高宇飛 高繼成

1992年，由Gordon Gugatt等領(lǐng)導(dǎo)的工作組正式命名了循證醫(yī)學(xué)(evidence-based medicine)[1]。由此開始，循證醫(yī)學(xué)的定義不斷發(fā)展和完善，逐漸成為當(dāng)今主流的醫(yī)學(xué)模式[2]。循證醫(yī)學(xué)主張以最佳研究證據(jù)來為患者制定治療方案，不僅改變了傳統(tǒng)臨床醫(yī)學(xué)研究模式，同時對醫(yī)學(xué)的其他領(lǐng)域也帶來深遠的影響。循證醫(yī)學(xué)被Lancet雜志描述為臨床科學(xué)的人類基因組計劃。2014年，Spence[3]在BMJ上發(fā)表了一篇文章，引發(fā)了國內(nèi)外對循證醫(yī)學(xué)的再認識和對其弊端的思考。本文從臨床醫(yī)生的視角探討循證醫(yī)學(xué)的“真”與“善”，闡述以科學(xué)透明和人文關(guān)懷主導(dǎo)臨床實踐的循證醫(yī)學(xué)。

1 循證醫(yī)學(xué)的“真”

1.1 循證醫(yī)學(xué)的三要素

循證醫(yī)學(xué)是科學(xué)研究證據(jù)、臨床經(jīng)驗與患者意愿三要素的結(jié)合?？茖W(xué)研究證據(jù)來源于基礎(chǔ)和臨床試驗研究，并進行證據(jù)質(zhì)量評定。臨床經(jīng)驗是醫(yī)生依賴臨床技能和經(jīng)驗進行診斷、治療及預(yù)后評估?；颊咭庠甘侵富颊吒鶕?jù)自身背景對醫(yī)學(xué)行為的選擇和期望[4]。從自然科學(xué)的角度講，科學(xué)研究證據(jù)更接近于真理，而樸素的臨床經(jīng)驗受醫(yī)生個體的影響較大，甚至同一疾病，不同醫(yī)生依據(jù)其自身經(jīng)驗，治療決策甚至相悖；患者的意愿由于受其性格和教育、社會背景差異影響，往往主觀性更強。即使面對客觀的研究證據(jù)、已經(jīng)驗證的臨床經(jīng)驗，患者對治療方案的選擇也存在差異。在醫(yī)療行為中，由于醫(yī)學(xué)知識的專業(yè)性，醫(yī)生必然占據(jù)主動、強勢的地位，而對于醫(yī)學(xué)背景不對稱的患者來說，往往處于被動、弱勢的地位。循證醫(yī)學(xué)努力用科學(xué)的證據(jù)，以患者為中心，平衡這種強勢與弱勢，實現(xiàn)目標(biāo)的統(tǒng)一。所以，循證醫(yī)學(xué)具有與生俱來的“真”和“善”。

1.2 循證醫(yī)學(xué)“真”的廣義和狹義

循證醫(yī)學(xué)廣義的“真”是科學(xué)真理，是人類有史以來一直探究和拷問的人類自身，乃至自然界的客觀規(guī)律。循證醫(yī)學(xué)的“真”是具有客觀性的問題，是作為主體的人類與客體世界在規(guī)律上達成一致的狀態(tài)。循證醫(yī)學(xué)狹義的“真”是建立在現(xiàn)階段科學(xué)技術(shù)上的，根據(jù)既往最好的研究證據(jù)來確定患者未來的治療措施。對于廣義“真”的探索，我們從未停止，也沒有終點。循證醫(yī)學(xué)臨床最佳證據(jù)的主要來源是隨機對照試驗(randomized control trial)和系統(tǒng)評價(systematic review)。Cochrance 圖書館至2018年共收錄發(fā)表臨床試驗567 144個，收錄發(fā)表系統(tǒng)評價7 841個，計劃書2 456個[5]。美國國家圖書館臨床試驗數(shù)據(jù)庫截止2019年11月共注冊了209多個國家和50個地區(qū)的323 007項研究[6]。如此大量的試驗研究和系統(tǒng)評價，使臨床學(xué)家在浩如煙海的數(shù)據(jù)里不斷靠近“真理”。但由于各種主觀、客觀影響因素的存在和時代科技水平的制約，我們有時會和“真理”擦肩而過，進而背道而馳。

例如，對于出血性腦卒中形成腦內(nèi)血腫，傳統(tǒng)上認為外科手術(shù)早期清除血腫，降低顱內(nèi)壓，將有效緩解高顱壓癥狀。同時，血腫清除將減少血腫崩解后細胞毒性物質(zhì)的產(chǎn)生，減輕周邊腦組織水腫，提高患者預(yù)后。 然而，2005年的多中心臨床試驗STICH(the surgical trial in lobar intracerebral hemorrhage)表明早期外科手術(shù)的實施并不能改善患者預(yù)后，手術(shù)本身帶來的創(chuàng)傷抵消了獲益。STICH研究得出了令所有神經(jīng)外科醫(yī)生近乎沮喪的研究結(jié)果，這似乎終結(jié)了早期手術(shù)治療腦內(nèi)血腫的可能性。但隨著外科手術(shù)理念和技術(shù)的更新，特別是微侵襲神經(jīng)外科的發(fā)展，后續(xù)的多中心臨床研究MISTIE(the minimally invasive surgery plus recombinant tissue plasminogen activator for intracerebral hemorrhage evacuation)改變了STICH的結(jié)果[7]。MISTE研究肯定了早期微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合纖溶酶原激活物在治療高血壓性腦內(nèi)血腫中的作用。同時，國內(nèi)同期的隨機對照試驗研究也得出相同的結(jié)論。由此，外科手術(shù)治療又成為腦內(nèi)血腫治療的合理選擇?？梢妼ν患膊≈委煼绞降倪x擇，隨著醫(yī)學(xué)理論及技術(shù)的發(fā)展，不斷改變。有時，這種改變甚至是對既往已經(jīng)否定的方法的再認識、再應(yīng)用。

我們從未達到循證醫(yī)學(xué)中關(guān)于“真”的最優(yōu)狀態(tài)，在一定的認知條件下，只有不放棄在實踐中對“真”的追求，才能不斷擴充關(guān)于“真”的具體內(nèi)容，檢驗我們得到“真”的認識。循證醫(yī)學(xué)是建立在現(xiàn)有科學(xué)技術(shù)上的，根據(jù)既往最好的研究證據(jù)來確定患者未來的治療措施。循證醫(yī)學(xué)的“真”是探索過程，是狹義的“真”。

2 循證醫(yī)學(xué)的“善”

循證醫(yī)學(xué)的“善”，是醫(yī)生和患者“善”的統(tǒng)一，二者相互依存，又相互影響。特魯多醫(yī)生的墓志銘“有時去治愈，常常去幫助，總是去安慰”詮釋了醫(yī)學(xué)實踐中醫(yī)生的“善”。醫(yī)學(xué)實踐的目的是解除患者的痛苦，陪伴患者經(jīng)歷苦難。醫(yī)學(xué)的底線是“不傷害”[8]。在筆者成為外科醫(yī)生的時候，老師都會說，要盡力幫助患者解除病痛，但不要為此給患者帶來新的傷害。 循證醫(yī)學(xué)的“善”就是臨床醫(yī)生在醫(yī)學(xué)實踐中制定臨床決策，需保證患者的最大價值。而患者在循證醫(yī)學(xué)中所得到的“善”，是醫(yī)學(xué)的關(guān)注、關(guān)愛、尊重和照護，從而實現(xiàn)最大價值。對患者來說最大價值的實現(xiàn)，即是能夠達到一種理想的生活，患者在這個過程中既是主體也是客體，在此過程中實現(xiàn)的價值存在于醫(yī)生與患者的關(guān)系之中。

隨著科學(xué)技術(shù)的進步，越來越多先進的儀器設(shè)備和手術(shù)器械應(yīng)用在臨床工作中，傳統(tǒng)的手術(shù)“禁區(qū)”不斷被打破，外科醫(yī)生可以游刃有余地在恰當(dāng)?shù)牟课唬院线m的手段同腫瘤作戰(zhàn)，切除腫瘤。但令人遺憾的是，外科臨床實踐中常會遇到這樣的問題，手術(shù)成功，但給患者帶來終身的殘疾和病痛。從某種意義上講，這樣的治療是失敗的。外科醫(yī)生的戰(zhàn)利品永遠不是“腫瘤”，而是回歸社會的健康個體。在外科界流傳著這樣一句諺語，“我們可以教會一只猴子‘如何做手術(shù)’，但我們永遠不會教會一只猴子‘如何不要去做手術(shù)’”。循證醫(yī)學(xué)的評估指標(biāo)中很重要的一點是，患者滿意度。只有患者身心需求和醫(yī)療決策達成共識，醫(yī)療行為才有其意義。

2019年全國神經(jīng)腫瘤多學(xué)科團隊協(xié)作(multiple disciplinary team,MTD)精英賽中有一場辯論賽。正、反雙方圍繞“膠質(zhì)瘤分子標(biāo)志物檢測”的問題展開辯論。正方的觀點是，臨床實踐中分子標(biāo)志物的檢測宜精不宜全，檢測已知關(guān)鍵靶點即可；反方的觀點是，雖然很多分子標(biāo)志物非治療靶點，但全基因組測序會給未來的研究提供依據(jù)。腫瘤分子標(biāo)志物的檢測宜全不宜少。暫且放下對辯論觀點孰是孰非的判斷，在臨床實踐中，往往存在對患者治療方案的取舍。退一步，可能錯過問題真相；進一步，有“過度醫(yī)療”的嫌疑。對于臨床醫(yī)學(xué)研究者，必然傾向于更多分子靶點的篩選。盡管依據(jù)現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，90%以上的標(biāo)志物無診療價值，但研究者仍然寄希望于未來的研究。在這里研究者并不顧及患者的病痛和經(jīng)濟壓力，“貪婪”的研究者更愿意選擇冰冷的數(shù)據(jù)，而忽略醫(yī)學(xué)實踐本身的“善”。醫(yī)學(xué)價值的實現(xiàn)離不開患者，只有滿足作為主體存在的患者的需求，醫(yī)學(xué)的價值才存在。在價值判斷的過程中，人的需要是起到?jīng)Q定性作用的，不單單是患者方面的判斷，醫(yī)生方面也存在判斷，在兩者的相互作用下，也會引導(dǎo)醫(yī)生對于醫(yī)學(xué)、對于社會的價值取向。

3 人文醫(yī)學(xué)托舉循證醫(yī)學(xué)的“真”與“善”

醫(yī)學(xué)的主要目標(biāo)是通過醫(yī)療實踐使患者獲得健康。從方法論的角度看，只有尋找研究的“真”，才可獲得結(jié)果的“善”。但對“真”的定義、理解和標(biāo)準(zhǔn)，因人因環(huán)境因時間又各不相同。今天的真理，也許是明天的謬誤。沒有絕對的“真”，又如何獲得患者的“善”？循證醫(yī)學(xué)在追求真理的同時，力求維系與生俱來的“善”。如何達到兩者的平衡和統(tǒng)一，則需要臨床醫(yī)生不僅要有豐富的臨床經(jīng)驗和技能，還要有同情心和同理心。以醫(yī)學(xué)人文精神和醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷為研究對象的人文醫(yī)學(xué)，追問醫(yī)學(xué)的價值，探究醫(yī)學(xué)的“真”與“善”[9]。人文醫(yī)學(xué)調(diào)和了循證醫(yī)學(xué)“真”與“善”間的沖突。

在一次神經(jīng)血管領(lǐng)域的國際高峰會議上，發(fā)生過這樣的故事。對于顱內(nèi)后循環(huán)動脈瘤的治療，一直存在開顱手術(shù)夾閉和血管內(nèi)介入治療的爭論。雙方的支持者各執(zhí)己見，分別陳述支持己方觀點的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。由于患者的預(yù)后，受到病情、手術(shù)時機、術(shù)者經(jīng)驗、圍手術(shù)期管理等多方面因素的影響，即使是國際多中心的隨機對照試驗研究，也很難得出總體性結(jié)論。盡管學(xué)術(shù)界拿不出絕對的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，但是血管內(nèi)介入手術(shù)的微創(chuàng)性是開顱手術(shù)所不具備，為大家所公認。會議上，擅長開顱手術(shù)夾閉的醫(yī)生演示其精彩的手術(shù)操作，和患者良好的預(yù)后。由此，開顱手術(shù)夾閉和血管內(nèi)介入治療的爭論再起，雙方學(xué)者僵持不下。此時，來自美國巴羅神經(jīng)學(xué)研究所，著名的Spetzler教授站起發(fā)言，“今天我們在這里討論顱內(nèi)后循環(huán)動脈瘤的治療方式選擇。我很贊賞前面開顱夾閉手術(shù)醫(yī)生的精湛技藝。我想問大家一個問題，如果在座的各位醫(yī)生不幸發(fā)現(xiàn)基底動脈頂端動脈瘤，您可以選擇一流的開顱手術(shù)醫(yī)生或同樣優(yōu)秀的血管內(nèi)介入醫(yī)生為您治療。請選擇開顱手術(shù)夾閉的舉手”。會場安靜下來，在每一個醫(yī)生心中已經(jīng)有了答案，沒有一個醫(yī)生舉手。因為作為一名醫(yī)生，我們可以爭論手術(shù)方式；但如果作為一名患者，又有誰會愿意放棄創(chuàng)傷更小的血管內(nèi)介入治療，而選擇風(fēng)險更高的開顱手術(shù)呢。當(dāng)醫(yī)生用同理心，站在患者的角度去思考醫(yī)學(xué)的救助，去選擇合理的治療手段和方式。那么，狹義的循證醫(yī)學(xué)的“真”不再冰冷地存在，和它站在一起的將是“善”。此時，醫(yī)患雙方才可以共同面對疾病，面對患者經(jīng)歷疾病的苦難，進而相伴走過蒙難的歷程。在面對“立足臨床研究的證據(jù)來源，系統(tǒng)全面地檢索和嚴(yán)格規(guī)范的評價證據(jù)”，并以此為依據(jù)選擇治療方案，臨床醫(yī)生更應(yīng)該以人文精神去考量患者預(yù)后，站在患者的個體經(jīng)歷和文化背景上去感受疾苦，衡量循證醫(yī)學(xué)的真與善。