李 嵐 周洪柱

因二戰(zhàn)期間發(fā)生的納粹醫(yī)生強(qiáng)迫關(guān)押在集中營(yíng)中的人參加人體試驗(yàn)，1947年出臺(tái)的《紐倫堡法典》明確提出了知情同意(informed consent)的概念。法律層面針對(duì)患者確立知情同意的規(guī)則，則首次出現(xiàn)在1957年的紹爾戈(Salgo)案件中[1]。到20世紀(jì)中葉，醫(yī)療領(lǐng)域悄然發(fā)生了一些變化：從一開始強(qiáng)調(diào)醫(yī)生只純粹獲得同意的義務(wù)，向醫(yī)生必須在告知一定信息后再獲得同意的變化。這個(gè)變化就需要一個(gè)新詞匯，既能體現(xiàn)“告知”，又能表示“同意”。此案例的出現(xiàn)，便開始了“知情同意”。之后許多國(guó)家都通過立法對(duì)患者的知情權(quán)加以保護(hù)，1973 年美國(guó)醫(yī)院聯(lián)合會(huì)通過《病人權(quán)利法案》和1974 年美國(guó)衛(wèi)生、教育、福利部以法律形式頒布的《病人權(quán)利》中, 都明確地規(guī)定了患者享有知情同意的權(quán)利。我國(guó)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》(1998 年頒布)、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》(2002 年發(fā)布、實(shí)施)明確將知情同意引入醫(yī)療活動(dòng)中[2]。知情權(quán)是指患者享有知曉本人病情和醫(yī)務(wù)人員要采取的診斷、治療措施及預(yù)后和費(fèi)用方面的情況，并自主選擇適合自己需要的治療方案的權(quán)利[3]。從法律規(guī)定上來看，醫(yī)務(wù)人員履行知情告知義務(wù)后，患者做出的意思表示可能是“同意”，即對(duì)醫(yī)務(wù)人員診療措施的肯定,也有可能是患者(尤其是其授權(quán)委托人)對(duì)診療措施的選擇或否定。但在醫(yī)療實(shí)踐中，由于醫(yī)療服務(wù)提供者的權(quán)威性，患者及其家屬通常會(huì)同意醫(yī)務(wù)人員提出的優(yōu)選診療方案,只有在極其少見的情況下出現(xiàn)患者或其家屬拒絕醫(yī)務(wù)人員診療建議的個(gè)案問題。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)如何面對(duì)患方知情不同意(informed dissent)的決定，特別是患者或其授權(quán)委托人(通常是其近親屬)做出知情不同意的自主選擇與患者的健康利益相沖突所帶來的臨床決策困境,筆者擬通過一起“知情不同意”案例產(chǎn)生原因的分析，提出相應(yīng)的處理策略，以供同行借鑒參考。

1 案例概述

孕婦劉某，女，33歲，主因“孕39+周臨產(chǎn)，羊水過少”于2019年7月4日22∶00收入某院產(chǎn)科病房。入院日羊水指數(shù)為4.1cm，產(chǎn)程進(jìn)展緩慢，持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)，先后2次出現(xiàn)短暫胎心減速，懷疑存在胎兒窘迫。值班醫(yī)生建議先行人工破膜了解羊水性狀，評(píng)估胎兒宮內(nèi)情況，以便盡快制定下一步治療計(jì)劃。

在交代病情過程中，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)孕婦及家屬溝通極其困難，不僅拒絕人工破膜及催產(chǎn)素催產(chǎn)，孕婦丈夫還提出“崇尚完全自然分娩方式”、“拒絕一切干預(yù)，要求進(jìn)入產(chǎn)房通過按摩加速產(chǎn)程”、“為什么不能通過孕婦的尿液看到羊水”、“分娩過程中胎心下降屬正常現(xiàn)象”等觀點(diǎn)。至次日交班前，孕婦及家屬簽署病情告知書，明確拒絕人工破水。

值班醫(yī)生于早交班時(shí)向產(chǎn)科主任進(jìn)行匯報(bào)，產(chǎn)科主任親自與孕婦及其丈夫溝通，反復(fù)解釋說明仍然無效。孕婦丈夫甚至提出已聯(lián)系好一家民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，該機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人承諾孕婦目前情況完全可以自然分娩，不會(huì)給予任何人工干預(yù)。他們準(zhǔn)備轉(zhuǎn)院到該民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。產(chǎn)科主任立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科主任及主管醫(yī)療工作的副院長(zhǎng)，同時(shí)上報(bào)轄區(qū)產(chǎn)科質(zhì)量管理辦公室(區(qū)婦幼保健院)。醫(yī)務(wù)科主任迅速到達(dá)產(chǎn)科病房與孕婦丈夫溝通，向其明確表示醫(yī)院不同意將孕婦轉(zhuǎn)診；同時(shí)安排產(chǎn)房護(hù)士長(zhǎng)及產(chǎn)科醫(yī)生繼續(xù)做孕婦工作。孕婦得知醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)如此重視，意識(shí)到情況緊急，態(tài)度終于有所松動(dòng)，答應(yīng)叫來其母親和妹妹等其他家屬。產(chǎn)科主任親自向孕婦及其妹妹交代病情，終于取得孕婦本人簽字同意進(jìn)行人工破水。人工破水后，可見羊水Ⅲ度污染，提示已存在胎兒窘迫，產(chǎn)科醫(yī)生建議應(yīng)立即行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。孕婦丈夫此時(shí)仍不同意行剖宮產(chǎn)手術(shù)，并拒絕簽字。產(chǎn)科主任當(dāng)機(jī)立斷，在孕婦妹妹見證下獲得孕婦本人簽字后，于2019年7月5日11∶05進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)，術(shù)后母子平安并順利出院。

2 對(duì)知情不同意的倫理分析

本案例中的孕婦及其丈夫均為有獨(dú)立行為能力的理性人，在診療過程中有接受、拒絕或選擇診療方案的權(quán)利，理性人應(yīng)當(dāng)作出有利于自身利益的決策。由于醫(yī)療服務(wù)具有專業(yè)性、技術(shù)性、不確定性、高風(fēng)險(xiǎn)性以及醫(yī)患之間的醫(yī)療信息嚴(yán)重不對(duì)稱等特點(diǎn)，知情不同意也是患者理性的表現(xiàn)[4]，不能因患方拒絕醫(yī)務(wù)人員的合理醫(yī)療措施建議，就質(zhì)疑該孕婦及其丈夫是在無理取鬧。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)學(xué)會(huì)正確面對(duì)、接受和處理患方的知情不同意，采取更加積極的應(yīng)對(duì)策略，而不是一味抵觸，或者走過場(chǎng)不作為，甚至激化矛盾。

面對(duì)患方知情不同意的決定，應(yīng)首先對(duì)產(chǎn)生此情況的原因進(jìn)行認(rèn)真分析，找到拒絕治療的真實(shí)理由。醫(yī)療費(fèi)用的沉重負(fù)擔(dān)和對(duì)醫(yī)生技術(shù)水平的質(zhì)疑是導(dǎo)致患者拒絕醫(yī)生意見的最主要原因, 而對(duì)醫(yī)生職業(yè)道德的不信任也在一定程度上影響著患者的診療選擇[4]。本案例中，孕婦夫婦為大學(xué)畢業(yè)，有穩(wěn)定工作，愿意承擔(dān)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用，可排除因醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)導(dǎo)致的不同意。孕婦在懷孕之初就決定在該院建檔，孕期體檢均在該院完成，臨產(chǎn)時(shí)及時(shí)入院待產(chǎn)，說明對(duì)該院的醫(yī)療技術(shù)水平應(yīng)該也是認(rèn)可的。不同意的真實(shí)原因是由于孕婦夫婦在其個(gè)體認(rèn)知方面崇尚自然分娩，受不良網(wǎng)絡(luò)媒體和熟人咨詢的影響較大，又加上作為醫(yī)學(xué)專業(yè)人員的民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人的承諾與其個(gè)體認(rèn)知完全一致，使其更加自信，從而對(duì)該院產(chǎn)科醫(yī)生產(chǎn)生不信任，這種不信任嚴(yán)重干擾了孕婦及其丈夫?qū)ζ洳∏槲ｋU(xiǎn)性的正確認(rèn)識(shí)。

通過對(duì)孕婦及丈夫知情不同意的原因分析，認(rèn)為是個(gè)體的認(rèn)知水平直接決定了其行為方式。與孕婦丈夫的溝通難點(diǎn)在于，醫(yī)生要在短時(shí)間內(nèi)改變患方對(duì)于疾病的認(rèn)知或心理不是一件容易的事情，因?yàn)榛颊叩恼J(rèn)知水平受他個(gè)人的教育背景以及所持的文化價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)影響[2]?？紤]到孕婦的決定主要是受其丈夫影響，且是知情不同意后果的直接利害關(guān)系人，醫(yī)生選擇再次與孕婦及女方近親屬進(jìn)行良好的溝通，有調(diào)查表明，“在經(jīng)過醫(yī)生的進(jìn)一步解釋之后，有62.5%的患者會(huì)選擇接受醫(yī)生的意見”[4]，加之產(chǎn)房護(hù)理人員對(duì)在產(chǎn)房獨(dú)自待產(chǎn)的孕婦的人文關(guān)懷，使其放下戒心愿意與醫(yī)生進(jìn)一步溝通，而院領(lǐng)導(dǎo)的親自參與也使其認(rèn)識(shí)到自身病情的危險(xiǎn)性，最終在孕婦其他親屬的見證下，積極配合醫(yī)生做出符合其利益的知情同意的選擇。針對(duì)臨床上其他常見的影響患方選擇的原因，醫(yī)務(wù)人員也應(yīng)積極嘗試應(yīng)對(duì)策略，如患方擔(dān)心緊急救治產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)務(wù)人員可以協(xié)助患方尋求社會(huì)救濟(jì)的途徑；患方擔(dān)心醫(yī)療技術(shù)問題，可外請(qǐng)醫(yī)療專家協(xié)助救治；有宗教信仰的患者可以邀請(qǐng)宗教人士幫助溝通達(dá)成共識(shí)等，以免因解決策略不當(dāng)，使醫(yī)院陷入倫理困境，造成公眾輿論危機(jī)。

本案例中由于醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為孕婦及其家屬在自主選擇上存在局限性，曾考慮過準(zhǔn)備對(duì)其采取“家長(zhǎng)式干預(yù)”。家長(zhǎng)式干預(yù)曾經(jīng)是指導(dǎo)醫(yī)生行為的核心倫理準(zhǔn)則，被認(rèn)為是醫(yī)生善意的體現(xiàn)，可以追溯至古希臘希波克拉底時(shí)代。醫(yī)療家長(zhǎng)主義(medical paternalism)是特指在臨床醫(yī)療領(lǐng)域，醫(yī)務(wù)人員為提升患者利益或保護(hù)患者免受傷害，違背該患者意愿而干預(yù)其選擇。醫(yī)療家長(zhǎng)主義的顯著特征在于醫(yī)務(wù)人員是有意地干預(yù)患者選擇，且目的是維護(hù)患者本人利益，而非維護(hù)第三方利益[5]。傳統(tǒng)醫(yī)療家長(zhǎng)主義漠視患者的自主權(quán)，自20世紀(jì)中葉爭(zhēng)取患者的自主權(quán)利運(yùn)動(dòng)呼聲的日益高漲，傳統(tǒng)的醫(yī)療家長(zhǎng)主義逐漸被摒棄，但在醫(yī)療實(shí)踐中醫(yī)療家長(zhǎng)主義始終廣泛存在，圍繞醫(yī)療家長(zhǎng)主義合理性及其辯護(hù)等問題的爭(zhēng)議也一直存在。本案例中醫(yī)務(wù)人員明確拒絕將孕婦轉(zhuǎn)診到某民營(yíng)醫(yī)院及進(jìn)行強(qiáng)制手術(shù)干預(yù)的行為是否具備倫理合理性，需要對(duì)照醫(yī)療家長(zhǎng)主義的合理性條件為其進(jìn)行辯護(hù)。

醫(yī)療家長(zhǎng)主義的合理性條件應(yīng)被表述為：干預(yù)的對(duì)象是有自主缺陷的患者選擇，或是自主狀況尚不清楚的患者選擇；干預(yù)的目的是為保護(hù)患者免受傷害或提升患者利益；不干預(yù)的后果是患者利益的可能損害；干預(yù)給患者帶來的可能利益要超過干預(yù)給患者造成的可能損失；干預(yù)應(yīng)盡可能少地采用有損人的尊嚴(yán)的方式；干預(yù)不應(yīng)危害到無辜第三方[6]。本案例中的強(qiáng)制手術(shù)干預(yù)的對(duì)象雖然是具有自主選擇能力的行為人，但其拒絕手術(shù)的原因是無原則地要求完全自然分娩，可以認(rèn)為由于認(rèn)知的局限性造成孕婦及家屬的選擇存在自主缺陷；干預(yù)的目的是為挽救孕婦及胎兒的生命，體現(xiàn)了對(duì)患者生命健康的保護(hù)；干預(yù)行為充分尊重了孕婦的知情權(quán)，醫(yī)務(wù)人員采取積極主動(dòng)有效告知的方式，讓孕婦理解配合，而不是形式上履行了知情同意的義務(wù)，讓缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)的患者和家屬自行選擇，表面上尊重了患者，但很多情況下只能讓患者和家屬很無助，甚至可以認(rèn)為是對(duì)患者生命健康的不負(fù)責(zé)任；最后，強(qiáng)制手術(shù)并未傷害到無辜第三方，故本案例中醫(yī)務(wù)人員的強(qiáng)制干預(yù)行為具備醫(yī)療家長(zhǎng)主義的合理性條件，與醫(yī)生的天職相符。

患者的知情權(quán)本身即源自于生命健康權(quán)，生命健康權(quán)在權(quán)利的位階上也明顯高于知情權(quán)，當(dāng)兩者發(fā)生沖突時(shí)，不論法律還是倫理所采取的取舍方式均是“兩利相較權(quán)其重”，應(yīng)當(dāng)以保障生命健康權(quán)為最高目的[7]，當(dāng)患者知情權(quán)的授權(quán)委托人做出不利于患者生命權(quán)、健康權(quán)等利益的意思表示時(shí)，醫(yī)務(wù)人員可以考慮直接向患者本人進(jìn)行知情告知，以及建議患者本人聯(lián)系其他近親屬、更改授權(quán)委托人等方式，促使患者做出符合其自身健康權(quán)益的選擇。如果因?yàn)檐|體疾病處于昏迷狀態(tài)，或者是因?yàn)榫窦膊《荒苄惺姑袷滦袨?，患者不能履行知情?quán)并做出意思表示的時(shí)候，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十四條“對(duì)急?；颊?，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)采取緊急措施進(jìn)行診治；不得拒絕急救處置”、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第三十三條“醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行手術(shù)、特殊檢查或者特殊治療時(shí)，必須征得患者同意，并應(yīng)當(dāng)取得其家屬或者關(guān)系人同意并簽字；無法取得患者意見時(shí)，應(yīng)當(dāng)取得家屬或者關(guān)系人同意并簽字；無法取得患者意見又無家屬或者關(guān)系人在場(chǎng)，或者遇到其他特殊情況時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)提出醫(yī)療處置方案，在取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)負(fù)責(zé)人員的批準(zhǔn)后實(shí)施”的規(guī)定，從患者的利益出發(fā)，做出正確的診療決策。

危急患者的知情告知結(jié)果，筆者認(rèn)為強(qiáng)調(diào)的是“同意”，并為特定條件下醫(yī)療家長(zhǎng)主義的合理性作出辯護(hù)，但并不代表醫(yī)務(wù)人員在患者病情危重的情況下，可以隨意做出診療決策，尤其是診療方案實(shí)施后的結(jié)果具有嚴(yán)重的不確定性、患者的結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)未卜。醫(yī)務(wù)人員在這種情況下更需要謹(jǐn)慎對(duì)待，應(yīng)當(dāng)綜合考慮患者的風(fēng)險(xiǎn)和獲益，必要時(shí)組織多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診、院內(nèi)外專家會(huì)診，還可以考慮邀請(qǐng)醫(yī)院管理人員參加病例討論、醫(yī)學(xué)倫理專家進(jìn)行個(gè)案?jìng)惱碜稍?，為患者做出更加符合其健康利益的臨床決策。

3 結(jié)語

任何一種權(quán)利如果不加以限制，就會(huì)出現(xiàn)濫用，患者的知情權(quán)也不例外，特別是某些情況下需要由患者授權(quán)委托人代替行使知情權(quán)的時(shí)候，授權(quán)委托人的決定也并不總是以患者的最大利益為出發(fā)點(diǎn)。因此，在面對(duì)患方做出知情不同意的時(shí)候，醫(yī)務(wù)人員在臨床實(shí)踐中應(yīng)該謹(jǐn)慎對(duì)待。筆者認(rèn)為不危及患者生命權(quán)的特殊診斷和治療、終末期患者的支持治療、人體試驗(yàn)性研究，以及近年來開展的先天性疾病篩查、傳染病免疫疫苗接種等情況下，醫(yī)務(wù)人員在準(zhǔn)確履行知情告知的前提下，應(yīng)當(dāng)充分尊重患方的知情權(quán)、選擇權(quán)，包括患者的“知情不同意”的決定。但是，醫(yī)務(wù)人員在面對(duì)緊急情況下可能導(dǎo)致嚴(yán)重不良后果甚至死亡的情況而做出“知情不同意”決定的時(shí)候，合理選擇只能是從尊重和維護(hù)患者更根本的權(quán)利(生命權(quán)、健康權(quán))出發(fā), 以更為根本的臨床倫理原則(不傷害患者并且對(duì)患者最有利)去化解生命健康權(quán)與知情權(quán)之間的沖突[8]。醫(yī)患雙方的意見不一致，甚至對(duì)立、截然相反，這時(shí)如何進(jìn)行協(xié)商和決策，則需要雙方付出很大的耐心和智慧[9],解決沖突的最佳途徑在于建立醫(yī)患雙方的有效溝通，而排除醫(yī)患溝通障礙的責(zé)任在醫(yī)方[10]。醫(yī)務(wù)人員在為患者及家屬解釋有關(guān)診療措施的必要性與重要性的同時(shí)，要主動(dòng)了解患方的顧慮，洞悉患方知情不同意的深層次的原因, 策略性地嘗試解決患方“顧慮”的方法，使患方切實(shí)感受到醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療決策是從患者的利益出發(fā)，從而獲得患方的信任和理解，最終同意醫(yī)務(wù)人員的診療方案，才能避免“孕婦丈夫拒不同意剖宮產(chǎn)導(dǎo)致一尸兩命”[11]、“丈夫選擇自然分娩而孕婦難忍分娩疼痛跳樓自殺”[12]等悲劇的再次發(fā)生。