劉矯連，潘慶媚，黃敏麗

（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530021）

隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生條件的日益提高，臨床醫(yī)學(xué)教育模式也越來(lái)越受重視。國(guó)際醫(yī)學(xué)教育組織于2001年制定的《全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求》強(qiáng)調(diào)，在加強(qiáng)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)教育的同時(shí)，重視學(xué)生綜合能力的培養(yǎng)，把知識(shí)、能力、素質(zhì)作為人才培養(yǎng)的三大要素，因此，培養(yǎng)業(yè)務(wù)能力強(qiáng)、綜合素質(zhì)高的醫(yī)學(xué)人才是醫(yī)學(xué)教育工作者的重要目標(biāo)。另外，由于眼科學(xué)是一門(mén)相對(duì)獨(dú)立、系統(tǒng)化的專(zhuān)業(yè)學(xué)科，眼科的儀器精密、檢查也相當(dāng)精細(xì)，這使眼科臨床教學(xué)工作面臨一定挑戰(zhàn)[1]。因此，本研究將情景模擬聯(lián)合Mini-CEX教學(xué)法應(yīng)用于眼科臨床教學(xué)，評(píng)估學(xué)生綜合能力，并讓學(xué)生對(duì)該教學(xué)方法進(jìn)行反饋評(píng)估，以判斷該聯(lián)合教學(xué)法在眼科臨床教學(xué)中的應(yīng)用效果，為日后眼科臨床教學(xué)改革提供參考。

1 情景模擬聯(lián)合Mini-CEX教學(xué)模式的理論基礎(chǔ)

情景模擬教學(xué)法是一種角色扮演法，是將對(duì)話練習(xí)和情景教學(xué)融為一體的模擬仿真教學(xué)方法，它能讓學(xué)生在靈活、互動(dòng)地參與仿真實(shí)踐活動(dòng)的同時(shí)，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情與主動(dòng)思考問(wèn)題的能力，增強(qiáng)學(xué)生的職業(yè)責(zé)任感，提高學(xué)生隨機(jī)應(yīng)變與解決問(wèn)題的能力[2]。Mini-CEX是由美國(guó)內(nèi)科醫(yī)學(xué)會(huì)開(kāi)發(fā)的迷你臨床評(píng)價(jià)量表，目前已成為國(guó)內(nèi)外高等醫(yī)學(xué)院校臨床實(shí)踐考核的重要演練性工具[3]。其評(píng)估項(xiàng)目主要包括：病史采集、體格檢查、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)患交流、臨床診斷、治療方案、整體評(píng)價(jià)[4]。Mini-CEX的具體實(shí)施方法為：在門(mén)、急診或住院工作中，由考官直接觀察考生對(duì)患者實(shí)施的醫(yī)療行為，詢(xún)問(wèn)考生有關(guān)患者的疾病診斷、診療計(jì)劃，通過(guò)結(jié)構(gòu)式表格進(jìn)行評(píng)分，并及時(shí)給予反饋[5]。由于目前醫(yī)患關(guān)系日益緊張以及眼科的特殊性，讓實(shí)習(xí)生直接與患者交流并完成相關(guān)專(zhuān)科檢查難度較大，患者的耐受程度較低，依從性可能較差。由此可見(jiàn)，在這種環(huán)境下的臨床教學(xué)中，選擇一種既能讓學(xué)生真實(shí)體驗(yàn)醫(yī)療實(shí)踐工作情景，發(fā)揮其主觀能動(dòng)性，又能避免學(xué)生在醫(yī)療實(shí)踐過(guò)程中承受巨大心理壓力或給患者造成不必要損傷的教學(xué)方法顯得尤為重要。因此，在眼科臨床教學(xué)中，引入情景模擬聯(lián)合Mini-CEX教學(xué)法，接受學(xué)生反饋，并觀察其教學(xué)效果。

2 情景模擬聯(lián)合Mini-CEX教學(xué)模式的教學(xué)評(píng)估設(shè)計(jì)

2.1 教學(xué)評(píng)估對(duì)象

參加2017年秋季學(xué)期眼科臨床見(jiàn)習(xí)的廣西醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)本科2014級(jí)4個(gè)班學(xué)生，共202人。該屆學(xué)生為大四第一學(xué)期，已完成醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)知識(shí)系統(tǒng)培訓(xùn)及其他相關(guān)科室的臨床見(jiàn)習(xí)工作，具有一定的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)。

2.2 師資培訓(xùn)及準(zhǔn)備工作

自同期住院患者中抽取具有代表意義的病例，帶教教師提前熟知患者的病史、來(lái)院的疾病發(fā)展與診療經(jīng)過(guò)、一般情況、職業(yè)與文化背景等。在教學(xué)中模擬患者就醫(yī)的感受，與見(jiàn)習(xí)醫(yī)生交流，并配合見(jiàn)習(xí)醫(yī)生完成相關(guān)體格檢查，對(duì)見(jiàn)習(xí)醫(yī)生不合理的醫(yī)療行為可提出反對(duì)與拒絕配合等意見(jiàn)。參與評(píng)估的指導(dǎo)教師提前系統(tǒng)接受廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院組織的關(guān)于Mini-CEX教學(xué)的相關(guān)培訓(xùn)并考核合格，熟知Mini-CEX的評(píng)量項(xiàng)目、評(píng)量標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)分細(xì)則，有效保證考核標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)分尺度的一致性，增加Mini-CEX的可信度和有效性。

2.3 教學(xué)方法

自同期住院患者中抽取具有代表意義的病例，通過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的帶教教師模擬患者，與學(xué)生進(jìn)行交流提供病史資料，并配合學(xué)生完成相關(guān)眼科檢查，檢查結(jié)束后向?qū)W生展示有意義的眼科圖片資料及相關(guān)眼科專(zhuān)科檢查結(jié)果及相關(guān)影像學(xué)資料等。該診療過(guò)程中，由指導(dǎo)教師觀察學(xué)生的診療行為是否規(guī)范，詢(xún)問(wèn)學(xué)生對(duì)該疾病的診斷及診療計(jì)劃，針對(duì)學(xué)生不同的表現(xiàn)給予評(píng)價(jià)反饋及相關(guān)個(gè)體化建議。

2.4 評(píng)估內(nèi)容

評(píng)估內(nèi)容[6]包括以下 7 項(xiàng)：（1）詢(xún)問(wèn)病情；（2）體格檢查；（3）知情告知；（4）臨床判斷；（5）組織協(xié)調(diào)；（6）人文關(guān)懷；（7）整體評(píng)價(jià)。

2.5 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)采用9分制評(píng)分[7]。根據(jù)學(xué)生在其醫(yī)療實(shí)踐活動(dòng)中是否正確運(yùn)用病史詢(xún)問(wèn)技巧、體格檢查操作是否規(guī)范、能否準(zhǔn)確做出臨床判斷、能否有效向患者解釋相關(guān)病情或操作、是否體現(xiàn)了良好的人文關(guān)懷及醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、能否合理安排相關(guān)檢查與處置流程并協(xié)調(diào)好患者的不同需求等逐項(xiàng)給予評(píng)分，并進(jìn)行整體評(píng)價(jià)給分。評(píng)分分為3個(gè)等級(jí)：1～3分，未符合要求；4～6分，符合要求；7～9分，表現(xiàn)優(yōu)秀。

2.6 互相反饋

指導(dǎo)教師在考核過(guò)程中及時(shí)根據(jù)學(xué)生的表現(xiàn)適當(dāng)提問(wèn)，引導(dǎo)其進(jìn)行正確的臨床思維活動(dòng)?？己私Y(jié)束時(shí)，及時(shí)將學(xué)生存在的問(wèn)題反饋給學(xué)生，同時(shí)對(duì)學(xué)生的不規(guī)范行為加以指正，并親自示范正確做法，并讓學(xué)生對(duì)本次教學(xué)活動(dòng)進(jìn)行匿名評(píng)價(jià)反饋。

2.7 評(píng)量結(jié)果

評(píng)量結(jié)果顯示：參與本次教學(xué)評(píng)估的見(jiàn)習(xí)學(xué)生共202人，其中11人未符合要求；129人符合要求；62人表現(xiàn)優(yōu)秀。對(duì)未符合要求的11名學(xué)生進(jìn)行個(gè)體化指導(dǎo)后再次評(píng)量，均能提高至符合要求。學(xué)生教學(xué)滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)提示，98.5%的學(xué)生對(duì)情景模擬聯(lián)合Mini-CEX教學(xué)方法感到非常滿(mǎn)意，1.5%的學(xué)生對(duì)該教學(xué)方法感到滿(mǎn)意，沒(méi)有學(xué)生不滿(mǎn)意。

3 情景模擬聯(lián)合Mini-CEX教學(xué)模式的效果分析

在此次應(yīng)用情景模擬聯(lián)合Mini-CEX教學(xué)方法進(jìn)行臨床教學(xué)評(píng)估、指導(dǎo)學(xué)生臨床見(jiàn)習(xí)工作中，我們發(fā)現(xiàn)，該教學(xué)方法可操控性強(qiáng)，能全面評(píng)估學(xué)生臨床知識(shí)掌握情況，全方位指導(dǎo)學(xué)生的臨床見(jiàn)習(xí)工作，很受學(xué)生歡迎。

3.1 指導(dǎo)臨床見(jiàn)習(xí)的有效性

本次教學(xué)工作采用的聯(lián)合教學(xué)方法要求學(xué)生完整模擬相關(guān)的診療工作，并對(duì)其進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)與評(píng)判，指導(dǎo)與評(píng)判內(nèi)容包括詢(xún)問(wèn)病史方法是否合理、體格檢查操作是否規(guī)范、是否能正確得出初步診斷并開(kāi)出相關(guān)輔助檢查、能否根據(jù)所有病史資料得出最終的診斷并給予正確的治療。該教學(xué)模式要求學(xué)生角色扮演完成臨床醫(yī)生接診相關(guān)患者時(shí)必須完成的所有工作內(nèi)容，能及時(shí)將學(xué)生在模擬接診工作中每一個(gè)環(huán)節(jié)存在的問(wèn)題反饋給學(xué)生，并現(xiàn)場(chǎng)示范其正確的方法，糾正學(xué)生可能意識(shí)不到的錯(cuò)誤，完善其不足的地方，讓學(xué)生能及時(shí)發(fā)現(xiàn)自身存在的問(wèn)題并加以改正，能夠快捷、全面、高效指導(dǎo)學(xué)生完成臨床見(jiàn)習(xí)。

3.2 指導(dǎo)建立臨床思維的系統(tǒng)性

如前所述，該聯(lián)合教學(xué)方法要求學(xué)生在角色扮演過(guò)程中完成某特定疾病相關(guān)的所有診療工作，不僅要求學(xué)生能夠有效詢(xún)問(wèn)病史、規(guī)范體格檢查等，還要求其在診療過(guò)程中能夠兼顧人文關(guān)懷，合理進(jìn)行醫(yī)患溝通，并展現(xiàn)出良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。這些綜合考察內(nèi)容要求學(xué)生能夠?qū)W以致用，在體現(xiàn)良好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、掌握醫(yī)患溝通技巧的同時(shí)，短時(shí)間內(nèi)將所學(xué)知識(shí)合理運(yùn)用到臨床實(shí)踐中；同時(shí)，指導(dǎo)教師能夠現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)糾正學(xué)生臨床實(shí)踐中存在的不合理的地方，幫助其建立起相關(guān)臨床思維，為學(xué)生日后真正的臨床診療工作打下良好的基礎(chǔ)。

3.3 可接受性

此外，該教學(xué)中，學(xué)生并不直接接觸患者，涉及患者的所有病史資料均由經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的帶教教師熟悉患者病史資料后通過(guò)角色扮演提供，并由他們替代患者配合學(xué)生完成體格檢查。這種教學(xué)模式既能有選擇性地讓學(xué)生重點(diǎn)掌握某些特定的疾病，同時(shí)在醫(yī)患關(guān)系日益嚴(yán)峻的今天，又能避免學(xué)生對(duì)患者進(jìn)行欠規(guī)范的操作，給患者帶來(lái)不適與損傷。因?yàn)椴挥弥苯用鎸?duì)患者，學(xué)生亦能在相對(duì)輕松的環(huán)境發(fā)揮其主觀能動(dòng)性，充分將所學(xué)內(nèi)容運(yùn)用于臨床實(shí)踐，考核評(píng)估能更真實(shí)反映他們的水平。因此，無(wú)論是患者還是醫(yī)學(xué)見(jiàn)習(xí)生，他們都更樂(lè)于接受這種教學(xué)模式。

綜上分析，情景模擬聯(lián)合Mini-CEX教學(xué)法應(yīng)用于眼科臨床教學(xué)，不僅能全面、有效、真實(shí)反映學(xué)生的臨床能力，還能讓學(xué)生在接受考核評(píng)估的同時(shí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)自身存在的不足并加以改正，建立良好的臨床思維，也有效避免了一些可能的醫(yī)療意外，是當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境下值得推廣的一種新型眼科臨床教學(xué)模式，同時(shí)，也為其他臨床科室的教學(xué)工作提供了一定的參考價(jià)值。