周愛保 岳紅云② 張百紅

癌癥的死亡率高，健康損害嚴(yán)重，其病情特點和預(yù)后形成了“談癌色變”的疾病社會心理基礎(chǔ)。臨床癌癥確診本身成為嚴(yán)重的心理應(yīng)激事件。癌癥患者的心理特征在發(fā)病之初和長期治療過程中，發(fā)生著連續(xù)性、階段性特征表現(xiàn)。癌癥生存者(cancer survivor，CS)心理過程和心理特征的干預(yù)，對患者生活質(zhì)量提高和改善具有重要意義。

癌癥的確診過程和結(jié)局，是患者的焦慮與期待交錯的過程。癌癥確診事件(events of cancer diagnosis，ECD)往往啟動患者的否認(rèn)-憤怒-無助-正視心理過程。由于癌癥確診的社會意義及預(yù)后特征，使之成為一種心理創(chuàng)傷的起點。在社會支持水平下，不同個體的人格特征、認(rèn)知能力使得個體心理應(yīng)激過程及特征呈現(xiàn)多重維度的表現(xiàn)形式。

1 ECD啟動的心理應(yīng)激特征

ECD的主要情緒表現(xiàn)形式為：“積極-對抗”、“宿命歸咎”、“絕望-無助”和“否認(rèn)-回避”，而“焦慮-抑郁”模式是ECD啟動的心理應(yīng)激主要特征[1]。心理應(yīng)激之初的心理應(yīng)激過程相關(guān)的關(guān)鍵詞為“癌癥”、“嚴(yán)重性”、“預(yù)期壽命”以及“并發(fā)癥”。隨著確診后時間進(jìn)展，癌癥的神經(jīng)內(nèi)分泌相關(guān)性決定了心理損害特征逐漸明確，表現(xiàn)遲發(fā)型應(yīng)激障礙特點。在每個階段，其情緒-心理關(guān)注都具有臨床意義，對癌癥的診斷前后心理障礙進(jìn)行積極干預(yù)和預(yù)后推測。

由于現(xiàn)代腫瘤治療策略不斷創(chuàng)新，腫瘤患者的5年生存率及長期攜瘤生存率逐年上升，因此，ECD導(dǎo)致的應(yīng)激狀態(tài)成為長期的臨床治療中伴行的心理時間，其心理應(yīng)激狀態(tài)隨著時間延續(xù)表現(xiàn)為不同階段“急性情緒應(yīng)激-時間特征-遲發(fā)型應(yīng)激障礙”的典型表現(xiàn)。確診后長期研究證實，在抑郁癥之外，CS心理和精神問題與正常人群并無差異[2]。ECD被列為單獨事件進(jìn)行分析時，CS患者的心理應(yīng)激和適應(yīng)過程就成為后期治療的重要依據(jù)[3]。

1.1 情緒特征：ECD啟動的心理應(yīng)激表現(xiàn)

ECD的患者創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)特征，包括心理應(yīng)激、應(yīng)激障礙和自我保護(hù)機制啟動。CS典型的否認(rèn)-失望情緒與特質(zhì)性焦慮密切相關(guān)。持久恐懼和絕望的情緒導(dǎo)致了焦慮/抑郁的心理障礙。對成功治療結(jié)果的樂觀態(tài)度和積極想法的CS則分布在較低水平。ECD導(dǎo)致社會心理障礙不僅表現(xiàn)為患者社會化水平下降，也表現(xiàn)為社會支持水平的改變。

病情細(xì)節(jié)是導(dǎo)致心理應(yīng)激水平急劇提高的最危險因素，由于對預(yù)后的惶恐心理，在ECD相關(guān)的診療過程中，其心理特征及心理損害水平超出生理-病理過程本身造成的心理能量損害[4]。與非癌癥患者相比，ECD患者經(jīng)歷更嚴(yán)重的抑郁體驗。

ECD的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)較為典型的表現(xiàn)是焦慮[5]，雖然不同個體表現(xiàn)特征性差異。面臨負(fù)性生活事件干擾時，ECD形成的心理困擾普遍表現(xiàn)為嚴(yán)重焦慮、特質(zhì)焦慮顯著激惹[6]。診斷過程節(jié)點的預(yù)測事件為既定事實時，CS表現(xiàn)為更加典型的焦慮-抑郁-絕望的情緒障礙特點，焦慮尤其顯著。焦慮-抑郁的過程因人而異，但基本心理障礙特征大致相似[7]。

因此，ECD導(dǎo)致的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(post trauma stress disorder,PTSD)與通常意義的創(chuàng)傷應(yīng)激過程的重要區(qū)別在于，前者表現(xiàn)為持續(xù)的因人而異的情緒障礙過程，焦慮-抑郁-絕望-希望交替，難以疏導(dǎo)，長時持續(xù)。

1.2 時間特征：ECD啟動的心理創(chuàng)傷過程

ECD是創(chuàng)傷應(yīng)激過程的起點。腫瘤診斷引發(fā)的心理障礙可能延續(xù)時間遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過經(jīng)典的創(chuàng)傷應(yīng)激過程的3個月[8]，雖然心理障礙并未發(fā)生健康顯著影響，但是CS的生存質(zhì)量及序貫治療效率顯著下降，有可能是改善癥狀、提高患者生存率的先決條件。并且，癌癥生存時間往往與藥物治療時間表現(xiàn)正相關(guān)，在長期的看似無望的治療過程中，心理能量損害水平逐漸加重，表現(xiàn)為情緒特征與治療時間的相關(guān)性[9]。

ECD是一個高度焦慮過程起點。由于臨床癌癥治療策略的逐步提高，長期臨床隨訪結(jié)論證實，與良性診斷相比，癌癥診斷并未顯著提高CS或維持焦慮水平，但是，在抑郁水平方面，“時間”是一個顯著相關(guān)因素，隨診時間延長而抑郁水平提高或維持，但沒有消退傾向。ECD發(fā)生5年后，CS的焦慮-抑郁水平仍舊有可能持續(xù)提高[10]，表現(xiàn)為持久的心理應(yīng)激。

癌癥診斷后的心理障礙特征與時間的關(guān)系，其心理應(yīng)激狀態(tài)與幸福感指數(shù)相互關(guān)系的介導(dǎo)效應(yīng)最顯著階段在ECD后1年，痛苦和幸福指數(shù)在癌癥適應(yīng)過程中交互作用顯著[11]。此階段CS的幸福感指數(shù)與應(yīng)激水平呈現(xiàn)最顯著負(fù)相關(guān)。確診后1年左右是改善心理狀態(tài)的最佳時機。ECD后2年，CS感受到社會關(guān)注水平逐漸下降時，CS患者的焦慮水平提高，幸福感降低[12]。隨著治療時間的延長，CS患者的心理狀態(tài)逐漸平穩(wěn)，其社會關(guān)系，認(rèn)知狀況重新平衡，在與健康人群的心理障礙狀況對比中，ECD后4年～5年的心理痛苦及心理應(yīng)激狀態(tài)無明顯差異[13]。但是抑郁狀態(tài)可能持續(xù)5年以上。

1.3 遲發(fā)型PTSD

癌癥病程特征以及CS的持續(xù)治療特點，其PTSD往往表現(xiàn)為遲發(fā)型[14]，隨著診治時間延長，心理應(yīng)激的典型癥狀不斷發(fā)生變化或減弱，遲發(fā)型PTSD則逐漸凸顯，不成熟的防御方式、情緒應(yīng)對、回避行為和消極情感都在ECD 1年后顯示PTSD未得到有效緩解。早期篩查可能有助于早期識別最有可能發(fā)展為PTSD的CS。

遲發(fā)型PTSD體現(xiàn)為ECD的應(yīng)對方式。當(dāng)ECD成為抑郁、認(rèn)知回避和主動否認(rèn)的啟點時，3年后的心理調(diào)整明顯較差[15]。抗拒型、認(rèn)知回避型、宿命型應(yīng)對策略CS的PTSD發(fā)生幾率顯著高于樂觀CS，前者長期心理調(diào)節(jié)不良的風(fēng)險很大。長期的抑郁狀態(tài)及遲發(fā)型PTSD與CS生存時間顯著相關(guān)[16]，在同病種及人口統(tǒng)計背景大致相當(dāng)?shù)那疤嵯拢琍TSD是最一致的縮短生存時間的心理預(yù)測因子。重視PTSD研究對于長期生存癌癥CS的預(yù)后是最重要的相關(guān)因素。

PTSD可能發(fā)生于ECD后1年之內(nèi)，由于創(chuàng)傷的延續(xù)性和ECD發(fā)生的時間一致性，ECD特征性的心理障礙持續(xù)特點。遲發(fā)型PTSD在ECD創(chuàng)傷事件6個月～1年即有可能呈現(xiàn)典型癥狀。急性應(yīng)激障礙(acute stress disorder，ASD)和PTSD與焦慮、抑郁和行為障礙等心理疾病可能是遲發(fā)型PTSD早期表現(xiàn)[17]。因此，針對PTSD的治療干預(yù)應(yīng)該與ECD發(fā)生同步實施。ECD后2年的CS，心理應(yīng)激狀態(tài)呈現(xiàn)典型的PTSD狀態(tài)[10]，甚至5年～10年依舊呈現(xiàn)對病程持久型防御心態(tài)[18]，特質(zhì)焦慮、健康-幸福指數(shù)減低，睡眠障礙。而ECD之前的生活事件及社會支持水平則無明確的相關(guān)性。

ECD為臨床典型的心理創(chuàng)傷事件，由于創(chuàng)傷的長期性和持久性，其時間意義表現(xiàn)在心理能量的不斷耗損以及伴隨心理能量降低后，PTSD高發(fā)狀態(tài)。針對遲發(fā)型PTSD的有效干預(yù)，成為臨床治療的必要手段。

2 ECD啟動的應(yīng)激狀態(tài)與人格及行為特征的相關(guān)性

CS的心理應(yīng)激狀態(tài)與個體認(rèn)知特點、特質(zhì)性焦慮及行為特征密切相關(guān)。高水平認(rèn)知能夠降低心理能量損耗。從CS的生活質(zhì)量及治療依從性角度而言，心理監(jiān)護(hù)和干預(yù)策略必不可少[19]。尤其在大范圍篩查的過程中，毫無癥狀的患者一旦確診，其心理狀態(tài)可能表現(xiàn)為典型的創(chuàng)傷應(yīng)激過程[20]。疑診或疑病人群，其對ECD應(yīng)激狀態(tài)表現(xiàn)具有顯著差異。

2.1 特質(zhì)焦慮對ECD心理應(yīng)激影響

ECD與特質(zhì)焦慮往往形成身心交互特征[21]。進(jìn)行性心理能量損耗被特質(zhì)焦慮所強化。癌癥的自我疑診病例與確診病例，疾病表現(xiàn)大致相同，心理困擾水平大相徑庭，疾病認(rèn)知導(dǎo)致焦慮和抑郁的顯著差異[22]，疾病一致性介導(dǎo)了癌癥診斷意識與焦慮之間的關(guān)系。特質(zhì)焦慮表現(xiàn)為易激惹和心理能量低下，導(dǎo)致ECD啟動了心理質(zhì)疑水平不斷變化。反復(fù)確認(rèn)病史造成CS形成陰性結(jié)論質(zhì)疑傾向[23]。心理能量損耗導(dǎo)致自我效能感下降，繼發(fā)焦慮和抑郁。心理應(yīng)激誘導(dǎo)不良情緒產(chǎn)生，療效信念減低破壞了CS治療依從性。癌癥診斷后的心理預(yù)測中，CS自我認(rèn)知能力與自我效能感水平與其診斷后的創(chuàng)傷應(yīng)激過程密切相關(guān)。

ECD啟動的創(chuàng)傷應(yīng)激過程與CS心理基調(diào)及主觀癥狀之間的相互作用，可能對ECD后心理困擾程度具有顯著影響。高特質(zhì)焦慮決定了時間的心理應(yīng)激狀態(tài)形式[6]。因此，自控型人格和內(nèi)向型心理特征人群，在ECD中，承受了更多的焦慮因素，并因此成為后期抑郁發(fā)生的主要癥結(jié)。

2.2 CS的癌癥相關(guān)行為特征下的心理應(yīng)激行為特點

定期運動、水果和蔬菜攝入行為及吸煙行為均產(chǎn)生ECD發(fā)生時與相反行為特征人群的心理應(yīng)激差別[24]。吸煙行為與焦慮、抑郁水平相關(guān)，其尼古丁的渴望水平及情緒調(diào)節(jié)和適應(yīng)性水平表現(xiàn)異常，對心理能量及樂觀狀態(tài)產(chǎn)生級聯(lián)反應(yīng)式影響。肺癌的疑診和確診時心理和生理健康環(huán)境具有同等意義[25]。臨床確定的肺癌相關(guān)因素之一的吸煙現(xiàn)狀CS，當(dāng)面臨ECD時，其心理應(yīng)激狀態(tài)(焦慮和擔(dān)憂)顯著高于非吸煙人群。自我保護(hù)行為則提高了對ECD的認(rèn)知能力[26]，積極參與癥候群認(rèn)知的CS可能的心理準(zhǔn)備對確診后的心理狀況具有認(rèn)知基礎(chǔ)[27]，有助于緩解焦慮。

性行為異常人群，尤其性別行為特征不顯著的少數(shù)人群，包括女同性戀、雙性戀、無性戀等非規(guī)范的性取向個體，其性別認(rèn)同相對模糊。乳腺癌ECD對性別認(rèn)同障礙或性別混淆的個體而言，其心理困擾水平顯著高于傳統(tǒng)正常性取向群體女性[28]。

3 ECD對社會支持關(guān)系的心理應(yīng)激障礙影響

CS對于社會支持水平的要求顯著高于正常健康人，在確診后一年內(nèi)，腫瘤確診的創(chuàng)傷應(yīng)激過程中，青少年及青年成人CS的社會支持水平要求特征為預(yù)后檢測及更詳盡的信息需求[29]。這一部分的信息需求包括自身生理健康與心理狀態(tài)的詳細(xì)分析與咨詢。

社會支持對于晚期癌癥患者尤其重要。由于明確的嚴(yán)重全身癥狀及顯著下降的生存質(zhì)量，CS自我認(rèn)知水平及能力發(fā)生明顯波動和不確定。治療目標(biāo)調(diào)整CS焦慮水平提高，“期待-不確定”狀態(tài)顯著?；颊吒咂诖脚cECD心理應(yīng)激狀態(tài)的最初積極影響，二者關(guān)系密切，與時間相關(guān)性情緒表現(xiàn)逐漸顯著[30]。樂觀的心理應(yīng)激狀態(tài)相對能夠緩解焦慮和抑郁的影響。因此，CS的人格特征等因素[31]，與CS的社會支持水平彼此協(xié)同。在社會支持水平較高人群中，神經(jīng)質(zhì)得分越高，生活質(zhì)量越差。CS的主觀生活質(zhì)量與社會支持水平無明確協(xié)同相關(guān)性。

3.1 監(jiān)護(hù)人及親子關(guān)系的心理應(yīng)激特征

患兒確診癌癥后，母親往往由于顯著的無助感導(dǎo)致心理應(yīng)激過程嚴(yán)重程度更甚于患兒，心理應(yīng)激過程可能嚴(yán)重?fù)p害母親的社會角色和身份[32]。尤其對于低齡母親、短時間內(nèi)的病灶轉(zhuǎn)移患兒母親，其對于癌癥復(fù)發(fā)的恐懼使得PTSD表現(xiàn)顯著。對患者父母或監(jiān)護(hù)人需要進(jìn)行心理干預(yù)和社會支持?；純焊改赋掷m(xù)的、難以愈合的心理創(chuàng)傷和心理能量減損，依舊離不開社會支持及持久的心理援助干預(yù)[33]。

親子關(guān)系中，發(fā)生于父母的ECD對10歲～24歲子女心理及其社會行為影響研究證實，親子關(guān)系的社會心理和行為影響顯著[34]。子女表現(xiàn)為回避-抗拒。子女在父母癌癥發(fā)病時的年齡可能影響其未來親子關(guān)系的結(jié)局。

3.2 配偶的心理應(yīng)激狀態(tài)

與CS的重要社會關(guān)系——父母相比較而言，在前列腺癌的診斷和治療經(jīng)歷中，CS配偶的心理困擾往往顯著高于其他癌癥患者的配偶[35]。伴侶的身心痛苦與家庭社會功能喪失、患者死亡的恐懼和治療藥物副作用擔(dān)憂，均具有相關(guān)性[36]。給予CS更多的支持與醫(yī)生提供的信息和情感支持以及CS的性功能障礙和疼痛有關(guān)，與抑郁癥相關(guān)性較低。

當(dāng)癌癥發(fā)病器官本身與情緒調(diào)節(jié)相關(guān)時，患者及其親密社會關(guān)系人群的心理支持水平要求可能更高，而身心疲勞的感知敏感性更強，甲狀腺癌就是其中比較明顯的疾病種類[37]。而乳腺癌患者的家庭及伴侶心理影響主要來自ECD[38]。心理應(yīng)激表現(xiàn)為高度焦慮、不確定性。醫(yī)療階段和康復(fù)階段具體事務(wù)之外，家庭角色的變化和復(fù)發(fā)恐懼形成壓力。乳腺癌是相對療效確定的惡性疾病之一，在確診后的短期，CS及其配偶往往表現(xiàn)為較為統(tǒng)一的心理障礙特征[39]，通過一系列生理心理指標(biāo)，針對CS的老年、抑郁、緊張和疼痛等重要因素，預(yù)先進(jìn)行生活指導(dǎo)和性心理干預(yù)。

3.3 相關(guān)重要他人的心理障礙

ECD導(dǎo)致了CS重要社會關(guān)系產(chǎn)生相關(guān)的心理障礙，尤其是密切護(hù)理人員，在直面癌癥患者的診療經(jīng)過后，其心理損害過程表現(xiàn)一致性特征[40]：主觀生活質(zhì)量下降，情緒低落，煩躁，顯著的心理能量下降。當(dāng)心理狀態(tài)和心理能量發(fā)生變化時，治療策略的執(zhí)行和更改，以及療效的評估需要重新測量，身心交互作用是一個不容忽視的臨床特征[41]。治療造成了重要他人的抑郁狀態(tài)，與治療效果具有顯著負(fù)相關(guān)。家庭醫(yī)生與護(hù)理人員是密切接觸癌癥患者的重要社會支持來源，在密切接觸過程中，其心理能力減損水平與護(hù)理時間呈現(xiàn)顯著相關(guān)性[42]，并主要表現(xiàn)為與經(jīng)典PTSD表現(xiàn)的3個月時間顯著差異。

家庭成為CS的護(hù)理單位時，ECD成為家庭環(huán)境心理的重要構(gòu)成部分，護(hù)理單元的心理應(yīng)激狀態(tài)影響CS的疾病感知水平和家庭功能。人群主要心理應(yīng)激特征表現(xiàn)為抑郁和焦慮[43]。診療鼓勵護(hù)理單元公開行動、心理疏導(dǎo)令其直接表達(dá)情感(包括抑郁、焦慮傾訴)，能夠解決問題，提高治療信心。

年齡和確診事件時間與應(yīng)激狀態(tài)強度成負(fù)相關(guān)，ECD導(dǎo)致家族成員主觀生活質(zhì)量的消極感受[44]。在適應(yīng)的過程中，認(rèn)知水平是主要有益因素并且提供提高年幼的兄弟姐妹生活質(zhì)量預(yù)測因素。公共衛(wèi)生護(hù)士的幫助是這部分社會支持能量的主要來源[45]。屬于應(yīng)激狀態(tài)家庭的重要他人范疇。

4 對ECD特征心理應(yīng)激的干預(yù)及其治療意義

診斷明確后，癌癥患者的心理狀態(tài)如果能夠及時干預(yù)并得到相應(yīng)心理援助與護(hù)理，其健康生活方式為同類疾病提供有益的經(jīng)驗。往往ECD導(dǎo)致的不良生活習(xí)慣使較高的焦慮和抑郁癥狀雪上加霜。長期的心理障礙發(fā)生后，結(jié)合CS的生活質(zhì)量，提供監(jiān)測低風(fēng)險癌的診斷線索，提供援助。

婦科疾患的癌癥患者，其焦慮抑郁特征表現(xiàn)為與年齡負(fù)相關(guān)的焦慮癥狀及與年齡正相關(guān)的抑郁狀態(tài)，提示早期心理干預(yù)的重要性。針對性更強的心理支持能夠提供長久的治療依從水平。ECD的心理干擾評估，在生理-病理過程中，心理資源的損失和心理功能障礙相伴而來，其修復(fù)過程需要協(xié)同干預(yù)，臨床多重修復(fù)模型研究提供了新的治療和護(hù)理方向表明，不同年齡階段和心理能量損耗測量，成為心理修復(fù)混合模型的建模依據(jù)，對于心理資源獲得和心理能量恢復(fù)具有積極意義。

ECD發(fā)生后，CS社會支持水平提高及對應(yīng)的心理支持策略影響，可能較高程度影響患者的心理調(diào)節(jié)水平。例如，乳腺癌對女性特征的影響顯而易見，在治療過程中不僅與疾病預(yù)后有關(guān)，評價CS的主觀感受與美容效果，具有重要意義。

5 展望

改善CS的癌癥認(rèn)知結(jié)構(gòu)，能夠有效緩解心理應(yīng)激水平，尤其應(yīng)用遺傳咨詢等預(yù)測性知識的傳輸，減少治療后果對心理影響程度，可提高應(yīng)對長期治療的心理能量?；颊叩男睦硗纯囡L(fēng)險與ECD啟動的“未知焦慮”關(guān)系密切，長期持久的心理干預(yù)，是CS長期生活質(zhì)量的重要保證。

ECD可導(dǎo)致急性PTSD和遲發(fā)型PTSD，其與抑郁相關(guān)，并且情緒障礙導(dǎo)致心理和神經(jīng)內(nèi)分泌特征變化可能進(jìn)一步促進(jìn)了病程進(jìn)展，降低療效，減緩恢復(fù)。生理-心理協(xié)同治療構(gòu)成中，可通過監(jiān)測激素水平，改善適應(yīng)性心理應(yīng)對策略。

ECD的心理應(yīng)激貫穿治療全程，在此過程中，主動或被動的心理調(diào)整過程包含了不同方向的情緒表達(dá)，在積極情緒表達(dá)的過程中，CS能夠得到積極心理暗示，形成正向反饋；負(fù)向情緒的暴露則釋放心理壓力，減緩心理應(yīng)激。二者同樣有益于心理調(diào)整過程。個體差異決定了情緒表達(dá)方向的診治協(xié)同水平。因此，個體化治療方案不僅限于生理-病理治療過程，對于癌癥患者的心理治療策略同樣有益。