張錦英 張洪江

循證醫(yī)學(xué)的興起改變了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式，其概念也在不斷演進(jìn)中更加完善，為當(dāng)今人性化醫(yī)療構(gòu)建指明了方向。證據(jù)是循證醫(yī)學(xué)的核心也是爭(zhēng)議的焦點(diǎn)，當(dāng)今循證醫(yī)學(xué)研究更多聚焦在“證據(jù)”的來(lái)源、搜索與評(píng)價(jià)上，但筆者認(rèn)為，在臨床決策中如何使用“證據(jù)”才是循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，如何將循證醫(yī)學(xué)原則落實(shí)到臨床實(shí)踐中才是人性化醫(yī)療發(fā)展的基本方向。循證醫(yī)學(xué)是一種先進(jìn)醫(yī)學(xué)理念，但在臨床實(shí)踐過(guò)程中仍存在很多爭(zhēng)議，主要體現(xiàn)在對(duì)證據(jù)、醫(yī)生與患者關(guān)系處理上的不協(xié)調(diào)。實(shí)踐環(huán)節(jié)忽略了醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)和患者價(jià)值，忽略了醫(yī)學(xué)人文和疾病譜改變對(duì)臨床決策的影響，但究其根源，循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐問(wèn)題與醫(yī)學(xué)技術(shù)主體化、資本主體化以及醫(yī)療體制、機(jī)制不完善密切相關(guān)。

1 循證醫(yī)學(xué)起源、發(fā)展與臨床實(shí)踐現(xiàn)狀

1.1 循證醫(yī)學(xué)理念起源與演進(jìn)過(guò)程

臨床決策是醫(yī)療實(shí)踐的重要環(huán)節(jié)，20世紀(jì)七八十年代，循證實(shí)踐運(yùn)動(dòng)的興起大大推動(dòng)了循證醫(yī)學(xué)理念的建立。1992年蓋亞特(Gordon Guyatt)領(lǐng)導(dǎo)的研究組發(fā)表一篇循證醫(yī)學(xué)的論文，拉開了循證醫(yī)學(xué)新模式的帷幕[1]。1996年沙希特(David Sackett)首次提出循證醫(yī)學(xué)的定義為“醫(yī)生應(yīng)慎重、準(zhǔn)確、明智地應(yīng)用當(dāng)今最佳研究證據(jù)，為患者進(jìn)行醫(yī)療決策”[2]，這一定義的提出受到全球廣泛響應(yīng)，同時(shí)也帶來(lái)很多批評(píng)與爭(zhēng)議。其批評(píng)的焦點(diǎn)指向過(guò)分強(qiáng)調(diào)“證據(jù)”的作用，反對(duì)醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)和直覺(jué)，將研究證據(jù)作為臨床決策的核心，強(qiáng)調(diào)科學(xué)化、技術(shù)化和標(biāo)準(zhǔn)化決策模式，完全抹殺了醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和患者的意愿與價(jià)值。面對(duì)來(lái)自各個(gè)方面的批評(píng)和爭(zhēng)議，循證醫(yī)學(xué)經(jīng)歷了兩次概念上的演進(jìn)，通過(guò)系統(tǒng)性調(diào)整與補(bǔ)充而不斷完善。

2000年Sackett對(duì)原定義進(jìn)行了第一次修改，提出“循證醫(yī)學(xué)就是將最好的研究證據(jù)與臨床醫(yī)生的技能及患者意愿和價(jià)值觀有機(jī)整合在一起，為患者進(jìn)行臨床治療決策”[3]，這也就形成了循證醫(yī)學(xué)的三要素，即科學(xué)證據(jù)、醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)與患者意愿。循證醫(yī)學(xué)的這一新定義將醫(yī)患關(guān)系納入決策之中[4]，形成了一種人性化的醫(yī)療實(shí)踐方法，承認(rèn)醫(yī)生的責(zé)任和理解患者的疾苦，并優(yōu)先考慮患者價(jià)值取向和意愿。但是臨床實(shí)踐中如何應(yīng)用科學(xué)證據(jù)還有待探索，循證醫(yī)學(xué)仍需要第二次演進(jìn)。即已經(jīng)獲得證據(jù)后，醫(yī)生如何運(yùn)用專業(yè)經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)患者病情、尊重患者價(jià)值觀和意愿，為具體患者制定可行的個(gè)體化方案。海恩斯(Brian Haynes)提出的定義為：循證醫(yī)學(xué)是將當(dāng)前最佳證據(jù)用于患者個(gè)體服務(wù)的工具或資源。證據(jù)使用者的任務(wù)是閱讀文獻(xiàn)尋找最佳的研究證據(jù)，判斷其是否適用于自己的臨床問(wèn)題，然后再將證據(jù)用于自己的具體患者[5]。簡(jiǎn)單說(shuō)，證據(jù)只是決策中的重要成分之一，醫(yī)生要站在患者的立場(chǎng)上，憑借自身臨床經(jīng)驗(yàn)，將科研證據(jù)、患者臨床情況、患者意愿和選擇進(jìn)行整合，做出切實(shí)可行的醫(yī)療決策。

1.2 循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐現(xiàn)狀及其形成機(jī)制

1997年循證醫(yī)學(xué)由華西醫(yī)科大學(xué)率先引入中國(guó)，并快速普及和發(fā)展[6]。20余年后，臨床循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐現(xiàn)狀如何呢？首先，“科學(xué)證據(jù)”仍是臨床決策的核心要素，盡管循證醫(yī)學(xué)概念已有很大改變，但“證據(jù)化”、“標(biāo)準(zhǔn)化”、“指南化”仍是臨床診療的主流模式。因?yàn)榈谝?，依從“證據(jù)”既可讓醫(yī)院患者量增加，又可以讓診療有章可循，從而規(guī)避法律風(fēng)險(xiǎn)。第二，醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)并無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，個(gè)體醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)只是輔助部分而難以發(fā)揮作用，如對(duì)早期發(fā)現(xiàn)的“腫瘤”來(lái)說(shuō)，醫(yī)生很難讓患者相信在各種篩查中發(fā)現(xiàn)的病變并不總是惡性致命的，在很多情況下，即使醫(yī)生建議不予治療，患者可能還是堅(jiān)持要切除病變以防后患，因?yàn)榛颊哂袡?quán)選擇醫(yī)生認(rèn)為是錯(cuò)的治療方案。第三，就是患者意愿和價(jià)值取向，患者是整個(gè)醫(yī)療決策的中心，也是醫(yī)患共同決策的主導(dǎo)部分，但由于專業(yè)知識(shí)的不對(duì)稱，患者常常處在“被動(dòng)性”地主動(dòng)參與決策狀態(tài)，雖然有些具有醫(yī)學(xué)知識(shí)的患者及家屬有自己的決策能力，但絕大多數(shù)患者還是受醫(yī)生的引導(dǎo)或誘導(dǎo)而行事的，患者的決策最終仍取決于醫(yī)生如何解讀“證據(jù)”。

臨床決策過(guò)程首要任務(wù)就是如何使用證據(jù)。研究證明，當(dāng)今循證醫(yī)學(xué)理念與實(shí)踐效果之間仍存在很大差距。首先，是科學(xué)的統(tǒng)治，近現(xiàn)代以來(lái)的科學(xué)技術(shù)深刻改變了整個(gè)世界、人類生活與思想，人們對(duì)科學(xué)的崇拜逐漸變成對(duì)科學(xué)的迷信，科學(xué)地位神圣而不可動(dòng)搖，一切非科學(xué)或反科學(xué)都是最反動(dòng)的語(yǔ)言。其次，是法律的效應(yīng)，尤其在當(dāng)今醫(yī)患利益沖突的境況下，避免醫(yī)療糾紛是每個(gè)醫(yī)生都在思考的問(wèn)題。對(duì)醫(yī)生來(lái)講，“證據(jù)”、“指南”就是臨床診療的法律依據(jù)，而經(jīng)驗(yàn)常常因缺乏科學(xué)證明而存有潛在風(fēng)險(xiǎn)，盡管依法行醫(yī)并不能解決整個(gè)醫(yī)學(xué)問(wèn)題，但卻相對(duì)安全，因此，也就愿意依賴“證據(jù)”而放棄經(jīng)驗(yàn)。再次，是醫(yī)療環(huán)境的影響，醫(yī)學(xué)生活化進(jìn)程給人們帶來(lái)疾病恐慌，很多患者還是愿意相信甚至迷信科學(xué)“證據(jù)”，對(duì)醫(yī)生的“經(jīng)驗(yàn)”常常心存疑慮，對(duì)疾病診斷“寧可信其有，也不信其無(wú)”。最后，是醫(yī)療的經(jīng)濟(jì)化走向，其對(duì)循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐也有很大影響，患者的決策常常依賴于醫(yī)生的決策，而醫(yī)生決策常常是受社會(huì)環(huán)境、經(jīng)濟(jì)效益、醫(yī)療管理等因素操控的。

2 循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐中容易忽略但不容忽視的幾個(gè)問(wèn)題

2.1 證據(jù)的唯一性，忽略了人文精神

證據(jù)是循證醫(yī)學(xué)的核心，也是其遭受攻擊的靶點(diǎn)，其關(guān)鍵問(wèn)題是具體臨床操作中如何對(duì)證據(jù)進(jìn)行界定和應(yīng)用。循證醫(yī)學(xué)早期的定義過(guò)度強(qiáng)調(diào)證據(jù)的唯一性，這種過(guò)度推崇是科學(xué)主義對(duì)人文精神的絞殺。實(shí)際上，科學(xué)及其產(chǎn)生的證據(jù)是有限度的，科學(xué)自身內(nèi)部常常也不是統(tǒng)一的，科研預(yù)測(cè)獲得的成功并不一定必然對(duì)人類健康有利?？茖W(xué)及其技術(shù)只是醫(yī)療工具，是為人類的健康生活和價(jià)值服務(wù)的。循證醫(yī)學(xué)的生命力就是體現(xiàn)了實(shí)證與理性的科學(xué)精神，但人們常常忽略了證據(jù)并不能等同于決策，因?yàn)榧词棺詈玫淖C據(jù)決策也會(huì)因具體醫(yī)生和患者的意愿和價(jià)值取向不同而異。循證臨床決策務(wù)必要權(quán)衡利弊，最終讓決策的價(jià)值判斷轉(zhuǎn)化為解除患者疾苦的措施[7]。否則，堅(jiān)持證據(jù)的唯一性就會(huì)無(wú)意識(shí)地遠(yuǎn)離醫(yī)學(xué)本身的人文精神。

醫(yī)學(xué)人文精神內(nèi)涵包含三個(gè)層次:第一是人性，追求人類健康、幸福和尊嚴(yán)，即人道主義精神；第二是理性，追求的是“真”，即科學(xué)精神；第三是超越性，追求生活質(zhì)量與意義。這些是醫(yī)學(xué)的根本理念，而且，醫(yī)學(xué)人文并非僅僅是給予患者關(guān)懷、尊重患者的意愿和價(jià)值觀，而且，作為醫(yī)療的工具，醫(yī)學(xué)人文本身也具有疾病的治療作用，甚至對(duì)某些慢性疾病起著主導(dǎo)作用[8]。例如，患者的積極心理、穩(wěn)定的情緒等對(duì)疾病的轉(zhuǎn)歸具有促進(jìn)作用，而緊張、多疑、情緒激動(dòng)則對(duì)疾病是一種負(fù)性作用。循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐模式就是綜合考量各種相關(guān)因素，以患者為中心，根據(jù)患者情況提出相關(guān)問(wèn)題并作出合理診斷與治療方案。醫(yī)生必須清楚方案的利弊、醫(yī)療成本等各種直接和間接證據(jù)，還必須明確患者希望的決策方式，掌握患者的特殊因素、價(jià)值取向和意愿對(duì)方案產(chǎn)生的影響等?？傊?，決策是一個(gè)系統(tǒng)性過(guò)程，忽略了人文因素就是不完整的決策。

2.2 技術(shù)萬(wàn)能論，忽略了疾病譜改變

技術(shù)萬(wàn)能論是當(dāng)今醫(yī)學(xué)的一種病態(tài)，迷信高新技術(shù)可以徹底消滅各種疾病，但事實(shí)卻讓技術(shù)屢屢受挫，其原因就是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)忽略了疾病譜改變這一事實(shí)。以前醫(yī)學(xué)技術(shù)落后，人類深受各種感染性、傳染性疾病的侵襲。隨著科學(xué)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)技術(shù)可以精準(zhǔn)地找到了致病的病原體，而且發(fā)現(xiàn)了特異性藥物和抗生素，因此一系列威脅人類生命的傳染性疾病被遏制。尤其是20世紀(jì)后期，醫(yī)學(xué)技術(shù)飛速發(fā)展，包括分子技術(shù)、影像技術(shù)、基因技術(shù)等，技術(shù)給醫(yī)學(xué)帶來(lái)希望、給患者帶來(lái)福音，醫(yī)學(xué)技術(shù)似乎已經(jīng)達(dá)到無(wú)所不能的地步，因此，人們也相信技術(shù)可以解決一切醫(yī)學(xué)問(wèn)題。然而隨著時(shí)光流逝，人們發(fā)現(xiàn)一種自相矛盾的現(xiàn)象就是，技術(shù)越來(lái)越進(jìn)步，但現(xiàn)代疾病卻越來(lái)越多；醫(yī)學(xué)利用技術(shù)發(fā)現(xiàn)了很多疾病的“證據(jù)”，如影像技術(shù)發(fā)現(xiàn)微小“結(jié)節(jié)”、免疫技術(shù)發(fā)現(xiàn)“相關(guān)因子”、基因技術(shù)檢測(cè)到“癌癥基因”等，相關(guān)治療方法也層出不窮，但是，疾病的臨床治療效果卻不盡人意，如糖尿病、冠心病、高血壓和癌癥等慢性疾病的發(fā)病率仍然持續(xù)上升，究其根源之一就是因?yàn)榧膊∽V發(fā)生改變。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)實(shí)踐顯示，慢性病是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的難題，其準(zhǔn)確的病因與發(fā)病機(jī)制仍不清楚；而且愈來(lái)愈多的證據(jù)顯示，慢性病是多因素參與的系統(tǒng)性、代謝性疾病，涉及心理、社會(huì)、環(huán)境、生態(tài)等因素，因此，單一的檢測(cè)“證據(jù)”難以反映疾病的本質(zhì)，比如，檢測(cè)出乳腺癌相關(guān)基因BRCA1/2、前列腺特異性抗原的患者也不一定就患癌，甚至正常人群中也可以檢測(cè)到癌細(xì)胞，而且，很多臨床診斷的腫瘤屬于“惰性病變”[9]，生長(zhǎng)緩慢，不危及生命，也可能會(huì)自動(dòng)消失?？梢?jiàn)，對(duì)于慢性病來(lái)說(shuō)，單純的試驗(yàn)“證據(jù)”存在很大的不確定性，證據(jù)與疾病之間并沒(méi)有必然的因果關(guān)系?，F(xiàn)代科學(xué)的決定論、還原論在認(rèn)識(shí)人體復(fù)雜生命現(xiàn)象方面已經(jīng)過(guò)時(shí)了，醫(yī)學(xué)科學(xué)正面臨嚴(yán)峻的新挑戰(zhàn)；后現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀和混沌醫(yī)學(xué)觀反對(duì)用實(shí)證的標(biāo)準(zhǔn)化、線性化和客觀化的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)審視人體和疾病。醫(yī)學(xué)應(yīng)該認(rèn)識(shí)疾病譜的改變，認(rèn)識(shí)科學(xué)的相對(duì)性和局限性，踐行循證醫(yī)學(xué)新理念，而單純生物醫(yī)學(xué)模式也只能是治標(biāo)不治本。

2.3 父權(quán)文化影響，忽略了患者意愿

傳統(tǒng)的醫(yī)患關(guān)系中，代表專業(yè)權(quán)威的醫(yī)生主導(dǎo)著整個(gè)醫(yī)療過(guò)程，患者被視為不懂醫(yī)學(xué)、蒙昧無(wú)知的被動(dòng)承受者；醫(yī)生關(guān)注疾病本身并主導(dǎo)治療決策，而患者常常作為疾病的載體而被忽略，這種傳統(tǒng)醫(yī)患關(guān)系也是父權(quán)文化的體現(xiàn)。最早的醫(yī)學(xué)實(shí)踐源于醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)和記憶，科學(xué)引入醫(yī)學(xué)是對(duì)經(jīng)驗(yàn)的否定，“證據(jù)”是對(duì)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)主導(dǎo)臨床決策的挑戰(zhàn)。但是科學(xué)不是靜態(tài)的“證據(jù)”，而是動(dòng)態(tài)的、有主體相互作用的實(shí)踐環(huán)節(jié)，面對(duì)人類身心這些易變要素的作用，單憑“證據(jù)”的醫(yī)學(xué)仍存在很大不確定性。循證醫(yī)學(xué)納入了醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)與患者意愿就是要改變醫(yī)生絕對(duì)主導(dǎo)醫(yī)療的局面。但由于長(zhǎng)期受醫(yī)生主導(dǎo)模式的影響，在臨床實(shí)踐中也就常常會(huì)有意或無(wú)意地忽略了患者情感、意愿、價(jià)值觀等，醫(yī)生仍然操控著患者的醫(yī)療選擇權(quán)。

循證醫(yī)學(xué)核心就是“遵循證據(jù)”，但是患者的“痛苦”是難以量化和難以“循證”的。因此，循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐需要有患者及其家屬的參與，只有傾聽(tīng)患者的故事，醫(yī)生才知道如何解除其苦痛。醫(yī)生應(yīng)充分了解患者得病的全過(guò)程、患者的整體感受、患者及家人的體驗(yàn)歷程，以及患者的擔(dān)憂、壓力、期望等。因?yàn)榛颊呤羌膊〉慕?jīng)歷者和敘事者，患者最知道哪里痛、如何痛、最大的愿望是什么。醫(yī)生的職責(zé)就是從患者敘事中發(fā)現(xiàn)病癥的來(lái)龍去脈，并根據(jù)患者意愿選擇最佳決策[10]。當(dāng)今醫(yī)療模式正從醫(yī)方主導(dǎo)向患者為中心轉(zhuǎn)化，循證醫(yī)學(xué)“三原則”將患者納入醫(yī)療決策系統(tǒng)也是從父權(quán)文化向合作型文化的轉(zhuǎn)變。醫(yī)生不再是高高在上的決策權(quán)威者，而是一名拿著證據(jù)與患者共同商討、共同應(yīng)對(duì)疾病的合作伙伴。

3 循證實(shí)踐問(wèn)題探底，推進(jìn)人性化醫(yī)療構(gòu)建

3.1 技術(shù)主體化趨勢(shì)導(dǎo)致醫(yī)學(xué)人文精神衰落

技術(shù)主體化導(dǎo)致醫(yī)學(xué)手段與目的換位[11]。技術(shù)化是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要特征之一，隨著現(xiàn)代技術(shù)高速發(fā)展，技術(shù)成為醫(yī)學(xué)的主體，并以其獨(dú)立的力量和自身的邏輯無(wú)限制地發(fā)展，其目標(biāo)已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超越了醫(yī)學(xué)宗旨。以前患者是醫(yī)療的中心，技術(shù)是醫(yī)療的工具，為了給患者治病而尋求技術(shù)支持，技術(shù)是為醫(yī)學(xué)服務(wù)的；如今技術(shù)力量不斷強(qiáng)大，為了追求技術(shù)發(fā)展，醫(yī)學(xué)已從治療疾病轉(zhuǎn)向?qū)Ω咝录夹g(shù)的探索，技術(shù)成為主體而患者成為客體，技術(shù)探索成為目的而治療疾病成為手段，如以高新技術(shù)取代適宜技術(shù)，復(fù)雜技術(shù)取代常規(guī)技術(shù)，在不需技術(shù)的情況下使用技術(shù)等。同時(shí)，醫(yī)學(xué)也在不斷改變自身的建制以適應(yīng)技術(shù)的發(fā)展，為技術(shù)擴(kuò)張而設(shè)置種類繁多的科室，以此擴(kuò)大技術(shù)應(yīng)用的范圍和增加醫(yī)療收入。在這種技術(shù)主導(dǎo)醫(yī)學(xué)的環(huán)境下，循證實(shí)踐也必然會(huì)出現(xiàn)技術(shù)至上而淡化醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)和患者價(jià)值的局面。

技術(shù)主體化導(dǎo)致醫(yī)學(xué)人文精神衰落。技術(shù)代表著能力、榮譽(yù)、政治和權(quán)利，其巨大的誘惑力刺激著醫(yī)學(xué)的每一根神經(jīng)，醫(yī)生的主要精力常常放在對(duì)技術(shù)的探索和對(duì)“證據(jù)”的研究，數(shù)據(jù)成為臨床診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，醫(yī)生離開了病房、遠(yuǎn)離了患者而走進(jìn)實(shí)驗(yàn)室、醫(yī)技科室去尋求“證據(jù)”，原本的臨床醫(yī)學(xué)變成了“臨技醫(yī)學(xué)”。 在高新技術(shù)的支持下，醫(yī)院規(guī)模不斷擴(kuò)大、住院病床不斷增加，而醫(yī)學(xué)的人文精神在技術(shù)擴(kuò)張進(jìn)程中悄然淡化了。技術(shù)化的醫(yī)學(xué)導(dǎo)致過(guò)度技術(shù)干預(yù)，尤其是很多現(xiàn)代新技術(shù)是面對(duì)未來(lái)的，其最終善惡結(jié)果也是難以確定的，這種將人作為工具的醫(yī)學(xué)正無(wú)意識(shí)地將本善的自身推向了惡的邊緣。同時(shí)，現(xiàn)代技術(shù)以其種種利益誘惑控制醫(yī)學(xué)的意識(shí)形態(tài),以致技術(shù)追求逐漸地演變成對(duì)權(quán)力和權(quán)威的追求，醫(yī)學(xué)在追逐技術(shù)的道路上迷失了方向。

3.2 醫(yī)學(xué)資本化走向?qū)е箩t(yī)院運(yùn)營(yíng)目標(biāo)的偏倚

醫(yī)學(xué)資本化使經(jīng)濟(jì)收入成為主要目標(biāo)?，F(xiàn)代大醫(yī)院和以往最大不同是走進(jìn)資本行列，由于資本的根本目標(biāo)就是盈利，醫(yī)院運(yùn)營(yíng)模式也因此發(fā)生改變，經(jīng)濟(jì)目標(biāo)成為醫(yī)院主要任務(wù)，由此產(chǎn)生了一種令人費(fèi)解的矛盾現(xiàn)象就是：以減少疾病為目的的醫(yī)療服務(wù)，如今卻期望患者越多越好；以前只在商品銷售中見(jiàn)到促銷，如今醫(yī)學(xué)技術(shù)推銷卻隨處可見(jiàn)，難道醫(yī)學(xué)可以讓不需要吃藥的人吃藥、不需要手術(shù)的人手術(shù)嗎？這種資本“拜物教”不僅讓日益緊張的醫(yī)患關(guān)系雪上加霜，也是醫(yī)學(xué)人性化發(fā)展的主要障礙。目前，幾乎所有醫(yī)院均效仿企業(yè)管理模式，實(shí)行科室二級(jí)核算制，個(gè)人收入與醫(yī)療收入掛鉤，多檢查、多開藥、多收費(fèi)才能多發(fā)獎(jiǎng)金，甚至將經(jīng)濟(jì)指標(biāo)作為臨床科主任聘任的條件。這種簡(jiǎn)單的指標(biāo)量化正是將醫(yī)療變成了商品交換，從醫(yī)學(xué)資本運(yùn)行過(guò)程上看，臨床醫(yī)生和各大醫(yī)院已經(jīng)逐漸成為醫(yī)藥開發(fā)商的推銷員。

有組織的不負(fù)責(zé)任導(dǎo)致責(zé)任意識(shí)模糊。資本化進(jìn)程主要的負(fù)面結(jié)果就是引發(fā)過(guò)度醫(yī)療、商業(yè)化醫(yī)療、炫耀性醫(yī)療甚至欺詐性醫(yī)療，但是整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)對(duì)此狀態(tài)卻習(xí)以為常，這是一種典型的集體無(wú)意識(shí)而有組織的不負(fù)責(zé)任[12]。醫(yī)院就是一臺(tái)大型醫(yī)療機(jī)器，醫(yī)生個(gè)體只是一個(gè)零件，這種“大規(guī)模”作業(yè)模式讓醫(yī)生的作用變得渺小或邊緣化。每個(gè)醫(yī)院都有自己規(guī)定的診療程序，甚至做哪些檢查、費(fèi)用達(dá)到多少都有相關(guān)規(guī)定，這種數(shù)據(jù)化、標(biāo)準(zhǔn)化的運(yùn)行模式常常導(dǎo)致醫(yī)生的責(zé)任意識(shí)模糊，似乎遵循醫(yī)院規(guī)定程序就沒(méi)有醫(yī)生的責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)，從而忽略了醫(yī)生個(gè)體經(jīng)驗(yàn)和患者個(gè)體價(jià)值的考量。有組織不負(fù)責(zé)任源于資本邏輯，各大醫(yī)院只對(duì)自己的利益負(fù)責(zé)，而對(duì)社會(huì)整體醫(yī)療的公平性、可及性漠不關(guān)心，因而形成局部有秩序而整體無(wú)規(guī)則的醫(yī)療局面，這也是循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐難以擺脫經(jīng)濟(jì)利益誘惑的關(guān)鍵所在。

3.3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)導(dǎo)向決定循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的方向

醫(yī)療體制不完善導(dǎo)致醫(yī)療腐敗普遍化。20世紀(jì)80年代，隨著計(jì)劃經(jīng)濟(jì)向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)軌，醫(yī)療保健逐步走向以市場(chǎng)為導(dǎo)向的服務(wù)體制，醫(yī)院從“以藥養(yǎng)醫(yī)”發(fā)展到以藥謀利、以醫(yī)謀利，醫(yī)院經(jīng)營(yíng)目標(biāo)發(fā)生了根本改變，經(jīng)濟(jì)指標(biāo)成為醫(yī)療的首要任務(wù)。在巨大的經(jīng)濟(jì)利益誘惑下，醫(yī)學(xué)人文精神淡化了，醫(yī)學(xué)的公益性原則偏離了，以至于醫(yī)療腐敗現(xiàn)象不斷蔓延并愈演愈烈。所謂醫(yī)療腐敗，是公立醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員違反公共社會(huì)規(guī)范，利用醫(yī)院與職業(yè)所掌握的稀缺醫(yī)療資源，為自己或他人謀取不當(dāng)利益并損害公共利益的行為。如收受紅包、回扣以及實(shí)施過(guò)度醫(yī)療、過(guò)度診斷等行為，其根源與醫(yī)療體制和公立醫(yī)院內(nèi)外管理不力密切相關(guān)，醫(yī)院的價(jià)值取向與相關(guān)運(yùn)營(yíng)機(jī)制對(duì)醫(yī)務(wù)人員具有直接影響，由此產(chǎn)生出一系列非倫理現(xiàn)象和醫(yī)療腐敗行為[13]?？梢?jiàn)，當(dāng)前循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐中存在的問(wèn)題與醫(yī)療體制本身直接相關(guān)，也只有伴隨醫(yī)療體制改革不斷深化才能得以解決。

醫(yī)療管理缺陷直接影響醫(yī)療實(shí)踐效果。各類醫(yī)療問(wèn)題調(diào)查顯示，大多數(shù)是由于醫(yī)生的行為侵犯了患者利益；但新西蘭及歐洲一些國(guó)家調(diào)查卻顯示，患者主要是對(duì)醫(yī)療政策的不滿意，而對(duì)醫(yī)生信任度并無(wú)明顯影響，這也間接提示，很多醫(yī)療問(wèn)題發(fā)生在臨床，但根源在政府的管控機(jī)制。當(dāng)今循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐問(wèn)題也是受社會(huì)政治、經(jīng)濟(jì)、文化等大環(huán)境的影響，面對(duì)醫(yī)療體制和醫(yī)療腐敗等問(wèn)題，國(guó)家曾出臺(tái)相關(guān)條例、規(guī)定、法律與法規(guī)，其基本目標(biāo)是大醫(yī)院門診量要下降、住院病床應(yīng)減少、醫(yī)療費(fèi)用要降低等。然而，面對(duì)國(guó)家醫(yī)療體制改革的挑戰(zhàn)，各大醫(yī)院都在努力變換醫(yī)療形式，以各種“新戰(zhàn)略、新方法”招攬患者，開辟新的醫(yī)療市場(chǎng)，以此保持醫(yī)院患者不減少、經(jīng)濟(jì)收入不下滑?？梢?jiàn)，在經(jīng)濟(jì)利益與人文精神發(fā)生沖突時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)更多地會(huì)選擇經(jīng)濟(jì)而放棄人文，“人文向下滑，銀子嘩啦啦”這句話雖然很直白，但卻反映出當(dāng)今很多醫(yī)院及醫(yī)生的真實(shí)心態(tài)。因此，在構(gòu)建人性化醫(yī)療的進(jìn)程中，醫(yī)療反腐是其治理的重要措施之一，但根本解決醫(yī)療領(lǐng)域各種難題仍需全民健康素養(yǎng)提升和國(guó)家層面的頂層設(shè)計(jì)。

4 結(jié)語(yǔ)

科學(xué)知識(shí)社會(huì)學(xué)(sociology of scientific knowledge，SSK)提示，社會(huì)不僅是科學(xué)的外部因素，也參與科學(xué)知識(shí)構(gòu)成?？茖W(xué)知識(shí)、事實(shí)或“證據(jù)”等均是一種社會(huì)產(chǎn)品，是負(fù)荷科學(xué)家的認(rèn)識(shí)和社會(huì)利益、受特定社會(huì)因素塑造的，科學(xué)知識(shí)也是社會(huì)建構(gòu)的產(chǎn)物。醫(yī)學(xué)是介于科學(xué)與技術(shù)之間的門類，沒(méi)有主體參與的單純科學(xué)證據(jù)難以在臨床決策中得到落實(shí)。循證醫(yī)學(xué)通過(guò)納入醫(yī)生與患者的特殊社會(huì)因素，使其成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的新模式，對(duì)構(gòu)建人性化醫(yī)療服務(wù)體系具有重要意義，但其在臨床醫(yī)療實(shí)踐中的應(yīng)用與傳播仍然困難重重。循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐是涉及社會(huì)多方面、多層次、多因素的復(fù)雜過(guò)程。筆者認(rèn)為，循證醫(yī)學(xué)問(wèn)題并非是其本身概念和理念問(wèn)題。表面上看，似乎是由于過(guò)度強(qiáng)調(diào)“證據(jù)”而忽略相關(guān)問(wèn)題，但實(shí)際上，其根源在于醫(yī)學(xué)技術(shù)與資本主體化走向，致使醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)與患者意愿難以發(fā)揮作用，甚至可以說(shuō)“不是不知道怎么做，而是根本就沒(méi)想做”。因此，循證醫(yī)學(xué)“三原則”真正落實(shí)到臨床實(shí)踐仍有很長(zhǎng)的路要走，需要醫(yī)學(xué)與社會(huì)各層次的共同努力，更需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)的頂層設(shè)計(jì)，相信隨著醫(yī)學(xué)人性化發(fā)展、社會(huì)文化層次提升以及醫(yī)療體制不斷完善，循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐一定會(huì)迎來(lái)輝煌的未來(lái)。