劉 俊

循證醫(yī)學(xué)經(jīng)過(guò)20多年的不斷發(fā)展和完善，已經(jīng)成為現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)對(duì)疾病診斷、治療和預(yù)防的一門學(xué)科，為規(guī)范臨床醫(yī)生對(duì)疾病診斷和防治提供強(qiáng)有力的科學(xué)證據(jù)，對(duì)于指導(dǎo)政府的衛(wèi)生決策、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付和醫(yī)學(xué)教育事業(yè)的發(fā)展具有重要的意義。但是，由于疾病的發(fā)生和發(fā)展過(guò)程中存在許多復(fù)雜性和不確定性，在實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中仍然存在一些問(wèn)題，需要我們?cè)趯?shí)踐中不斷提高和完善，以便更好地為臨床醫(yī)生所用。

1 經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的地位

在 20世紀(jì)80 年代以前, 醫(yī)生的臨床實(shí)踐都是以經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式為主。這種經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的臨床實(shí)踐模式，在當(dāng)時(shí)的醫(yī)學(xué)發(fā)展中起到了積極的作用，甚至許多的藥物和治療方法由于條件的限制，不能按照現(xiàn)在循證醫(yī)學(xué)的要求進(jìn)行大規(guī)模的臨床研究，缺乏最佳的證據(jù)，仍然對(duì)患者有明確的治療效果。例如，洋地黃藥物可以改善快速心室率心房纖顫伴有收縮功能下降的心力衰竭患者的心力衰竭癥狀，缺血性心臟病患者心絞痛或伴有心力衰竭患者應(yīng)用硝酸酯類藥物可改善心肌缺血和心力衰竭癥狀等，這些百年歷史老藥至今依然在臨床中被應(yīng)用。但也有某些治療在理論上是可行的，但實(shí)際某些治療措施遠(yuǎn)期對(duì)患者生存率無(wú)改善，甚至可能是有害的。例如，1987年美國(guó)國(guó)家心肺血液研究院組織美國(guó)10家心血管病研究中心協(xié)作進(jìn)行的一次前瞻、雙盲、隨機(jī)、安慰劑對(duì)照的臨床研究，即心律失常抑制試驗(yàn)(cardiac arrhythmia suppression trial,CAST),該研究顯示:Ⅰ類抗心律失常藥物恩卡胺和氟卡胺, 雖然能減少心肌梗死(myocardial infarction,MI)后的室性早搏或室性心動(dòng)過(guò)速的發(fā)作, 但卻明顯增加了患者猝死和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。鑒于以上結(jié)果，安全監(jiān)測(cè)委員會(huì)出于人道方面考慮，提前終止了恩卡胺和氟卡胺試驗(yàn)[1]。經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)主要是依據(jù)臨床表現(xiàn)，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室和相關(guān)檢查結(jié)果的變化，評(píng)價(jià)某種藥物或治療方法，它缺乏科學(xué)嚴(yán)格的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial，RCT)研究，樣本量小，存在一定的片面性，難以形成廣泛的臨床推廣和應(yīng)用。雖然經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)存在不足，不能滿足目前臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展要求，但是，它推動(dòng)了臨床醫(yī)學(xué)向循證醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變。

2 循證醫(yī)學(xué)對(duì)臨床決策的影響

2.1 循證醫(yī)學(xué)的定義

1992 年，Gordon Guyatt博士牽頭成立了循證醫(yī)學(xué)工作組，并在JAMA發(fā)表文章，標(biāo)志著循證醫(yī)學(xué)(evidence-based medicine)正式誕生[2]。1996年，David Sackett等[3]在BMJ發(fā)表文章，定義循證醫(yī)學(xué)是“醫(yī)生慎重、準(zhǔn)確、明智地運(yùn)用當(dāng)前所能獲得的最佳證據(jù)來(lái)確定個(gè)體患者的醫(yī)療決策”等。并進(jìn)一步完善了該定義，就是以當(dāng)前最佳的研究證據(jù)為決策、醫(yī)生的專業(yè)知識(shí)和技能為保證、患者的利益和需求為醫(yī)療的最高目標(biāo)，三者整合起來(lái)進(jìn)行共同決策(shared decision marking,SDM)才能使循證醫(yī)學(xué)更好地、科學(xué)精確地指導(dǎo)臨床[4]。

2.2 循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生

循證醫(yī)學(xué)是從臨床存在的問(wèn)題出發(fā)，將醫(yī)生知識(shí)和技能與當(dāng)前可得最佳證據(jù)結(jié)合，同時(shí)考慮患者的意愿及臨床環(huán)境后做出最佳決策。早期循證實(shí)踐聚焦疾病防治，故以RCT及系統(tǒng)評(píng)價(jià)(systematic review，SR)，即薈萃分析(Meta-analysis)為最高級(jí)別研究證據(jù)，但隨著研究和實(shí)踐深入，證據(jù)分級(jí)擴(kuò)展到不同臨床問(wèn)題，包括病因、診斷、治療、預(yù)防、康復(fù)和預(yù)后等。1979 年加拿大定期體檢工作組最早對(duì)研究證據(jù)分級(jí)[5]。2000年，包括世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)在內(nèi)的19個(gè)國(guó)家與國(guó)際組織的由指南制定者、系統(tǒng)評(píng)價(jià)者和臨床流行病學(xué)家共同參與成立的推薦、評(píng)估、發(fā)展和評(píng)分等級(jí)(The Grading of Recommendations,Assessment,Development and Evaluation,GRADE)工作組，于2004年正式推出了國(guó)際統(tǒng)一的證據(jù)質(zhì)量分級(jí)與推薦強(qiáng)度系統(tǒng)，從此GRADE標(biāo)準(zhǔn)被廣泛應(yīng)用，包括WHO與Cochrane協(xié)作網(wǎng)在內(nèi)的28個(gè)國(guó)際組織、協(xié)會(huì)已采用GRADE標(biāo)準(zhǔn)[6]。從定性到定量,由單個(gè)RCT到多個(gè)RCT的Meta分析；從局部試驗(yàn)設(shè)計(jì)到整體研究質(zhì)量、內(nèi)外部真實(shí)性等；從分散的各自獨(dú)立的研究到全球統(tǒng)一的多中心研究。根據(jù)實(shí)驗(yàn)室研究、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、理念或見(jiàn)解的形成、個(gè)體或群體臨床病例研究報(bào)告、橫斷面研究、病例對(duì)照研究、隊(duì)列研究、RCT，以及收集符合研究標(biāo)準(zhǔn)的SR等不同類型的研究方法獲得證據(jù)，并依據(jù)其質(zhì)量和可靠程度歸納為1級(jí)～5級(jí)。1級(jí)為多個(gè)RCT的Meta分析；2級(jí)為樣本量足夠的RCT；3級(jí)為設(shè)有對(duì)照但未用隨機(jī)方法的研究；4級(jí)為無(wú)對(duì)照組的系統(tǒng)病例觀察；5級(jí)為專家共識(shí)，其中1級(jí)可信度最高，5級(jí)最低。

2.3 循證醫(yī)學(xué)的不足和問(wèn)題

2.3.1 方法學(xué)的問(wèn)題

循證醫(yī)學(xué)是用統(tǒng)計(jì)的方法或技術(shù)解決臨床醫(yī)學(xué)問(wèn)題的方法學(xué)，不同的臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)的科學(xué)性和規(guī)模不一致，所獲取的證據(jù)可靠程度是不同的，循證醫(yī)學(xué)通過(guò)RCT、SR或Meta分析所獲證據(jù)，是設(shè)計(jì)某些特定入選標(biāo)準(zhǔn)的人群和排除人群所獲取的試驗(yàn)結(jié)果。早期的循證醫(yī)學(xué)過(guò)多地強(qiáng)調(diào)證據(jù)在臨床決策中的重要性，而當(dāng)時(shí)對(duì)證據(jù)的質(zhì)量評(píng)價(jià)又是單一的，強(qiáng)調(diào)SR和RCT，部分研究設(shè)計(jì)欠合理，樣本量偏少，甚至有的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法存在問(wèn)題，以至于試驗(yàn)結(jié)果可信度較低。RCT是針對(duì)平均的理想狀態(tài)的患者，從而獲得平均的、理想的證據(jù)。現(xiàn)實(shí)中，臨床試驗(yàn)中為了更好地對(duì)比各組之間試驗(yàn)效果，必須按照診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)等選擇病例，排除某些特殊情況，即使是符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，但不利于研究進(jìn)行比較的、可能影響研究的情形，如患者年齡、體質(zhì)、合并癥等，都可能被排除在研究之外，以便盡可能減少偏倚因素對(duì)研究的影響，使進(jìn)入研究的對(duì)象盡可能具有同質(zhì)性，這樣得來(lái)的證據(jù)，對(duì)于典型的、單純的、沒(méi)有合并癥的病例具有較高的證據(jù)效力，但對(duì)于偏離平均數(shù)較遠(yuǎn)、同時(shí)合并多種疾病的患者或因抽樣誤差造成的不一致等情況，其證據(jù)效力就會(huì)大打折扣，有時(shí)甚至?xí)?lái)很大的不利影響。也就是說(shuō)，對(duì)于特殊的患者在決策上就存在運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)的最佳證據(jù)的不足，即過(guò)度強(qiáng)調(diào)用事物的普遍性去代替事物的特殊性，其結(jié)果將導(dǎo)致特殊性無(wú)法得到正確的對(duì)待，用所謂最佳證據(jù)獲得的普遍性方法指導(dǎo)臨床實(shí)踐，只能解決部分問(wèn)題，不能解決所有問(wèn)題，更不能解決疑難與復(fù)雜的問(wèn)題[7]。Meta分析也存在有一定的缺陷，這就是所謂的“異質(zhì)性”(heterogeneity)，也就是把本質(zhì)上不同的研究，進(jìn)行合并分析，這樣的Meta分析結(jié)果是不科學(xué)的，如果我們不去了解每個(gè)研究方法的具體過(guò)程，而盲目地運(yùn)用這些結(jié)果去指導(dǎo)臨床必然會(huì)出現(xiàn)偏差和錯(cuò)誤。

2.3.2 人為因素的影響

有些臨床醫(yī)生，不了解試驗(yàn)的研究背景、方案設(shè)計(jì)、試驗(yàn)方法及研究過(guò)程，只片面地關(guān)注統(tǒng)計(jì)結(jié)果，對(duì)于試驗(yàn)研究的陽(yáng)性和陰性結(jié)果不能進(jìn)行客觀公正地理解，甚至盲目把亞組分析的結(jié)果作為整體試驗(yàn)結(jié)果。另外，循證醫(yī)學(xué)的許多試驗(yàn)研究均將全因死亡作為一級(jí)終點(diǎn)，進(jìn)行遠(yuǎn)期預(yù)后的評(píng)價(jià)，而實(shí)際臨床實(shí)踐中許多患者有影響生活質(zhì)量的近期癥狀和痛苦，卻缺乏循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)有力的證據(jù)支持，只能用傳統(tǒng)的方法進(jìn)行治療。如臨床上經(jīng)常遇到的急性左心衰竭的搶救，在急性期的救治是同時(shí)采取多種治療措施緩解癥狀盡可能保住生命，但循證醫(yī)學(xué)缺乏相關(guān)證據(jù)，而血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑作為治療心力衰竭有許多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，這些證據(jù)都是針對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后的。同樣由于人類種族的不同、生活環(huán)境和方式的不同、歐美等西方國(guó)家的某些藥物臨床試驗(yàn)結(jié)果，也不能完全復(fù)制到我國(guó)人群中。另外，最佳證據(jù)在獲取過(guò)程中同樣也會(huì)受到某些人為因素的干擾，例如，個(gè)體研究者在研究過(guò)程中存在方案違背，甚至有的研究者或申辦方為了得到好的試驗(yàn)結(jié)果，在試驗(yàn)過(guò)程中有意篡改數(shù)據(jù)，導(dǎo)致不真實(shí)研究結(jié)果被應(yīng)用于臨床中。

2.4 循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的最優(yōu)化不是過(guò)度醫(yī)療的根源

過(guò)度醫(yī)療是多種因素引起的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員違背臨床醫(yī)學(xué)規(guī)范和倫理準(zhǔn)則，脫離病人病情實(shí)際而進(jìn)行的檢查、治療等醫(yī)療行為。其產(chǎn)生原因如下:(1)經(jīng)濟(jì)原因成為過(guò)度醫(yī)療的主要原因，多年來(lái)由于政府對(duì)醫(yī)院的投入不能滿足醫(yī)院發(fā)展的需要，導(dǎo)致我國(guó)醫(yī)療過(guò)于市場(chǎng)化發(fā)展，各級(jí)醫(yī)院執(zhí)行以藥養(yǎng)醫(yī)模式，醫(yī)院為了過(guò)度追求經(jīng)濟(jì)效益常常與科室和個(gè)人的績(jī)效獎(jiǎng)金掛鉤，勢(shì)必刺激醫(yī)務(wù)人員多檢查、多治療。(2)醫(yī)學(xué)本身的復(fù)雜性與醫(yī)生診療水平的原因，早年對(duì)于疾病的診斷，醫(yī)生是通過(guò)病史詢問(wèn)、體格檢查和適當(dāng)?shù)膶?shí)驗(yàn)室檢查做出初步診斷及選擇治療。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展過(guò)程中，各種檢查技術(shù)和手段層出不窮，對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)也在不斷提高，為了減少醫(yī)患矛盾的發(fā)生，避免誤診和漏診各種檢查反復(fù)進(jìn)行，治療措施激進(jìn)，可做可不做的都做，不需要做的也做，必然導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用和成本增加。(3)過(guò)于追求新技術(shù)開(kāi)展和推廣，醫(yī)院為了提高其知名度，醫(yī)生也為了熟悉并掌握某種新技術(shù)，使自己成為某領(lǐng)域的專家，診斷及治療的指征常常被人為地?cái)U(kuò)大化。大型醫(yī)院各學(xué)科越分越細(xì)，各個(gè)亞?？贫荚谧非笾钚碌母叱杀镜募夹g(shù)，而成本低、多年行之有效且安全適宜的技術(shù)被快速拋棄，高新技術(shù)的開(kāi)展和科室的收入已經(jīng)成為業(yè)界學(xué)科評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)。(4)患者自身因素也成為一個(gè)不可忽視的問(wèn)題，患者對(duì)健康意識(shí)和疾病的重視程度在提高，常常主動(dòng)要求醫(yī)生過(guò)多檢查、治療，甚至不夠住院條件強(qiáng)求醫(yī)生收住院，特別部分醫(yī)療保險(xiǎn)患者，因?yàn)樵陂T診就診不能報(bào)銷而強(qiáng)迫醫(yī)生收住院。(5)醫(yī)生的道德素質(zhì)下降，在利益的誘惑下多開(kāi)藥收取回扣。(6)另有少數(shù)醫(yī)生由于自身原因或在某些利益的驅(qū)動(dòng)下打著循證醫(yī)學(xué)的幌子，做一些過(guò)度醫(yī)療行為，他們只是片面解讀某些研究的結(jié)果或指南的建議。例如，冠心病心肌缺血導(dǎo)致的陣發(fā)性房顫，不能很好地了解陣發(fā)性房顫產(chǎn)生的原因、發(fā)作頻度和持續(xù)時(shí)間、有無(wú)癥狀和風(fēng)險(xiǎn)、是否規(guī)律用過(guò)藥物治療等問(wèn)題，只片面追求房顫射頻消融治療的手段，結(jié)果沒(méi)有達(dá)到預(yù)期的治療目的；又如，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者，平時(shí)有穩(wěn)定的勞累型心絞痛，在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生指導(dǎo)下，患者經(jīng)過(guò)積極規(guī)范的藥物治療心絞痛發(fā)作頻度減少、持續(xù)時(shí)間也縮短，但有個(gè)別醫(yī)生積極動(dòng)員患者進(jìn)行冠脈造影，且對(duì)冠狀動(dòng)脈非主要血管解剖狹窄70%～80%的病變不做進(jìn)一步功能評(píng)價(jià)，直接進(jìn)行支架植入；再如，冠狀動(dòng)脈多支血管病變、特別是左冠狀動(dòng)脈主干嚴(yán)重狹窄的多支血管病變是選擇介入治療還是外科搭橋手術(shù)進(jìn)行血運(yùn)重建，通過(guò)對(duì)冠狀動(dòng)脈解剖學(xué)病變程度的評(píng)分[8]，評(píng)價(jià)兩種不同的血運(yùn)重建方法對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病短期、長(zhǎng)期獲益及風(fēng)險(xiǎn)是有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的，該方法已經(jīng)被業(yè)界認(rèn)同，但心臟內(nèi)科介入醫(yī)生與患者和家屬溝通過(guò)程中可能帶有主觀傾向誘導(dǎo)患者選擇介入治療的建議，而不是客觀的介紹兩種治療方法的利弊關(guān)系，類似現(xiàn)象在臨床工作中時(shí)有發(fā)生。另外，現(xiàn)在許多各種類型和級(jí)別的學(xué)術(shù)會(huì)議都離不開(kāi)企業(yè)的贊助，且他們投入精力培育自身企業(yè)專家代言人，在各種學(xué)術(shù)場(chǎng)合下進(jìn)行各種臨床研究的解讀和產(chǎn)品推廣，不可避免地容易產(chǎn)生醫(yī)生與企業(yè)間的利益關(guān)系，在一定程度上也是引起過(guò)度醫(yī)療的因素。以上這些原因可能是導(dǎo)致過(guò)度醫(yī)療的幾種形式，過(guò)度醫(yī)療在我國(guó)及歐美醫(yī)療活動(dòng)中是一個(gè)比較突出的問(wèn)題，不僅增加了醫(yī)療成本，甚至可能使患者增加了風(fēng)險(xiǎn)，過(guò)度醫(yī)療產(chǎn)生的原因是多方面的、復(fù)雜的，但它不是循證醫(yī)學(xué)模式產(chǎn)生的。

循證醫(yī)學(xué)核心思想是在臨床醫(yī)療實(shí)踐中，對(duì)患者的診治決策都應(yīng)盡量以客觀的科學(xué)結(jié)果為證據(jù)。意味著將臨床醫(yī)生的專業(yè)技能與當(dāng)前系統(tǒng)研究所獲得的最佳結(jié)果有機(jī)結(jié)合，以患者為對(duì)象追蹤證據(jù),嚴(yán)格評(píng)價(jià)證據(jù),綜合分析,將最好的證據(jù)應(yīng)用于臨床實(shí)踐。由此可見(jiàn),證據(jù)是循證醫(yī)學(xué)的基石，而證據(jù)是已有的、被證明的研究結(jié)果。研究階段就是求證的過(guò)程，而實(shí)踐則是用證的具體操作。循證醫(yī)學(xué)可以幫助醫(yī)生更好地規(guī)范診斷、治療和預(yù)防疾病，對(duì)醫(yī)學(xué)的發(fā)展起到了積極的作用。循證醫(yī)學(xué)就是利用最佳證據(jù)進(jìn)行最優(yōu)化決策，避免過(guò)度醫(yī)療。循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)證據(jù)最優(yōu)化，從理論上講，循證醫(yī)學(xué)追求證據(jù)的最優(yōu)化是值得肯定和推崇的，只有有強(qiáng)力的證據(jù)支持，才能保證結(jié)果的可靠，才能更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。早年進(jìn)行的4S(Scandinavian Simvastatin Survival Study)[9]、CARE(Cholesterol and Recurrent Events Trial)[10]、LIPID(Long-term Intervention with Pravastatin in Ischemic Disease)[11]等一系列他汀(statin)類調(diào)脂藥物在冠心病預(yù)防的試驗(yàn)研究中，證實(shí)這類藥物不但降低冠心病死亡率, 且降低總病死率, 確定了該類藥物的重要地位，成為他汀類藥物降低冠心病發(fā)病率、減少缺血事件發(fā)生的具有里程碑的研究。近幾年關(guān)于非維生素K拮抗劑口服抗凝藥(non-vitamin K antagonist oral anticoagulants,NOAC)在心房纖顫抗凝治療預(yù)防房顫相關(guān)栓塞事件的研究中，一項(xiàng)發(fā)表在Lancet的薈萃分析納入了比較NOAC和華法林有效性和安全性的4個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究(RE-LY、ROCKET-AF、ARISTOTLE、ENGAGE-AF)，結(jié)果證實(shí)NOAC相比華法林可顯著降低栓塞和顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)[12]。華法林作為經(jīng)典的口服抗凝藥，在預(yù)防房顫栓塞方面發(fā)揮了不可磨滅的作用，但由于華法林在臨床應(yīng)用中存在許多干擾因素，需要反復(fù)監(jiān)測(cè)血液指標(biāo)指導(dǎo)用藥劑量，對(duì)患者造成許多不便。而NOAC通過(guò)RCT獲得的循證證據(jù)為新型抗凝藥物在臨床應(yīng)用提供了強(qiáng)有力的證據(jù)，因此，歐美房顫管理指南對(duì)于有抗凝適應(yīng)證的房顫患者，推薦房顫抗凝治療優(yōu)先選擇NOAC[13-14]。隨著各學(xué)科臨床試驗(yàn)的廣泛開(kāi)展，循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)在不斷完善前提下，為臨床指南和專家共識(shí)撰寫奠定了基礎(chǔ)，更規(guī)范臨床醫(yī)生為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)和節(jié)約醫(yī)療成本，促進(jìn)醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展和進(jìn)步。

2.5 如何應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的手段規(guī)范醫(yī)生醫(yī)療行為

前面筆者提到了循證醫(yī)學(xué)就是以當(dāng)前最佳的研究證據(jù)為決策、醫(yī)生的專業(yè)知識(shí)和技能為保證、患者的利益和需求為醫(yī)療的最高目標(biāo)，三者整合起來(lái)進(jìn)行共同決策才能使循證醫(yī)學(xué)證據(jù)最優(yōu)化、更科學(xué)和精確地應(yīng)用于臨床實(shí)踐中。絕大多數(shù)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)都是經(jīng)過(guò)科學(xué)的評(píng)價(jià)，達(dá)到一定的質(zhì)量和等級(jí)后才作為指南證據(jù)，嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)的研究設(shè)計(jì)，其結(jié)果可信度高，證據(jù)級(jí)別高，對(duì)指導(dǎo)臨床應(yīng)用的價(jià)值也高。臨床各學(xué)科專業(yè)委員會(huì)為了更規(guī)范醫(yī)生的診療行為，已經(jīng)廣泛地依據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)制定了各種疾病預(yù)防、診斷及治療的指南，促使臨床醫(yī)學(xué)迅速、規(guī)范、健康地發(fā)展。但是，如何提高對(duì)循證醫(yī)學(xué)理念的認(rèn)識(shí)，更合理地運(yùn)用相關(guān)指南指導(dǎo)和規(guī)范醫(yī)生的臨床活動(dòng)是目前一項(xiàng)重要任務(wù)。首先，各學(xué)科專業(yè)委員會(huì)要組織本專業(yè)醫(yī)生進(jìn)行指南解讀和學(xué)習(xí)培訓(xùn)，讓醫(yī)生更深入了解相關(guān)研究的背景、方案設(shè)計(jì)、受試者入選及排除標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法和結(jié)果，將醫(yī)學(xué)研究的最新的有科學(xué)和社會(huì)價(jià)值的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)成果用于臨床實(shí)踐。其次，臨床醫(yī)生的專業(yè)知識(shí)和技能是保證高質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量的前提，而我們國(guó)家目前在部分醫(yī)院已經(jīng)缺乏三級(jí)醫(yī)生負(fù)責(zé)制的醫(yī)療模式，許多醫(yī)生高學(xué)歷但缺乏規(guī)范系統(tǒng)的臨床培訓(xùn)，“三基三嚴(yán)”基本功較差，短時(shí)間內(nèi)很快晉級(jí)至副高級(jí)以上職稱，在技術(shù)水平還不高的情況下獨(dú)立進(jìn)行臨床醫(yī)療活動(dòng)，勢(shì)必要增加患者的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。因此，要加強(qiáng)醫(yī)生人文醫(yī)學(xué)和醫(yī)學(xué)倫理的學(xué)習(xí)，加強(qiáng)臨床醫(yī)生技能培訓(xùn)，在國(guó)內(nèi)高水平的醫(yī)療中心舉辦高級(jí)臨床診治技能培訓(xùn)班，制定標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)生考核機(jī)制，提高醫(yī)生的整體專業(yè)水平和能力，減少和降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。最后，醫(yī)生要把循證醫(yī)學(xué)最佳證據(jù)、現(xiàn)有的醫(yī)療條件、自己對(duì)患者疾病診斷和治療建議、與患者和家屬共同進(jìn)行溝通，并且要考慮和尊重患者的意愿，針對(duì)不同個(gè)體SDM，只有這樣才能使患者得到科學(xué)的、高質(zhì)量的、人性化的醫(yī)療決策。

伴隨醫(yī)學(xué)發(fā)展和技術(shù)的進(jìn)步，循證醫(yī)學(xué)模式也在不斷完善，必將對(duì)臨床醫(yī)生的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療實(shí)踐起到巨大的推動(dòng)作用。但是，我們也要清醒地認(rèn)識(shí)到，任何事物發(fā)展過(guò)程中都會(huì)存在缺陷和問(wèn)題，我們要正確地運(yùn)用辯證法去分析事物的普遍性和特殊性，把循證醫(yī)學(xué)最佳證據(jù)更客觀地用于臨床實(shí)踐中。加強(qiáng)醫(yī)學(xué)人文和醫(yī)學(xué)倫理的學(xué)習(xí)，避免受到任何利益干擾進(jìn)行過(guò)度醫(yī)療。同時(shí)，我們也不能完全否定經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的作用，現(xiàn)階段許多臨床問(wèn)題也不能完全通過(guò)循證醫(yī)學(xué)的方法獲得證據(jù)，一些證據(jù)級(jí)別不高的專家共識(shí)等也是臨床實(shí)踐不可缺少的寶貴經(jīng)驗(yàn)總結(jié)?？傊?，醫(yī)生要不斷掌握新知識(shí)，把成熟的技術(shù)規(guī)范地應(yīng)用于臨床實(shí)踐中，尊重患者的愿望，與其共同決策才能更好地使患者最大化獲益。