劉喜珍

健康是蘊于內而顯于外的一種生命活動狀態(tài)。在個體生命運動的過程中，健康狀況大多呈梯形分布。從嬰幼兒期到少年期和青年期，生命處于蓬勃發(fā)展的階段，健康風險極小。進入中年階段，生命運動及其發(fā)展達到高峰，健康狀況一般處于相對平穩(wěn)的狀態(tài)。步入老齡階段后，身體各項機能不可逆轉地衰退和弱化，健康風險逐步增加，并進入健康風險度相對最高的階段。生命健康周期的不可逆性、醫(yī)療保險制度的不完善、社區(qū)健康管理和家庭照料的不周全是老齡健康風險的三個主要來源。老齡健康風險的應對重在防控。這種防控一方面是老年人自身對不可逆的生命進程進行抗爭，以期健康延壽的過程；另一方面也是社會不斷完善醫(yī)療保險制度和健康服務機制，以最大限度地降低健康風險，并提升老齡健康安全度的制度倫理規(guī)制過程。

1 老齡健康風險的基本特征

風險是指人們在日常生活和工作中遭遇人身傷亡、財產受損及其他損失的可能性。健康風險指在人的生命運動過程中，導致個體或社會群體的某些生理病變或心理疾患以及傷殘，從而使其健康水平下降乃至死亡的種種可能性。老齡健康風險是老年人因自身健康方面的原因或外在客觀原因而遭遇某種疾病的可能性，或病后未能得到及時救治而使健康受損或死亡以及意外傷亡的各種可能性[1]。健康風險既取決于個體當前的健康狀況，也依賴于其未來的預期健康狀況。潛伏性與突發(fā)性并存、特異性與可變性交叉、普遍性及其負面協(xié)同效應明顯是老齡健康風險的三個基本特征。

1.1 潛伏性與突發(fā)性并存

潛伏性指健康風險因素侵入人體后，一般不會立刻造成健康損害，而是蟄伏在人體中，經過多次的風險暴露和較長時間的風險疊加，最終導致個體的某種生理病變或其他健康損害的發(fā)生。因而，潛伏期較長是健康風險的一個重要特點[2]。突發(fā)性指健康風險疊加到一定程度并逐步達到高峰時，健康損害在某一時點發(fā)生的必然性、快速性及其不可逆轉性。健康風險的潛伏性與突發(fā)性并不矛盾；相反，較長的潛伏期為健康損害的累積和疾病的形成及其最終發(fā)作做了隱性的鋪墊。

1.2 特異性與可變性交叉

特異性指風險因素與疾病之間的對應關系。健康風險的特異性比較弱，也就是說，健康風險因素與疾病之間的對應性不明顯，二者之間不存在一對一的明確對應關系，一種風險因素可能導致多種疾病?？勺冃允侵赣捎趥€體的身體狀況各不相同，加上健康風險的特異性較弱，以及其他致病因素的影響，同一健康風險因素在不同個體身上導致健康損害發(fā)生的情況并不完全相同，而是復雜多樣。特異性與可變性交互影響、互依互存，這也是老齡健康風險防控難以有效實施的重要原因之一。

1.3 普遍性及其聯(lián)合作用的負面效應明顯

普遍性是指健康風險因素存在的范圍較為廣泛，它或外顯或隱藏于人們的日常生活、日常行為以及外部環(huán)境中，是普遍存在的導致個體健康損害的多種可能性。對于外顯的健康風險因素，人們較易察覺，警惕性也較高；而隱藏的、潛伏期較長的健康風險因素往往易被忽視，這就增加了健康風險防控的難度，也增加了健康風險發(fā)生的幾率以及健康損害的程度。聯(lián)合作用是指多種健康風險因素同時作用于人體時，致病的可能性會大大增加，其健康損失發(fā)生的可能性及其損害程度也會明顯提高。健康風險的普遍存在及其聯(lián)合作用所產生的負面協(xié)同效應較為明顯，一旦健康風險事實化，其造成的健康損失往往是不可逆的。對于老年人來說，聯(lián)合作用產生的負面效應相比其他人群更為嚴重。所以，人們既要看到健康風險的普遍存在，高度重視健康風險及其防控，又要辨明外顯的和內隱的健康風險，尤其是對潛伏期較長的隱埋式健康風險提高警惕，防患于未然。

2 老齡健康風險的主要來源

2.1 基于生命周期律動的健康風險

健康是一種極為寶貴的生命資產，也是一種風險資產，它不可交易、不可儲蓄、不可跨期配置，是一種重要的背景風險，具有不確定性，也是無法保險的。醫(yī)學方面的處理和個體行為習慣的改變可以在一定程度上改善健康狀況，卻無法改變某些不可逆疾病及遺傳性病征。個體生命周期的律動是老齡健康風險的主要來源，也是老齡健康風險由不確定的可能性轉化為健康損害事實的關鍵因素。德國聯(lián)邦衛(wèi)生部2009年公布的一組調查數(shù)據(jù)顯示了護理風險與年歲增長之間的相關性:60周歲以前護理風險約為0.7%；60周歲～80周歲約為4.2%；80周歲以上約為28.4%[3]。護理風險隨年齡的增長而增加，表明了個體的健康風險度與年齡變化的正相關性。當然，由于個體的身體素質及其健康狀況的差異性，生命健康周期的律動因人而異，老齡個體的健康風險及其事實化的情況也各不相同。

2.2 健康保障制度缺失下的健康風險

健康保障制度是社會保障制度的重要組成部分，一個國家是否建立健康保障制度及其完善程度是衡量其社會經濟發(fā)展水平的重要標尺。完善的健康保障制度是有效實現(xiàn)公民健康權利的重要機制，而健康保障制度的缺失或不完善則是健康風險的主要來源之一。

社會保障是國家為公民提供的一系列維持基本生活的保障措施，當公民在年老、疾病、失業(yè)、喪失勞動能力以及發(fā)生災害等情況下，能夠從國家和社會獲得相應的現(xiàn)金和實物幫助。社會保障主要包括社會保險、社會救助、社會福利、社會優(yōu)撫等形式。目前，我國的社會保險主要包括養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、工傷、生育五險。醫(yī)療保險作為社會保險的主要形式之一，是目前各國普遍采用的公民健康保障制度。衡量一個國家的健康制度發(fā)展水平，關鍵看是否建立醫(yī)療保險制度及其完善程度。雖然醫(yī)療保險覆蓋率的擴大與健康水平提升之間是否存在正向的關聯(lián)性，尚存爭議，但大量研究表明，醫(yī)療保險是影響醫(yī)療服務可及性的最顯著因素之一，醫(yī)療保險覆蓋率的擴大有利于增加醫(yī)療服務的使用、減少病患的醫(yī)療費用負擔，從而在一定程度上降低民眾的健康風險并提升其健康水平。相關調查顯示，在醫(yī)療服務的實際使用方面，有醫(yī)療保險者對醫(yī)療服務資源的使用頻率比沒有醫(yī)療保險者要高；這種現(xiàn)象在諸如老年人、貧困人群等弱勢群體中表現(xiàn)得尤為突出。

關于健康保障制度對老齡人口健康的影響，“發(fā)病擴張論(expansion of morbidity)”“發(fā)病收縮論(contraction of morbidity)”以及“動態(tài)平衡論(dynamic equilibrium)”三種理論均有涉及。“發(fā)病擴張論”認為，現(xiàn)代醫(yī)療技術的進步和健康制度的不斷完善救治了一些原本“無可救藥”的人，使其免于死亡，但其健康狀態(tài)并不能完全恢復，而是帶病或帶殘生存，病殘預期壽命延長。另外，在老齡余壽增加的同時，老齡人群的病殘率也會隨著老齡化和高齡化程度的加劇而上升[4]。Fries[5]于1980年提出“發(fā)病收縮論”，主張醫(yī)療技術的進步和社會保障制度的不斷完善以及生活方式的健康化等極大地改善了老年人的健康狀況和生活質量，老齡預期壽命延長，且健康余壽增加，老齡病殘發(fā)生率也隨之降低，帶殘或帶病生存的時間被推遲或被壓縮到死亡之前一個較短的時段里?！皠討B(tài)平衡論”是介于“發(fā)病收縮論”和“發(fā)病擴張論”之間的一種理論，最早是由Manton[6]提出。當前，發(fā)達國家和我國的老齡人口整體健康狀況處于“發(fā)病收縮”和“發(fā)病擴張”的動態(tài)平衡中，二者并存。這就是說，隨著醫(yī)療技術的進步和醫(yī)療保險制度的不斷完善，公民的健康水平逐步提升,健康余壽逐年延長；與此同時，一部分人帶病或帶殘生存的年限也增加了?！皠討B(tài)平衡論”主要是從動態(tài)發(fā)展的角度來理解健康及其相對性，反映出健康制度安排與老齡人口的健康風險防控及其健康發(fā)展的辯證關聯(lián)；它同時表明健康保障制度的缺失或不完善是健康風險的一個重要來源，無論是對健康余壽的增加，還是對病殘余壽的增加，都具有不可忽視的影響。

2.3 健康服務不周全引發(fā)的健康風險

社區(qū)健康服務的不完善和家庭健康照料的不周全是老齡健康風險的又一重要來源，老齡健康服務方面的“不作為”是其主要表現(xiàn)；而虐老則是有違道德和法律的惡行，是引發(fā)老齡健康風險、導致老齡健康損害的罪魁禍首。據(jù)統(tǒng)計，2017年全世界約有1/6的老年人遭受過不同形式的虐待[7]，很多虐待事件發(fā)生在家庭中，這種“關起門來”的虐老惡行成為老齡健康風險的隱蔽來源，亟待社會的道德昭示和法律規(guī)制。

由于代際價值觀念的差異和居住條件的改善，當前我國幾代同堂的擴展式家庭越來越少，加上“四二一”人口結構在未來一段時間的影響，以及年輕一代忙于工作，由子女直接提供的老齡健康照料越來越難以持續(xù)。由傳統(tǒng)的家庭照料逐步轉變?yōu)橐劳杏谏鐓^(qū)的居家養(yǎng)老健康服務，成為現(xiàn)代社會老齡健康服務發(fā)展的客觀要求和基本趨勢。

3 老齡健康風險的倫理規(guī)制

3.1 基于公共健康需求的社會醫(yī)療保險及其底線倫理

社會醫(yī)療保險制度是我國社會保障體系的重要組成部分，其目的是補償社會成員因疾病造成的經濟損失。風險轉移和補償轉移是社會醫(yī)療保險的兩個主要職能。一方面，醫(yī)療保險把個體身上由疾病風險造成的經濟損失分攤給其他受到同樣疾病風險威脅的社會成員，個體的疾病風險得以分散；另一方面，用集中收繳的醫(yī)療保險基金來補償個體因疾病造成的經濟損失，在一定程度上緩解患者的經濟壓力和后顧之憂，保障其最大限度地利用醫(yī)療資源來防病治病和降低健康損害，并促進身體的康復。

公共性、強制性、互濟性、普惠性是我國現(xiàn)行社會醫(yī)療保險制度的主要特點。公正性是社會醫(yī)療保險制度建構的底線倫理要求，也是其核心倫理要義，它包含制度設計正義和制度實施正義兩個方面的內容。制度設計正義是指制度內含的具體規(guī)約的合法性及其道德向善性，構建良善的社會健康制度是其具體目標。制度實施正義是指責任主體在貫徹落實健康制度的過程中要一視同仁，對所有社會成員實行無差別對待。制度設計正義是制度實施正義的基礎，因為只有制度本身具有向善性，對它的公正實施才能真正促進社會的健康公平；而制度實施正義是正義的健康制度切實發(fā)揮作用并轉化為現(xiàn)實的社會生產力的重要保障。

我國現(xiàn)行社會醫(yī)療保險制度堅持“?；?、全覆蓋”的原則，有效保障了公民的基本健康權利。劉國恩等[8]的研究表明：社會醫(yī)療保險制度提高了老年人的就醫(yī)程度，尤其是那些真正需要就醫(yī)的老年人的及時就醫(yī)率；顯著減輕了老年人家庭的醫(yī)療負擔，城鎮(zhèn)平均減少老年人家庭的總醫(yī)療負擔1/4左右，而家庭自付費用占總醫(yī)療費用之比降低50%以上。經過70年的社會經濟發(fā)展，尤其是我國醫(yī)療保險制度的改革，人民健康和醫(yī)療衛(wèi)生水平大幅提高[9]。從求生存到求長壽，再到健康長壽，直至追求“仁壽”合一，反映出隨著我國社會生產力的不斷發(fā)展，人們的健康價值觀念發(fā)生了明顯的變化；也顯示出我國醫(yī)療保險制度的不斷完善對增進人民的健康福祉和促進社會的健康公平起到了極為重要的作用。然而也應看到，由于發(fā)展的不平衡不充分，我國的健康資源總量仍然不能有效滿足人民日益增長的健康需求，健康資源分配存在城鄉(xiāng)之間、區(qū)域之間、階層之間以及代際之間不同程度的公平缺失，亟待制度糾偏。完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度和大病保險制度等，建立全國統(tǒng)一的社會保險公共服務平臺，是加強社會保障體系建設和有效化解老齡健康風險并促進社會健康公平的具體措施。

3.2 基于差異性健康需求的商業(yè)醫(yī)療保險及其效率優(yōu)先

商業(yè)醫(yī)療保險(commercial insurance for medical care)是由保險公司經營的、以贏利為目的的一種醫(yī)療保障形式，由個人和單位自愿參保，消費者依一定數(shù)額繳納保險金，當遭遇合同約定的重大疾病時，參保人員從保險公司獲得相應數(shù)額的醫(yī)療費用。社會醫(yī)療保險具有強制性、非贏利性；而商業(yè)醫(yī)療保險具有自愿性、贏利性。效率優(yōu)先于公平是商業(yè)醫(yī)療保險的首要倫理特征，也是其與社會醫(yī)療保險的最大不同。社會醫(yī)療保險是國民收入再分配的一種具體形式，效率與公平兼顧且公平優(yōu)先是其最高倫理原則。

價格高、保障程度低、覆蓋面窄是目前絕大多數(shù)國家的商業(yè)醫(yī)療保險存在的突出問題；而雙向的逆選擇是限制其發(fā)展的主要原因。其一，它存在通常意義上的逆選擇，即投保人通過隱瞞病情、逃避保險核查等方式而單方面作出的不利于保險公司的合同選擇，使保險公司承擔的健康風險增大。其二，保險公司為了贏利，往往想方設法規(guī)避健康風險，極力把健康風險高的人群排除在外，由此增加了患者的健康風險。目前在發(fā)達國家中，只有美國以商業(yè)醫(yī)療保險為主要的醫(yī)療保障制度形式。就當前我國的具體情況來看，有步驟地建立和完善商業(yè)醫(yī)療保險制度，以滿足不同人群的差異性健康需求，同時彌補社會醫(yī)療保險制度的不足，是我國醫(yī)療保險制度改革的一個重要發(fā)展方向。

3.3 基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的智慧健康社區(qū)及其道德關懷網(wǎng)絡建構

智慧健康社區(qū)是以互聯(lián)網(wǎng)信息技術為支撐，以社區(qū)為基本單元，通過整合醫(yī)療機構的專業(yè)化醫(yī)護資源、社區(qū)健康驛站的醫(yī)療衛(wèi)生資源、養(yǎng)老服務供應商的健康服務資源以及家庭內部的照料資源等，為居家養(yǎng)老的老年人提供醫(yī)療護理、緊急救助以及日常健康服務的一種全方位的健康管理模式。

目前，我國處于工業(yè)化、城鎮(zhèn)化、人口老齡化快速發(fā)展的階段，健康服務資源、醫(yī)療衛(wèi)生資源以及養(yǎng)老資源等供給不足，難以滿足人民群眾日益增長的健康需要和養(yǎng)老需求。智慧健康社區(qū)將物聯(lián)網(wǎng)、云計算、大數(shù)據(jù)、人工智能等新一代信息技術產品與傳統(tǒng)的居家養(yǎng)老相結合，實現(xiàn)個人、家庭、社區(qū)、機構與健康養(yǎng)老資源的有效對接和優(yōu)化配置，以滿足老年人的多樣化健康需求，為化解老齡健康風險、提升老年健康服務的專業(yè)化水平和老年健康管理的綜合效能創(chuàng)建了一個平臺。以老年人為核心，主動式體驗、多方參與、動態(tài)管理是智慧健康社區(qū)的主要特點。

主動式體驗。在專門的醫(yī)療機構里，老年人往往是被動地接受相關治療。而在智慧健康社區(qū)模式中，老年人通過體檢、評估、預防、干預等多種方式進行主動式的體驗和健康管理，在家里及所在社區(qū)就可以獲得全方位的、專業(yè)化的健康服務。專業(yè)化的醫(yī)療服務、健康服務與自我健康管理相結合，是主動式健康體驗的要義。

多方參與。專業(yè)化的醫(yī)療機構、社區(qū)衛(wèi)生服務站、養(yǎng)老服務供應商以及老年人自身及其家庭成員等共同參與智慧健康社區(qū)的管理，并依托互聯(lián)網(wǎng)，構建政府善治、社區(qū)關懷、家庭孝養(yǎng)三位一體的道德關懷網(wǎng)絡，是化解老齡健康風險的關鍵。智慧健康社區(qū)道德關懷網(wǎng)絡的建構，首先是要全面搜集、分類儲存老年人的健康信息及其所在社區(qū)的健康資源，建立健康信息庫和健康資源鏈，為信息共享和健康資源的對接做鋪墊。其次是充分利用社區(qū)現(xiàn)有的健康服務資源，并推動智慧健康服務技術產品的研發(fā)。目前，健康管理類可穿戴設備、便攜式健康監(jiān)測設備、自助式健康檢測設備、智能養(yǎng)老監(jiān)護設備以及家庭服務機器人等技術產品的研發(fā)呈現(xiàn)出較廣闊的市場前景、升值空間巨大，與智慧健康養(yǎng)老服務相關的產業(yè)已成為新興產業(yè)。最后是社區(qū)健康管理的智慧化升級。此外，子女對父母的經濟支持、日常照料、精神慰藉是老齡道德關懷的血緣根基，“互聯(lián)網(wǎng)+”為家庭孝養(yǎng)提供了一種跨越時空的代際倫理互動新模式。

動態(tài)管理?；ヂ?lián)網(wǎng)的普及和人工智能的快速發(fā)展極大地促進了醫(yī)療衛(wèi)生服務的智慧化，也為老齡健康服務的動態(tài)管理提供了新路徑。與此同時，它也帶來了一些健康管理方面的倫理問題，如信息透明化與隱私泄露的矛盾；知情同意權與智能化的消息自動發(fā)送的矛盾；虛擬照料關系對親情照料關系的替代所帶來的老年人的社會孤立、尊嚴受損、情感失落等。主體性存在與“物化”對象的矛盾是人工智能引入老齡護理所帶來的一系列倫理風險的根源所在。主體性存在是指老年人作為社會主體的能動性，具體體現(xiàn)為其多樣化的社會需求尤其是因人而異的健康需求及其實踐路徑的主動選擇。所謂“物化”，是指以智能機器人、語言識別、圖像識別以及專家系統(tǒng)等為具體形式的人工智能在健康管理或護理過程中按照預先設定的程序，將被護理者視為無生命的對象性存在，對其進行規(guī)范性的、生硬的推、拉、拽，以及其他程序性操作，而不是把他們看成具有生命活力的個體[10]。不可否認，以智能護理機器人系統(tǒng)為主的人工智能在健康管理領域得到越來越多的應用，它使護理更及時、便捷，但“物化”現(xiàn)象需要引起高度關注。McDonald[11]認為：“在任何國家和文化中，獲得朋友和家人的支持對老年人來說至關重要。自愿的和具有關愛之心的家庭成員在應對貧困、健康危機、社會孤立、自然災害甚至國內動亂的影響時，起著緩沖的作用?！辈徽撌前l(fā)達國家，還是發(fā)展中國家，基于親情互動和社會倫理關懷的居家健康養(yǎng)老服務在化解老齡健康風險和促進社會的健康公平方面都起著不可替代的作用。