許堯珂 李 姝 馬青變

體外心肺復(fù)蘇(extracorporeal cardiopulmonary resuscitation，ECPR)是指在潛在的、可逆病因能夠祛除的前提下，對已使用傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇(conventional cardiopulmonary resuscitation,CCPR)不能恢復(fù)自主心律或反復(fù)心臟驟停而不能維持自主心律的患者快速實(shí)施體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)、提供暫時的循環(huán)及氧合支持的技術(shù)，目前被運(yùn)用于院內(nèi)及院外心臟驟停(cardiac arrest)患者[1]。相比CCPR,心臟驟?；颊呓邮蹺CPR治療后，自主循環(huán)恢復(fù)(restoration of spontaneous circulation，ROSC)的概率可高達(dá)95%左右，出院生存率及出院患者的良好神經(jīng)功能恢復(fù)率明顯提高[2]。此外，ECPR還在人體器官捐獻(xiàn)過程中對供體器官有一定保護(hù)作用[3]。

體外循環(huán)技術(shù)引入復(fù)蘇過程衍生出了一系列倫理問題，挑戰(zhàn)主要集中在ECPR的適應(yīng)證范圍、患者及代理人意愿、如何保證復(fù)蘇后患者生活質(zhì)量，此外還涉及ECPR的成本效益與社會價值以及器官捐獻(xiàn)相關(guān)方面的倫理問題。

1 ECPR的適應(yīng)證范圍

ECPR技術(shù)尚處于探索階段，目前美國心臟病協(xié)會心肺復(fù)蘇指南還沒有足夠證據(jù)推薦心臟驟?；颊叱Ｒ?guī)使用ECPR，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施 ECPR 的入選標(biāo)準(zhǔn)也不盡相同?，F(xiàn)有研究的局限性可能讓ECPR的實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)存在爭議。如年齡因素，迄今為止前瞻性研究的納入標(biāo)準(zhǔn)針對的是最有可能受益的人群，雖然存在CCPR超過150分鐘后才開始ECPR的患者存活下來的情況，但是很多研究中，ECPR并沒有被提供給70歲以上的老年院外心臟驟停(out-of-hospital cardiac arrest，OHCA)患者[4]。在美國，年齡通常不被用作不提供潛在有益治療的依據(jù)，而我國2018年《成人體外心肺復(fù)蘇專家共識》推薦ECPR的適應(yīng)證為18周歲～75周歲的患者[5]。

試驗(yàn)數(shù)據(jù)表明，2006年～2010年，OHCA治療組及其各亞組、旁觀者組的出院生存率均有所增加(從8.2%增加到10.4%)[6-7]。然而，目前的研究關(guān)于應(yīng)用ECPR能否在此基礎(chǔ)上使患者取得更好的治療效果還無定論。

ECPR的實(shí)施過程對當(dāng)前傳統(tǒng)心臟驟停后的復(fù)蘇流程是一種挑戰(zhàn)。一部分觀點(diǎn)認(rèn)為，ECPR依賴于良好且緊密銜接的院外和院內(nèi)的“生存鏈”，即從旁觀者心肺復(fù)蘇啟動開始，包括急診醫(yī)療服務(wù)(emergency medical service,EMS)反應(yīng)、ECMO的啟動與搶救措施、心臟驟停后的綜合管理，直到患者的出院后護(hù)理結(jié)束[8-9]?？紤]到現(xiàn)有部分EMS足以在現(xiàn)場有效提供高質(zhì)量心肺復(fù)蘇、藥物復(fù)蘇和所需的氣道支持，醫(yī)院不一定能提供比在現(xiàn)場CCPR更高質(zhì)量的復(fù)蘇[10]。與之相反，另一部分觀點(diǎn)認(rèn)為，在涉及難治性復(fù)發(fā)性室性心動過速/心室纖顫的病例中，ECPR確實(shí)可以使這些患者的生存率提高[11]。

ECPR已有的大部分?jǐn)?shù)據(jù)來源于隊(duì)列研究、病例對照研究和病例報告，截至2019年10月，登記在列的ECPR的隨機(jī)對照試驗(yàn)研究僅有11個[12]，我國目前還沒有相關(guān)隨機(jī)對照試驗(yàn)研究。缺少高質(zhì)量證據(jù)尤其是隨機(jī)對照試驗(yàn)研究的支持，以致為ECPR制定公平統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)更加困難。適應(yīng)證的邊界模糊，意味著這項(xiàng)技術(shù)未來是否會被濫用、是否會存在其他社會環(huán)境等影響因素而擴(kuò)大或縮小其適應(yīng)證范圍，是這項(xiàng)技術(shù)發(fā)展和應(yīng)用中值得注意的問題。

2 心臟驟停患者/代理人的意愿

大多數(shù)情況下，心臟驟停患者開始ECPR的時機(jī)由急救人員或醫(yī)療團(tuán)隊(duì)做出決定。由于ECPR的患者往往不能自主決定使用或拒絕該治療，在無法獲得患者本人知情同意的情況下，只能由家屬作為代理人和醫(yī)生共同做出決策。具體的代理人及操作程序則隨著不同地區(qū)、不同時期內(nèi)法律條文與文化背景的不同而存在差異[13]。

在世界范圍內(nèi)有許多地區(qū)存在現(xiàn)行的無效醫(yī)療策略程序，其中應(yīng)用最為廣泛的拒絕復(fù)蘇(do not resuscitate，DNR)法令是由患者或其指定代理人同醫(yī)生簽署的法律文書，用以聲明是否接受心肺復(fù)蘇或進(jìn)一步的循環(huán)支持。2008年美國紐約全州通過并采用了維持生命治療醫(yī)囑(medical orders for life-sustaining treatment，MOLST)的形式，這份醫(yī)囑表格由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)申請人當(dāng)前的醫(yī)療狀況、價值觀、愿望和MOLST說明來填寫或更改，適用于患有嚴(yán)重健康問題、想要避免或接受任何或所有生命支持治療的患者。MOLST是在患者知情同意的情況下，允許代理人代表缺乏醫(yī)療決策能力的成年患者來做出有關(guān)放棄心肺復(fù)蘇及搶救措施的決定，一旦簽署了這項(xiàng)法令，在患者失去醫(yī)療決策能力后，所有的醫(yī)療服務(wù)提供者都應(yīng)在任何情況下遵守這些命令[14]。美國各州針對DNR的法律有所不同，除紐約外，康涅狄格州、馬薩諸塞州、俄亥俄州等多州政府也通過了各自的MOLST法律[15]。

我國臺灣地區(qū)的《安寧緩和醫(yī)療條例》和不施行心肺復(fù)蘇相關(guān)規(guī)定對CCPR的無效醫(yī)療策略程序進(jìn)行了一系列說明[16-17]。在中國大陸地區(qū)的臨床實(shí)踐中，當(dāng)患者有呼吸循環(huán)衰竭或心臟驟停風(fēng)險時，臨床醫(yī)生會提前向患者家屬告知病情，并簽署決定是否接受氣管插管、胸外按壓等治療措施的同意書，如果不接受則相當(dāng)于類DNR指令。中國大陸地區(qū)關(guān)于 DNR方面的法律還是空白，導(dǎo)致因家庭成員意見不一致而引發(fā)的DNR指令方面的糾紛甚至法律訴訟時常發(fā)生。

對復(fù)蘇失敗的患者，ECPR的終止需要通過“關(guān)閉”ECMO來實(shí)現(xiàn)，醫(yī)療決策責(zé)任從僅由醫(yī)生承擔(dān)轉(zhuǎn)變?yōu)橛谢颊?家屬參與的醫(yī)患共同決策模式[18-19]。臨床上常見醫(yī)生面臨不得不終止ECMO支持而與患者家庭意愿相違背的情況，患者家屬與醫(yī)生均陷入兩難困境：醫(yī)生一方面需要充分理解和尊重患者家屬的情緒和意愿，另一方面要顧慮理性與最優(yōu)選擇的考量；而患者家屬在短時間內(nèi)經(jīng)受較大沖擊、情緒波動和倫理道德的考驗(yàn)，往往無法保持足夠的理性。

我國還需要更本土化、更完善的代理決策和預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計劃，在未來這種預(yù)立醫(yī)療計劃除了需要法律法規(guī)的支持外，更多還會體現(xiàn)患者及患者家庭在既定社會文化背景下對于“死亡”、“生命終止”及各類生命支持技術(shù)的理解和認(rèn)識變化。

3 心臟驟?；颊咝姆螐?fù)蘇后的生活質(zhì)量

心臟驟?；颊呓?jīng)CCPR或ECPR后ROSC的概率逐年提高，然而由于心臟驟?；颊邫C(jī)體在ROSC后出現(xiàn)全身多臟器缺血及再灌注損傷，復(fù)蘇后不可逆的腦損傷是患者死亡和神經(jīng)致殘的最常見原因，極大影響了患者的生存率、神經(jīng)功能預(yù)后及生活質(zhì)量。現(xiàn)有醫(yī)療條件雖然在短時間內(nèi)通過生命支持技術(shù)可以維持患者的生命體征，但是無法逆轉(zhuǎn)這些患者的狀況，在治療后依舊無法脫離生命支持[4]。即使患者生存下來并成功出院，往往在出院后生活質(zhì)量不佳，而那些在重癥監(jiān)護(hù)病房死亡的患者，家庭成員此后可能會經(jīng)歷焦慮、抑郁及創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等精神障礙[20]。

需要注意的是，并不是所有患者與家庭都愿意承受搶救室內(nèi)的經(jīng)歷和如此低的生活質(zhì)量，ECPR能否成為常規(guī)流程，取決于技術(shù)繼續(xù)發(fā)展究竟可以為患者本人及家庭帶來多少益處，這與技術(shù)革新和臨床治療的優(yōu)化探索息息相關(guān)。

4 ECPR的成本效益及社會公平考慮

目前關(guān)于ECPR的效益分析較少，芝加哥大學(xué)醫(yī)學(xué)中心單中心回顧研究對ECPR的效益分析表明，ECPR的中位使用時長為2.1天，使用 ECPR 的患者估計的平均住院費(fèi)用為156 263.36美元，56 156美元/平均傷殘調(diào)整年(quality-adjusted life year,QALY)。雖然成本效用表明這個花費(fèi)在美國被認(rèn)為在成本效益的閾值內(nèi)(<150 000美元/QALY)，但費(fèi)用仍然十分昂貴[21]。

在大多數(shù)衛(wèi)生保健分配決定中，對于ECPR這樣的醫(yī)學(xué)技術(shù)，醫(yī)療公平是不得不考慮的問題，無論居住地點(diǎn)、社會人口狀況、性別等如何，都需要保證獲得公平和適合個人需要的醫(yī)療服務(wù)。首先，ECPR需要人力資源密集，只有在綜合水平較高的醫(yī)學(xué)中心才能開展，并不是所有可能獲得潛在益處的患者都能夠平等地獲得ECPR治療。從發(fā)生心臟驟停到獲得心肺復(fù)蘇的間隔時間對于OHCA患者來說是影響死亡率的一個重要因素，因此，地理上的分布就成為一個ECPR項(xiàng)目需要考慮的重要影響因素。國外有觀點(diǎn)考慮將用于評估創(chuàng)傷中心相關(guān)資金決策的標(biāo)準(zhǔn)外推到ECPR項(xiàng)目的潛在決策中，其中包括人力、技術(shù)、設(shè)施和資金在內(nèi)的資源，對ECPR項(xiàng)目的保證需要仔細(xì)考慮以下標(biāo)準(zhǔn)：服務(wù)可獲得性、數(shù)量、結(jié)果、人口密度、CCPR難以達(dá)到的OHCA比率，以及勞動力需求和醫(yī)療融資的可用性等[22]。

預(yù)計在未來很長一段時間內(nèi)，ECPR只能作為少部分具有先進(jìn)醫(yī)療條件地區(qū)醫(yī)療單位的一種選擇，這也是ECPR研究及發(fā)展當(dāng)中的阻力之一。當(dāng)ECPR中的技術(shù)難關(guān)如同血液透析發(fā)展歷程一樣被逐漸解決時，最終應(yīng)該能為公共衛(wèi)生與健康事業(yè)帶來更多益處。

5 ECPR與器官捐獻(xiàn)

國外一項(xiàng)研究表明，ECPR過程中判定為腦死亡結(jié)局情況占全部ECPR患者的21.9%，器官平均捐獻(xiàn)率29.4%[23]，一項(xiàng)意大利的單中心研究中ECPR后腦死亡患者的器官捐獻(xiàn)率達(dá)到56%，且89.74%的移植器官早期功能恢復(fù)良好[24]。近年來，我國各大移植中心對ECMO在器官捐獻(xiàn)供體器官保護(hù)中的作用展開探索，廣州軍區(qū)總醫(yī)院于數(shù)年內(nèi)完成52例ECMO支持下腦死亡器官捐獻(xiàn)者的器官獲取, 供體器官移植后均取得滿意療效。有研究對比得出結(jié)論：經(jīng)ECMO支持后供者血流動力學(xué)指標(biāo)逐步穩(wěn)定,血管活性藥物用量顯著減少，肝腎功能也有改善[25]。將ECMO技術(shù)應(yīng)用于公民逝世后器官捐獻(xiàn)中，有助于器官功能的恢復(fù)，可有效減少器官棄用的發(fā)生。

中國公民逝世后器官捐獻(xiàn)包括三類：C-Ⅰ類腦死亡捐獻(xiàn)(donation after brain death,DBD)、C-Ⅱ類心臟死亡捐獻(xiàn)(donation after cardiac death,DCD)及C-Ⅲ類腦心雙死亡捐獻(xiàn)(donation after brain death awaiting cardiac arrest,DBCD)[26]。其中，C-Ⅲ類中的DBCD供體是我國特有的DCD供體，DBCD經(jīng)過嚴(yán)格腦死亡判定, 給家屬充分的考慮時間決定是否捐獻(xiàn)，器官獲取在無心跳死亡狀態(tài)下實(shí)施，允許有計劃撤除呼吸機(jī)、停用升壓藥物等待心臟停跳，在一定程度上規(guī)避了法律風(fēng)險，可操作性強(qiáng)。DBCD器官捐獻(xiàn)是我國公民逝世后器官捐獻(xiàn)的特點(diǎn)，也有很大可能是我國今后一段時期DCD的主要類型[27]。經(jīng)ECPR治療難治性心臟驟停的患者中相當(dāng)一部分人面臨腦死亡的結(jié)局，這些腦死亡的患者或許可以成為DBD供體的一部分。

在中國，公民的器官捐獻(xiàn)率低于國外，ECPR的發(fā)展應(yīng)用為國內(nèi)器官移植與捐獻(xiàn)打開了另一扇大門。與此同時，器官捐獻(xiàn)的部分倫理問題也隨之與ECPR的實(shí)踐過程相融合，可預(yù)料到出于器官捐獻(xiàn)目的的ECPR的過度使用，也應(yīng)當(dāng)受到醫(yī)學(xué)倫理的規(guī)范。

6 結(jié)語

綜上所述，實(shí)行ECPR的倫理問題來自于實(shí)踐中的許多不確定性，且缺乏良好、公正的數(shù)據(jù)來進(jìn)行有關(guān)其效用和明確獲益的研究。倫理方面存在的問題是多角度和多層次的，需結(jié)合我國目前醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境綜合考量，個體層面包括患者經(jīng)濟(jì)花費(fèi)、宗教信仰、文化背景及價值偏好等，以至于行業(yè)與社會層面的法律法規(guī)、臨床研究和醫(yī)療教育與實(shí)施治療的關(guān)系等，其中醫(yī)院及衛(wèi)生管理部門的角色也至關(guān)重要，更需要憑借未來臨床實(shí)踐中更多的高質(zhì)量證據(jù)來找出解決方案。