(xué)在“圍手術(shù)期的護(hù)理”章節(jié)教學(xué)中存在教學(xué)方法單一、運用流于形式等問題，同時嚴(yán)錦等[3]研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)TS組首次進(jìn)水、肛門排氣、腸蠕動、下床活動時間顯著早于傳統(tǒng)護(hù)理組（P＜0.05），足以證明FTS理念在臨床應(yīng)用效果顯著，故在此建議對學(xué)生把握不佳的知識點進(jìn)行整合，優(yōu)化組合教學(xué)方法。筆者針對外科護(hù)理學(xué)圍手術(shù)期章節(jié)教學(xué)的難點，結(jié)合多年臨床教學(xué)實踐，進(jìn)行科學(xué)、合理的教學(xué)設(shè)計，現(xiàn)將課堂教學(xué)設(shè)計匯報如下。

1 對象

將2017年度廣西某衛(wèi)生學(xué)校高職護(hù)理專業(yè)在讀學(xué)生230人作為研究對象。采用隨機(jī)方便抽樣的方法分為對照組115人，實驗組115人。實驗組納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）完成200分鐘的課堂聽課任務(wù)；（2）課堂實驗合格；（3）課后一周內(nèi)完成并提交100篇護(hù)理文獻(xiàn)摘要檢索，同時完成一篇約500字的總結(jié)；（4）聽從學(xué)習(xí)組長指揮，制訂學(xué)習(xí)計劃和預(yù)測學(xué)習(xí)分?jǐn)?shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）按照對照組教案受教的學(xué)生；（2）沒有完成實驗組要求的學(xué)生。

2 教學(xué)準(zhǔn)備和實施方法

2.1 把握教材脈絡(luò)，制訂教學(xué)目標(biāo)

兩組教材統(tǒng)一為黃素梅等[4]主編的中國醫(yī)藥科技出版社出版的《外科護(hù)理學(xué)》第七章圍手術(shù)期患者的護(hù)理內(nèi)容，設(shè)定4個課時，每個課時為50分鐘，共200分鐘。內(nèi)容包括手術(shù)前的護(hù)理、手術(shù)后的護(hù)理、手術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理等。按照學(xué)校的課程設(shè)置高職護(hù)理專業(yè)的知識結(jié)構(gòu)和培養(yǎng)目標(biāo)，制訂教學(xué)目標(biāo)如下。

（1）知識目標(biāo)。能理解并復(fù)述圍手術(shù)期護(hù)理的概念；掌握手術(shù)前和手術(shù)后的護(hù)理措施；知道術(shù)后常見并發(fā)癥及處理措施。（2）能力目標(biāo)。能在快速康復(fù)外科理念指導(dǎo)下運用護(hù)理程序等對圍手術(shù)期患者制訂護(hù)理計劃并有效實施和及時評價。（3）情感目標(biāo)。區(qū)分手術(shù)不同時期患者的特點，培養(yǎng)學(xué)生具有細(xì)心、耐心及理解、關(guān)愛與尊重患者的工作態(tài)度和團(tuán)結(jié)協(xié)作精神。

2.1.1 兩組共同集體備課（1）備課時，分配好實驗組教師和對照組教師。（2）共同確定重點內(nèi)容：術(shù)前和術(shù)后的護(hù)理，以達(dá)成教學(xué)目標(biāo)。（3）要求主講教師按照教案進(jìn)行授課，每次上課準(zhǔn)備好電子版的教案。（4）兩組教師提交教案，經(jīng)教研組批閱后方可授課。（5）在圍手術(shù)期章節(jié)做一次課堂測試，由授課教師出題，導(dǎo)入學(xué)?？荚嚻脚_。（6）下發(fā)教學(xué)內(nèi)容和課本、理論課程執(zhí)行計劃及新學(xué)期的溫馨提示（包括授課紀(jì)律、多媒體使用方法等）。

2.1.2 實驗組教師備課（1）進(jìn)行自我介紹，讓學(xué)生熟悉臨床教師，并向?qū)W生提出要求：制訂學(xué)習(xí)計劃，預(yù)測自己外科護(hù)理學(xué)的分?jǐn)?shù)，并公示。（2）課前建立實驗組學(xué)習(xí)組長群，一名組長管理10～15名學(xué)生。（3）在微信群里發(fā)放如何查找課外文獻(xiàn)方法的課件。（4）課堂考核及格，課后提交100篇護(hù)理文獻(xiàn)摘要檢索，并完成一篇約500字的總結(jié)。課后組長負(fù)責(zé)收集學(xué)習(xí)計劃、分?jǐn)?shù)預(yù)測和文獻(xiàn)閱讀的總結(jié)，在微信群中提交。

2.1.3 兩組課后要求 根據(jù)近五年來護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試的真題出題。對照組教師隨機(jī)出題，實驗組則按照FTS理念的相關(guān)內(nèi)容出題。

2.2 教學(xué)方法

2.2.1 對照組 按照標(biāo)準(zhǔn)教案完成課堂授課200分鐘，采用近五年的護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試真題在課堂測試一次，最后進(jìn)行綜合考核。

2.2.2 實驗組（1）時間論證教學(xué)法。時間論證教學(xué)法是指以時間為軸線，用時間印證，引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行臨床思考訓(xùn)練。在講解手術(shù)后患者護(hù)理時，以教學(xué)目標(biāo)為綱領(lǐng)、教學(xué)過程為引導(dǎo)，教學(xué)目標(biāo)的設(shè)定融入FTS理念，帶領(lǐng)學(xué)生進(jìn)行臨床思考訓(xùn)練。為達(dá)到教學(xué)目標(biāo)，必須讓學(xué)生在時間的知識背景框架下，首先普及世界衛(wèi)生組織對人的一生進(jìn)行5個時間段的劃分，運用查檢表表示，查檢表內(nèi)容涵蓋每個階段的人需要怎樣的健康護(hù)理，在提及數(shù)字的地方，要與人的時間、壽命、年齡相聯(lián)系。舉例說明：目前的患者絕大多數(shù)指年齡大于18歲的成年人，若患者所攜帶的基礎(chǔ)疾病和其選擇的麻醉方式不同，則會使書中康復(fù)和準(zhǔn)備的時間發(fā)生變化。再如，圍手術(shù)期時間約在術(shù)前5～7天至術(shù)后7～12天，在FTS理念的影響下，臨床中手術(shù)前留給護(hù)士的準(zhǔn)備時間變短，術(shù)后患者的康復(fù)時間會提前至回到病房的1～3天內(nèi)完成。教材中非胃腸道手術(shù)患者術(shù)前12小時禁食、4小時禁水，這對術(shù)前檢查評估全面并且選擇椎管內(nèi)麻醉和全身麻醉的成人患者是有效的，但若把成人改成患兒，那禁食時間會大大縮短。

（2）典型臨床案例分析法。知識的轉(zhuǎn)化最終要能在未來自如應(yīng)用，因此吳種琪[5]認(rèn)為臨床思維方法的養(yǎng)成越來越受到教育者的關(guān)注，分析臨床案例是培養(yǎng)學(xué)生從掌握知識到運用知識的途徑。臨床思維方法是指對疾病現(xiàn)象的調(diào)查研究、分析綜合、推斷推理的思維過程，據(jù)此形成認(rèn)識疾病、判斷鑒別、做出決策的邏輯方法。將教材中手術(shù)后患者體位和快速康復(fù)外科麻醉內(nèi)容整合，完成臨床思考訓(xùn)練。

（3）護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試真題練習(xí)法。之前的兩種方法都是讓學(xué)生養(yǎng)成臨床思維，可是學(xué)生在校學(xué)習(xí)的真正目的是獲得執(zhí)業(yè)資格。護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試是學(xué)生完成學(xué)校外科護(hù)理學(xué)學(xué)習(xí)目標(biāo)后進(jìn)入社會的重大考試，用護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試真題并帶詳細(xì)答案辨析的題目進(jìn)行練習(xí)，要求做圍手術(shù)期章節(jié)的練習(xí)題不少于100道，依據(jù)FTS理念，進(jìn)行題目的自由切換。

（4）查找文獻(xiàn)教學(xué)法。文獻(xiàn)是解決臨床問題的工具，是科學(xué)思考的結(jié)果。鐘啟泉[6]研究表明：能動學(xué)習(xí)是培養(yǎng)“思考者”，而護(hù)士不僅僅是醫(yī)囑的執(zhí)行者，更多的是在護(hù)理學(xué)專業(yè)角度去思考，并有獨立的解決問題的能力，說明臨床需要的是“思考者”而不是應(yīng)試教育的“記憶者”。深層學(xué)習(xí)的標(biāo)準(zhǔn)是在既有知識與經(jīng)驗的基礎(chǔ)上展開思考的重要原理，根據(jù)現(xiàn)有的證據(jù)，及時準(zhǔn)確做出推斷，同時注意邏輯，進(jìn)行批判性探討。利用數(shù)據(jù)庫的圍手術(shù)期相關(guān)文獻(xiàn)，理解FTS對外科護(hù)理學(xué)的影響。通過數(shù)據(jù)庫查找文獻(xiàn)并在課后閱讀，必然會讓學(xué)生更愿意復(fù)習(xí)書本中的基礎(chǔ)知識。在FTS理念的影響下，回歸課本內(nèi)容，并在今后見習(xí)、實習(xí)甚至工作中建立科學(xué)的思維方法。

2.3 教學(xué)評價

兩組學(xué)生進(jìn)行理論知識閉卷考試，題型包括單選題、多選題、名詞解釋、問答題和病例分析題，其中客觀題包括單選題、多選題，占30分，主觀題包括名詞解釋、問答題和病例分析題，占70分，試卷總分100分。兩組使用同一難度系數(shù)的試卷。

2.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 24.0統(tǒng)計學(xué)軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料的比較采用t檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

3 結(jié)果（見表1）

表1 兩組學(xué)生學(xué)習(xí)成績比較（±s，分）

組別實驗組對照組t值P值客觀題1 7.1 2±7.6 3 1 5.1 7±7.0 8 7.8 9<0.0 5主觀題4 3.9 9±1 3.5 6 3 8.1 4±1 3.4 1 7.9 6<0.0 5

4 討論

（1）前瞻性教學(xué)舉措收到良好的效果，通過這種教學(xué)設(shè)計，使學(xué)生從單一的接受式學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)化為接受與發(fā)現(xiàn)并重的學(xué)習(xí)方式[5]，課堂上能夠積極參與討論、辯論，課堂氣氛活躍。授課后，高職護(hù)理專業(yè)在讀學(xué)生（115人）的雙向教學(xué)效果評價優(yōu)秀，外科護(hù)理學(xué)考試中實驗組客觀題與主觀題成績均高于對照組（P＜0.05），達(dá)到預(yù)期的教學(xué)目標(biāo)。合理的教學(xué)設(shè)計能夠?qū)⒔虒W(xué)的科學(xué)性、知識性、思想性和藝術(shù)性有機(jī)結(jié)合起來，在有限的時間內(nèi)最大限度地提高教學(xué)效率，以最優(yōu)的手段進(jìn)行教學(xué)，提高教學(xué)質(zhì)量。

（2）臨床教師角色定位準(zhǔn)確，教學(xué)任務(wù)艱巨，成果較為顯著，他們要不斷提高自身知識水平，從實踐出發(fā)，回到理論。戎艷鳴等[7]指出，“雙師”資格教育是醫(yī)院要重視的工作之一，同時也是護(hù)士職業(yè)生涯的自我實現(xiàn)，通過多途徑、多層次的教學(xué)培訓(xùn)，有力地證明了能有效提高護(hù)理臨床“雙師型”教師的教學(xué)能力，提升了教學(xué)質(zhì)量。

（3）因為實踐時間短暫，學(xué)生對臨床教師不熟悉，還有部分學(xué)生不愿意配合教師的引導(dǎo)進(jìn)行學(xué)習(xí)，同時評價工具過于單一，沒有對學(xué)生興趣提升的評價。