許 銳 陳前軍

從20世紀(jì)90年代開始，循證醫(yī)學(xué)(evidence-based medicine，EBM)作為一種全新的醫(yī)學(xué)模式進(jìn)入我們的臨床實(shí)踐。其強(qiáng)調(diào)醫(yī)療決策的科學(xué)化和成本效益的最優(yōu)化，是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的思維創(chuàng)新和模式創(chuàng)新。EBM從誕生至今已被醫(yī)學(xué)界廣泛接受，深刻影響了全球醫(yī)療衛(wèi)生決策、實(shí)踐、教育和研究的各個(gè)方面，成為醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)從業(yè)者和醫(yī)學(xué)生應(yīng)當(dāng)掌握的知識和技能之一。EBM被稱為“醫(yī)學(xué)發(fā)展史上的一個(gè)重要里程碑”[1]、“20 世紀(jì)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域最具影響力的創(chuàng)新和革命之一”[2]。

但是，隨著社會對現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式中人文醫(yī)學(xué)的需求日益增大，尤其2013年7月在哈爾濱召開的“醫(yī)學(xué)人文如何走進(jìn)臨床研討會”上《促進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)人性化的十點(diǎn)倡議》的提出[3]，EBM模式受到不同程度的挑戰(zhàn)、質(zhì)疑。甚至有人將當(dāng)前醫(yī)學(xué)模式中人文醫(yī)學(xué)的缺失歸咎于EBM，認(rèn)為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式過度依賴證據(jù)、實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，正在割裂著醫(yī)生與病人的關(guān)系，醫(yī)生治療更多地關(guān)注于“病”，而不是“病人”，甚至有學(xué)者指出現(xiàn)代醫(yī)學(xué)沉迷于知識和管理的進(jìn)步以至于我們會失去判斷力，以及相關(guān)的文化價(jià)值觀，使得年輕醫(yī)生出現(xiàn)文化上的貧瘠和機(jī)械化。

本文基于筆者對EBM、人性化醫(yī)療的理解，試圖探討當(dāng)今醫(yī)學(xué)模式缺乏人性化的背后原因，如何正確認(rèn)識EBM與人性化醫(yī)療之間的關(guān)系，以及當(dāng)前在EBM模式基礎(chǔ)上構(gòu)建人性化醫(yī)療存在的困境與解決方法。目的是拋磚引玉，希望更多學(xué)者提供自己的真知灼見，共同推動(dòng)醫(yī)學(xué)進(jìn)步。

1 EBM結(jié)果應(yīng)用需謹(jǐn)慎

EBM最初由 Archie Cochrane 發(fā)現(xiàn)實(shí)踐結(jié)果與預(yù)期目標(biāo)存在巨大反差，開始質(zhì)疑既往的醫(yī)學(xué)研究結(jié)論[4]，主張采用隨機(jī)對照試驗(yàn)及經(jīng)過嚴(yán)格評價(jià)制作的系統(tǒng)評價(jià)結(jié)果來評價(jià)治療的效果[5]。20世紀(jì)90年代初，它已經(jīng)成為一個(gè)理論體系，其標(biāo)志性事件是《美國內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會雜志俱樂部》和《循證醫(yī)學(xué)》雜志的創(chuàng)刊。發(fā)展至今天，EBM的概念已優(yōu)化為將最佳的外部證據(jù)、醫(yī)生自身的經(jīng)驗(yàn)和病人的意圖結(jié)合起來，進(jìn)行臨床醫(yī)學(xué)決策，三者同等重要[6]。EBM為醫(yī)學(xué)提供了一個(gè)里程碑式的決策工具，一種思維模式。

近年來，有人對EBM提出質(zhì)疑，認(rèn)為EMB與各大制藥企業(yè)結(jié)為聯(lián)盟，共同為一些錯(cuò)漏百出的理論提供證據(jù)支持。各大醫(yī)藥公司牽頭或資助的試驗(yàn)對指南產(chǎn)生了巨大影響。有人指出如今的 EBM 如同醫(yī)生頭上的緊箍咒，讓醫(yī)生乖乖地按指南、按證據(jù)去做。有報(bào)道2012年英國開出了10億張?zhí)幏剑?0年間增長了66%，這既沒有反映出疾病負(fù)擔(dān)的真正增加，也沒有反映出人口的老齡化，只是基于證據(jù)的多藥治療[7]。

EBM“鼻祖”之一的David Sackett教授及其同事，在長期臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上提出了EBM的概念，并幾經(jīng)修改將其定義為“慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究依據(jù)，同時(shí)結(jié)合臨床醫(yī)生的個(gè)人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗(yàn)，并考慮病人的價(jià)值和愿望，將三者完美結(jié)合制定出患者的治療措施”[8]。其核心思想就是在醫(yī)療實(shí)踐中，應(yīng)盡可能地以客觀的科學(xué)研究結(jié)果作為制定臨床決策的依據(jù)，將最好的證據(jù)應(yīng)用于臨床實(shí)踐。有人借EBM名義宣傳藥品的陽性臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)，既不關(guān)心該藥所有的陽性結(jié)果和陰性結(jié)果，也不關(guān)心該試驗(yàn)的入組人群，甚至不關(guān)心該試驗(yàn)在取得陽性結(jié)果的同時(shí)帶來的毒副反應(yīng)，而盲目地引導(dǎo)醫(yī)生用藥，這并非是EBM工具本身的錯(cuò)誤[9]。因此，真正要質(zhì)疑的并非EBM本身，而是其正在被別有用心地利用。

EBM雖然包涵人文色彩的三要素，但與1977年恩格爾教授提出的生物心理社會醫(yī)學(xué)模式相比，其重點(diǎn)仍是試驗(yàn)數(shù)據(jù)。具體來看，目前EBM對于試驗(yàn)證據(jù)的形成、報(bào)告、評判、使用都有系統(tǒng)而充分的研究，有完備的技術(shù)體系，并隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展而不斷調(diào)整和改進(jìn)；但是對于如何結(jié)合醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)、如何衡量患者的價(jià)值觀和意愿，仍然只停留在概念層面[10]。其實(shí)，這一問題的提出似乎是要求EBM要承擔(dān)和解決所有問題，包括人性化醫(yī)療問題。在2015年，作為2013年《促進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)人性化的十點(diǎn)倡議》發(fā)起人之一的何裕民教授在自己的微博中寫道：“醫(yī)學(xué)人文是醫(yī)學(xué)的‘魂’……簡言之，運(yùn)用各種手段，召回醫(yī)學(xué)的‘魂’，就是醫(yī)學(xué)人文當(dāng)仁不讓的職責(zé)[11]?！彪m然何裕民教授在博文中并未將醫(yī)學(xué)人文之“魂”的缺失直接歸咎于EBM。但從20世紀(jì)90年代開始迄今，EBM模式一直是主流模式，因此不免讓人擔(dān)心，人文醫(yī)學(xué)之“魂”的缺失是否是如一些人所言：“現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式過度依賴EBM證據(jù)、實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)(EBM的基石)而割裂著醫(yī)生與病人之間的關(guān)系”。因此，我們有必要還原EBM的角色及其與人性化醫(yī)療的關(guān)系。

2 EBM側(cè)重于解決醫(yī)學(xué)的自然科學(xué)屬性問題

人類科學(xué)的三大體系分別是自然科學(xué)、社會科學(xué)、人文科學(xué)，其承擔(dān)解決人類問題的重點(diǎn)方向有所不同。自然科學(xué)更多的是解決人類發(fā)展中“真”的問題，社會科學(xué)更多的是解決“善”的問題，人文科學(xué)更多的是解決“美”的問題。

醫(yī)學(xué)雖然在學(xué)科分類上歸屬于自然科學(xué)，但它是自然科學(xué)、社會科學(xué)、人文科學(xué)的綜合體，也就是說醫(yī)學(xué)具有自然科學(xué)屬性、社會科學(xué)屬性、人文科學(xué)屬性。不同學(xué)科的屬性在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域所需要解決的主要問題并不相同。醫(yī)學(xué)中“真”(讓患者接受正確的醫(yī)學(xué)決策)的問題需要其自然科學(xué)屬性部分來解決；醫(yī)學(xué)中“善”(讓患者免于傷害)的問題應(yīng)該更多地交給倫理學(xué)、法學(xué)等社會科學(xué)去解決；醫(yī)學(xué)中“美”(讓患者感受、體驗(yàn)更美好)的問題更多地交給語言學(xué)、藝術(shù)等人文科學(xué)去解決。

EBM源自于臨床流行病學(xué)，第二位EBM的創(chuàng)始人美國耶魯大學(xué)費(fèi)恩斯坦，以“臨床生物統(tǒng)計(jì)學(xué)”(clinical biostatistics)為題，自1970年到1981年的11年間，共發(fā)表了57篇論文，將數(shù)理統(tǒng)計(jì)學(xué)導(dǎo)入到臨床流行病學(xué)。加上醫(yī)學(xué)疾病診斷、防治所用到的技術(shù)、方法、藥物涉及到物理、化學(xué)等自然科學(xué)，臨床研究涉及到的數(shù)學(xué)，等等，這些因素已經(jīng)決定了EBM本身攜帶著自然科學(xué)的基因。所以EBM更多的屬性是自然科學(xué)，所以其主要承擔(dān)解決的是醫(yī)學(xué)中“真”的問題。所以，我們看到EBM發(fā)展到今天，其以可靠的證據(jù)為基石，其思想內(nèi)核是以證據(jù)質(zhì)量全程控制為基礎(chǔ)的實(shí)證主義，其任務(wù)是為臨床決策提供可靠的、真實(shí)的證據(jù)，其主要解決的就是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中“真”的問題。

因此，因?yàn)樯鐣茖W(xué)、人文科學(xué)的失責(zé)而出現(xiàn)的人性化醫(yī)療缺位，以此來批評EBM是有失公平的。

3 EBM是人性化醫(yī)療的基礎(chǔ)

人性化醫(yī)療，顧名思義，就是以“病人”為核心提供符合人性特征的醫(yī)學(xué)服務(wù)。

人性，就是人的天性。從理論上說，就是人的自然屬性、社會屬性和精神屬性的總和。無論中西方的古代醫(yī)學(xué)，都根源于人性的需要，為人性的需要服務(wù)。美國心理學(xué)家馬斯洛在1943年提出了人性“需要層次理論”。馬斯洛認(rèn)為，人的人性需要可以歸納為五大類，即生理、安全、社交、尊重和自我實(shí)現(xiàn)。生理需要是人性中最原始的本能需要，包括攝食、喝水、睡眠等，這些需要都是為了生存[12]。也就是說，“求生欲”是人性中的基本需求。按照這個(gè)邏輯，滿足人類“求生欲”是人性化醫(yī)療的基本需求。因此，改善生存并保證生活質(zhì)量本身就是人性化醫(yī)療的一部分。就像解決我國貧困人口溫飽問題是我國解決人權(quán)問題的最大貢獻(xiàn)一樣。

經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)是指醫(yī)生根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)、高年資醫(yī)師的指導(dǎo)、教科書和醫(yī)學(xué)期刊、學(xué)術(shù)會議上零散的研究報(bào)告為依據(jù)，來救治病人。其產(chǎn)生的結(jié)果有：一些真正切實(shí)有效的療法因關(guān)注度不高而長期未被臨床采用；一些實(shí)踐無效甚至有不利影響的療法因?yàn)閺睦碚撋贤茢嗫赡苡行?，而長期廣泛使用[13]。這樣的結(jié)果必然會導(dǎo)致病人生存受損，受到不必要的傷害。EBM作為一種醫(yī)學(xué)模式，其目的就是為了彌補(bǔ)既往臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式的不足。EBM與經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的區(qū)別在于，EBM對病人的關(guān)懷是有理有據(jù)的，可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)的終極目標(biāo)，即增進(jìn)健康和延長壽命。例如，美國癌癥協(xié)會(American Cancer Society,ACS)在2012年發(fā)表了《癌癥幸存者的營養(yǎng)和鍛煉活動(dòng)指南》，但是醫(yī)生們并不清楚病人遵循這些指南能否改善他們的預(yù)后。CALGB 89803(Alliance) 試驗(yàn)研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，那些生活方式遵循ACS指南的結(jié)腸癌病人，他們的無病生存期和總生存期都更長[14]?？吹竭@樣的研究結(jié)果，我們還能說EBM所提供的證據(jù)是冰冷的，是沒有溫度的嗎？

此外，EBM以解除病人痛苦、治愈疾病、提升病人生命質(zhì)量、促進(jìn)人類的健康福祉為基本出發(fā)點(diǎn)、以“不傷害” 原則為底線，同時(shí)建立證據(jù)評價(jià)和指南提供以病人安全與療效為基石的邏輯范式，是尊重和整合病人價(jià)值的醫(yī)學(xué)實(shí)踐[15]。這些本身就體現(xiàn)了EBM的醫(yī)學(xué)人文精神。

4 發(fā)展EBM有助于推動(dòng)人性化醫(yī)療的發(fā)展

EBM除了上述本身就是人性化醫(yī)療的一部分之外，其推廣、發(fā)展還會推動(dòng)人性化醫(yī)療的進(jìn)步與發(fā)展。

4.1 EBM有助于解決人性化醫(yī)療發(fā)展的部分問題

筆者梳理了一下2013年7月哈爾濱“醫(yī)學(xué)人文如何走進(jìn)臨床研討會”上《促進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)人性化的十點(diǎn)倡議》[3]，如果回顧EBM的發(fā)展歷程及其核心內(nèi)涵，就會發(fā)現(xiàn)其中超過5條人性化醫(yī)療發(fā)展的問題可以通過發(fā)展、推廣EBM得以解決或部分解決，因?yàn)檫@一倡議本身就符合EBM體系追求并實(shí)踐的醫(yī)學(xué)模式：第一條,始終將病人的利益放在首位，醫(yī)生和醫(yī)院的利益訴求不應(yīng)損害病人的利益。第三條,不斷完善診療技術(shù)，盡力減少對機(jī)體的損傷和副作用(部分)。第四條,為病人提供適宜和最佳的診療服務(wù)，不濫用高新技術(shù)，力避過度醫(yī)療。第五條,在不影響病人健康的前提下盡力為病人提供低成本的服務(wù)。第六條,認(rèn)真做好與病人的交流與溝通，切實(shí)履行知情同意原則，尊重病人的自主權(quán)，傾聽病人訴求。

4.2 EBM催生的新的醫(yī)學(xué)技術(shù)革命為我國人性化醫(yī)療發(fā)展帶來契機(jī)

美國醫(yī)生特魯多的墓志銘“有時(shí)去治愈，常常去幫助，總是去安慰”。美國人劉易斯·托馬斯在《最年輕的科學(xué)》中指出，從1937年發(fā)明磺胺藥以后，醫(yī)療技術(shù)突飛猛進(jìn)，有了很大的發(fā)展，但也造成了一個(gè)問題，就是醫(yī)學(xué)的非人性化。并舉例說，以前醫(yī)生給病人看病有兩種最常用的辦法，一個(gè)是觸摸，一個(gè)是交談。這兩種方式是很人性化的，病人感覺醫(yī)生是把他當(dāng)成人的，不嫌棄他，關(guān)注他的感受，醫(yī)生和病人之間有一種比較親切的關(guān)系?？墒乾F(xiàn)在呢，只有最好的醫(yī)生才會這樣做，絕大多數(shù)醫(yī)生都不這樣做了。事實(shí)上，醫(yī)學(xué)走向“非人性化”的原因非常復(fù)雜，筆者認(rèn)為對于中國的醫(yī)生來講，大多數(shù)是因?yàn)槟壳暗脑\療模式，在有限的時(shí)間內(nèi)，需要診治過多的患者，這樣分配給每位病人的時(shí)間非常短暫，醫(yī)生出于時(shí)間、制度等多種因素，不得不放棄或簡化診治流程。

隨著EBM的發(fā)展，人工智能醫(yī)學(xué)輔助決策系統(tǒng)已經(jīng)問世，隨著這些新的醫(yī)學(xué)技術(shù)革命，機(jī)器人未來可能取代目前醫(yī)生的大部分工作，這樣醫(yī)生的時(shí)間成本就會大大節(jié)約，這樣也許會推動(dòng)醫(yī)學(xué)生接受醫(yī)學(xué)人文教育的積極性，進(jìn)而能推動(dòng)人性化醫(yī)療的發(fā)展。

5 小結(jié)與展望

勿庸置疑，EBM是醫(yī)學(xué)發(fā)展歷史上的里程碑式的模式，其不僅為臨床醫(yī)學(xué)提供決策工具，更重要的是提供思維模式。發(fā)展與推廣EBM對推動(dòng)我國醫(yī)學(xué)的整體水平具有重要的意義。但是，EBM不能解決醫(yī)學(xué)中的所有問題，其與人性化醫(yī)療發(fā)展并不背離，而是相輔相成。推動(dòng)、發(fā)展EBM仍然是我國醫(yī)學(xué)當(dāng)前迫在眉睫的重大任務(wù)，不僅有利于提高我國整體醫(yī)療服務(wù)水平與服務(wù)質(zhì)量，更有利于人性化醫(yī)療的實(shí)現(xiàn)。但在發(fā)展人性化醫(yī)療的同時(shí)需要注意以下幾個(gè)問題：(1)不宜將EBM與人性化醫(yī)療對立，而應(yīng)該清楚兩者的關(guān)系是密切關(guān)系，是相互促進(jìn)的。(2)發(fā)展人性化醫(yī)療要認(rèn)清人性化醫(yī)療的時(shí)代性特征，醫(yī)學(xué)人性化需求是隨著醫(yī)療發(fā)展水平而呈現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化的。(3)發(fā)展人性化醫(yī)療要基于國情，不宜照搬歐美體系，我國還是一個(gè)發(fā)展中國家，兩者之間除了文化、生活方式、宗教信仰等明顯不同之外，醫(yī)生服務(wù)價(jià)值的評價(jià)、費(fèi)用支付體系、病人服務(wù)量等都有巨大差異。(4)發(fā)展人性化醫(yī)療不宜只強(qiáng)調(diào)“供給側(cè)”，人性化醫(yī)療不宜只強(qiáng)調(diào)以“病人”為中心，應(yīng)該強(qiáng)調(diào)以“人”為中心。這個(gè)“人”包括醫(yī)護(hù)人員、病人、病人家屬等，只有這三者的人性化需求都能夠滿足或平衡，才可能真正實(shí)現(xiàn)人性化醫(yī)療。